小儿甲状腺外科手术学课程讲义课件

小儿甲状腺外科手术学课程讲义课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在手术室的观察窗前，看着麻醉医生为5岁的小语（化名）轻轻戴上呼吸面罩，她睫毛颤动着哼了句跑调的《小星星》，我忽然想起上个月门诊遇到的焦虑母亲——她攥着孩子的甲状腺超声报告问“大夫，孩子才6岁，切甲状腺会不会影响长个子？”这个问题像一根线，串起了我近十年小儿甲状腺外科护理工作中最常被追问的困惑小儿甲状腺疾病虽不如成人高发，却因患儿生理、心理的特殊性，对手术及围术期护理提出了更高要求儿童甲状腺血供更丰富、腺体更脆弱，喉返神经与甲状旁腺的解剖变异率高达23%（根据《小儿外科学》第5版数据）；而心理层面，分离焦虑、疼痛恐惧可能引发术中体动、术后拒食等问题更关键的是，甲状腺作为“人体代谢发动机”，手术对患儿生长发育的长期影响需要护理团队从术前评估到出院随访全程介入今天，我将结合一例6岁甲状腺结节患儿的完整护理过程，与大家共同梳理小儿甲状腺外科手术的护理要点——这不仅是技术的传递，更是对“小患者”这个特殊群体的理解与守护病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的案例6岁女孩小雨，因“发现颈前包块1月余”入院1月前母亲给她洗澡时摸到颈部左侧有鸽蛋大小包块，无红肿热痛，无声音嘶哑或吞咽困难，但近2周小雨总说“脖子累”，跑跳后喘气比以前快外院甲状腺超声提示左侧叶实性结节（TI-RADS4a类，大小

2.3cm×

1.8cm），细针穿刺细胞学检查（FNAC）见异型滤泡上皮细胞，倾向滤泡性肿瘤可能入院后完善检查甲状腺功能（FT

35.8pmol/L，FT

418.2pmol/L，TSH

2.1mIU/L）正常；颈部增强CT显示结节边界清，未侵犯周围组织；心电图、胸片无异常；营养评估提示身高118cm（同年龄P25），体重20kg（同年龄P50），血红蛋白125g/L，无贫血病例介绍患儿性格活泼但敏感，入院时紧搂母亲脖子，看到穿白大褂的医护人员就往妈妈身后躲；母亲是全职主妇，自述“最近每天只睡3小时”，反复询问“手术风险有多大？”“会不会留疤？”“以后要长期吃药吗？”这个病例集中体现了小儿甲状腺手术的典型特征患儿年龄小、心理依赖强；家长焦虑程度高；手术需兼顾病灶清除与功能保护接下来，我们将围绕这个案例，展开护理全流程的分析护理评估护理评估面对小雨这样的患儿，护理评估必须“多维度、细颗粒”——既要关注生理指标，也要捕捉心理信号，更要评估家庭支持系统的状态生理评估01局部评估触诊甲状腺02全身评估生命体征平03手术相关风险评估根结节位置（左叶中下稳（T

