小儿骨科手术操作要点课程讲义课件

小儿骨科手术操作要点课程讲义课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事小儿骨科护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“孩子的骨头不是缩小版的成人骨头”这句话像一根银针，扎进了我对小儿骨科护理认知的最初空白处小儿骨科的特殊性，不仅在于骨骼处于生长发育期的解剖生理差异，更在于患儿的心理状态、家庭照护模式与成人患者截然不同——他们会因为一根针管哭闹到全身发抖，会因为术后石膏的“奇怪样子”拒绝进食，也会因为家长的焦虑而放大疼痛感知这些细节，都要求我们在关注手术操作本身的同时，必须将护理视角延伸到“人”的整体需求上今天要和大家分享的课程，不是单纯的手术步骤罗列，而是从“手术-护理-康复”全流程中提炼操作要点，结合真实病例，探讨如何通过细致的评估、精准的干预和温暖的照护，帮助患儿安全度过围手术期，最大程度减少手术对生长发育的影响病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例2023年3月，我们科室收治了4岁的小宇——这是个活泼好动的男孩，因“右侧股骨干骨折”由急诊转入患儿3小时前在小区滑梯玩耍时跌落，右大腿肿胀畸形，无法站立，家长紧急送医入院时查体体温

36.8℃，心率110次/分（稍快，符合儿童应激反应），右大腿中段肿胀明显，可见皮肤瘀斑，局部压痛（+++），可触及骨擦感，右下肢活动受限，足背动脉搏动可及，趾端血运、感觉正常X线提示右股骨干中段斜形骨折，断端移位约2/3，无开放性伤口术前评估显示，患儿无基础疾病，血常规、凝血功能正常，心电图未见异常考虑到小宇年龄（4岁处于学龄前，骨骼塑形能力强）、骨折类型（闭合性、移位明显），医生团队讨论后决定行“闭合复位弹性髓内钉内固定术”——这是小儿长骨干骨折的常用术式，创伤小、对骨骺影响小，符合“最小化干预”的小儿骨科原则病例介绍手术历时50分钟，过程顺利，术中透视显示骨折复位良好，髓内钉位置满意术后返回病房时，小宇仍处于麻醉恢复期，右下肢予支具固定，伤口敷料干燥，足背动脉搏动有力，趾端温暖这个病例几乎涵盖了小儿骨科围手术期护理的核心问题如何评估患儿对手术的耐受度？如何缓解患儿及家长的焦虑？术后需要重点观察哪些并发症？功能锻炼该如何循序渐进？接下来，我们就围绕这些问题展开护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地图”，必须从“生理-心理-社会”多维度展开以小宇为例，我们的评估分为术前、术后两个阶段术前评估生理评估除了常规生命体征，重点关注骨折部位的局部情况——肿胀程度（是否存在骨筋膜室综合征风险）、皮肤完整性（有无压疮或擦伤，影响术后石膏/支具固定）、远端血运（足背动脉搏动、趾端颜色、温度、毛细血管充盈时间）小宇入院时足背动脉搏动可及，趾端红润，毛细血管充盈时间2秒（正常），暂排除血管损伤；但大腿肿胀明显，需警惕肿胀进行性加重导致的筋膜室压力增高心理评估4岁患儿已具备初步认知，但语言表达能力有限，对“手术”的理解多来自恐惧情绪（如“打针”“疼痛”）小宇术前一天见到穿白大褂的医护人员就往妈妈怀里钻，问他“怕不怕”，他只说“不想用针”；而家长反复询问“手术风险大不大？会不会留后遗症？”，语速快、手指无意识地绞着衣角——这些都是典型的焦虑表现术前评估社会支持评估小宇是独生子女，父母均为全职工作者（妈妈暂时请假陪护），家庭经济状况良好，但对小儿骨科护理知识了解有限（如“术后能不能下地？”“石膏要打多久？”）术后评估生理评估重点转移到术后即刻状态——麻醉恢复情况（意识、呼吸、循环）、伤口情况（渗血渗液量、有无红肿）、患肢血运（与术前对比，警惕髓内钉过紧或肿胀压迫血管）、疼痛程度（小儿常用FLACC量表评估面部表情、腿部活动、活动状态、哭闹、可安抚性，小宇术后2小时评分为5分，属中度疼痛）心理评估麻醉清醒后，小宇因右下肢被支具固定而哭闹，拒绝护士触碰伤口，反复说“腿动不了”；家长则因看到孩子疼痛而自责，不停问“是不是我们没看好他？”功能评估评估患儿术后早期活动能力（如能否在床上平移臀部）、肌肉力量（脚趾背伸/跖屈是否有力），为后续功能锻炼提供依据护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出小宇的主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与骨折创伤、手术操作有关（依据FLACC评分5分，患儿哭闹、拒绝触碰患肢）有皮肤完整性受损的危险与术后支具固定、患儿活动受限有关（依据患肢肿胀，支具边缘压迫皮肤）潜在并发症深静脉血栓（DVT）、骨筋膜室综合征、内固定松动（依据小儿术后活动减少，下肢静脉血流缓慢；骨折后组织肿胀可能压迫筋膜室；髓内钉固定需关注是否影响骨骺）焦虑（患儿及家长）与对手术效果的担忧、疼痛体验有关（依据患儿哭闹不安，家长反复询问风险）护理诊断知识缺乏（家长）缺乏术后护理、功能锻炼相关知识（依据家长询问“能不能抱孩子下床？”“伤口能不能碰水？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对小宇的护理诊断，我们制定了以下目标及对应措施

（一）目标1术后24小时内患儿疼痛评分≤3分（FLACC），表现为安静、可配合护理操作措施药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液（小儿专用，避免NSAIDs影响血小板），按体重计算剂量（小宇16kg，予10ml/次，q6h）；疼痛