36.8℃，P92据《小儿外科围手术期部）、活动度（可随吞次/分，R20次/分，风险评估量表》，患儿咽上下移动）、质地BP95/60mmHg）；ASA分级Ⅰ级（无系统（韧），无震颤及血管营养状况良好，但需注性疾病），但需警惕术杂音；听诊未闻及异常意术后因疼痛可能出现中喉返神经损伤（儿童血流音；观察颈部皮肤的进食减少；甲状腺功神经更纤细）、术后出无红肿、破损，气管居能正常，暂无需药物干血（腺体血供丰富）等中，无偏移预风险心理评估患儿方面通过“绘画疗法”（让小雨画“医院里的自己”）发现，她的画中人物缩成小团，周围有很多“尖尖的针”，提示对穿刺、打针等操作存在恐惧；与她玩“过家家”时，她模仿护士“扎针”动作后躲进玩具屋，说明分离焦虑明显家长方面母亲反复核对手术同意书17次（护士站监控记录），询问“主刀医生做过多少台儿童甲状腺手术？”“疤痕贴贵不贵？”等问题，显示其对手术效果、经济负担、术后外观的多重担忧；父亲因工作原因仅术前1天来院，支持系统稍显薄弱社会支持评估家庭经济状况中等，已购买城乡居民医保；母亲文化程度初中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通；患儿就读幼儿园中班，老师表示可配合术后请假及补课这一系列评估像“拼图”，让我们清晰看到小雨的护理重点不仅是术后切口管理，更要缓解她的恐惧；而家长的焦虑若不及时疏导，可能影响术后照护依从性护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（与手术创伤、颈部制动有关）依据为术后24小时内患儿可能因切口刺激、吞咽动作引发疼痛，儿童VAS评分（面部表情量表）预计3-5分焦虑（患儿及家长）（与环境陌生、手术风险认知不足有关）患儿表现为入睡困难、拒绝与医护接触；家长表现为反复提问、睡眠障碍营养失调（低于机体需要量）（与术后疼痛导致进食减少有关）依据为术后1-3天患儿可能因吞咽痛拒食，需监测体重及血红蛋白变化潜在并发症喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、切口出血（与儿童解剖结构特殊性有关）需重点观察声嘶、手足麻木、切口渗血等表现护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定需“可量化、可操作”，措施则要兼顾患儿的生理特点与心理需求

（一）目标1术后48小时内患儿疼痛VAS评分≤2分，主诉“脖子不怎么疼了”措施超前镇痛术前1小时口服对乙酰氨基酚（15mg/kg），降低手术应激性疼痛；体位管理术后6小时内取半卧位（床头抬高30），减少颈部充血；指导患儿用手托住后颈（如“捧住小西瓜”）再转头，避免牵拉切口；非药物镇痛播放患儿术前选定的《小猪佩奇》音频，用卡通贴纸奖励“勇敢小患者”（每配合一项护理操作贴1张）；术后24小时开始切口冷敷（冰袋外裹薄毛巾，每次10分钟），减轻肿胀

（二）目标2术前1天患儿能主动与责任护士玩5分钟“医生病人”游戏，家长焦虑自评护理目标与措施量表（SAS）评分≤50分措施患儿心理干预术前3天开始“病房适应计划”第一天带小雨认护士站的“小熊钟表”（每小时小熊会摇铃铛），第二天教她用玩具听诊器给布娃娃“检查”，第三天模拟麻醉诱导（用玩具面罩轻贴面部，说“像吹泡泡一样呼吸”）；家长心理支持安排主刀医生与家长“一对一”沟通（用画图讲解手术范围“只切左边的‘小桃子’，右边的‘小桃子’完整保留”），发放《小儿甲状腺术后护理手册》（含切口照护、饮食图谱），建立家长微信群（每日推送1条科普短视频，如“术后如何帮孩子拍背排痰”）

（三）目标3术后72小时内患儿每日摄入热量≥800kcal（基础代谢需求的80护理目标与措施%），体重无下降措施饮食阶梯管理术后6小时进食冷流质（如冷藏的苹果汁、米油），减少吞咽刺激；术后24小时过渡到半流质（如南瓜粥、蒸蛋），用“彩虹餐盘”（红草莓、绿猕猴桃、黄香蕉切块）增加食欲；术后48小时恢复软食（如烂面条、小馄饨），避免辛辣、硬食；游戏化进食用“小火车运食物”游戏（勺子当火车，患儿嘴巴当隧道），每吃一口就说“呜——火车进站啦！”；允许患儿选择喜欢的卡通餐具（小雨选了小熊碗）护理目标与措施

（四）目标4住院期间未发生严重并发症，或并发症发现时间≤30分钟措施喉返神经监测术中配合使用神经监护仪（NIM），术后2小时开始评估发声（让患儿数“1-10”，观察有无声音嘶哑、音调变低）；甲状旁腺功能观察术后6小时起每4小时询问“手脚有没有像小蚂蚁爬”，监测血钙（目标≥

2.0mmol/L），备10%葡萄糖酸钙；切口出血预警术后24小时内每30分钟观察切口敷料（重点看颈部是否增粗、呼吸是否费力），床旁备拆线包及吸引器并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿甲状腺术后并发症的“早发现、早处理”直接关系预后，而儿童表述能力有限，更需要护士“眼观六路、耳听八方”喉返神经损伤（最常见，发生率约2-5%）表现患儿突然不爱说话，或说话“像小鸭子叫”（音调低沉），饮水时呛咳小雨术后3小时，我发现她回答“疼不疼”时声音发哑，立即报告医生，经喉镜检查为暂时性水肿（与牵拉有关），予地塞米松雾化吸入，2天后恢复护理关键术前教会患儿“声音小测试”（用悄悄话说话），术后以此为基线对比；鼓励患儿多发声（如唱儿歌），但避免大声喊叫甲状旁腺功能减退（发生率约1-3%）表现患儿可能说“手抓不紧玩具”“脚像踩在冰上”，严重时出现手足搐搦（手指呈“鹰爪状”）小雨术后12小时主诉“手指麻麻的”，立即测血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.6），予葡萄糖酸钙缓慢静推，同时指导家长多准备高钙食物（如奶酪、虾皮粥），3天后血钙恢复正常护理关键术后3天内每日监测血钙，重点关注晨起（夜间血钙易波动）；告知家长“孩子说‘麻’比‘疼’更重要”，需及时报告切口出血（最危急，发生率约

0.5-1%）表现切口敷料渗血增多（5cm×5cm），颈部增粗如“小包子”，患儿烦躁、呼吸急促（30次/分）曾有1例患儿术后2小时，我发现其领口变紧，触摸颈部皮肤张力增高，立即通知医生拆线清除血肿，避免了窒息风险护理关键术后24小时保持床头抬高，限制剧烈活动；教会家长“三看”看敷料渗血、看颈部粗细、看孩子呼吸健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“种一颗种子”——要让家长掌握“能带走的技能”，让患儿建立“我能配合”的信心术前教育（重点消除恐惧）患儿用“手术大冒险”绘本（画着小熊进手术室，有叔叔阿姨陪它玩，醒来有棒棒糖）讲解流程；家长示范“术后抱姿”（一手托颈，一手托臀，避免颈部受压），演示如何用棉签蘸水湿润患儿嘴唇（术后6小时内禁饮）术后教育（重点照护细节）01饮食“三不原则”——不烫、不硬、不辣；举例“可以吃蒸苹果，不能吃苹果片”；02活动“三避免”——避免剧烈摇头（如拨浪鼓）、避免低头玩玩具（超过10分钟）、避免挤压颈部（如戴紧围巾）；03用药若需服用甲状腺素片（如全切患儿），强调“早餐前1小时空腹吃，不能和牛奶、钙片一起”出院教育（重点长期随访）复查时间术后1个月（查甲状腺功能、超声）、3个月（评估生长发育）、6个月（评估疤痕情况）；疤痕管理术后2周开始贴硅胶贴（每天12小时），避免阳光暴晒（紫外线会让疤痕变黑）；心理支持提醒家长“孩子术后可能更黏人，这是正常的，多抱抱、多夸夸‘你真勇敢’”小雨出院时，她妈妈红着眼圈说“以前觉得手术是医生的事，现在才知道，护理要从进医院就开始‘用心’”这句话，正是健康教育最朴素的目标——让家长从“旁观者”变成“照护者”总结总结站在讲台上回望，我想起小雨出院那天，她举着自己画的“护士阿姨和我”——画里的护士戴着粉色护士帽，脖子上挂着她送的卡通贴纸这让我深刻体会到小儿甲状腺手术护理，是技术与温度的结合我们既要熟悉小儿解剖的“毫米级差异”，掌握并发症观察的“黄金30分钟”；更要蹲下来，用孩子的语言解释“为什么要打针”，用家长的焦虑理解“为什么反复提问”当我们把“护理措施”变成“小患者的安全感”，把“健康指导”变成“家庭的信心”，才能真正实现“手术治愈疾病，护理治愈心灵”总结最后，用我带教时常说的一句话与大家共勉“对待小患者，我们不仅要做‘护理者’，更要做‘守护者’——守护他们的甲状腺功能，更守护他们对医疗的信任，对未来的期待”谢谢。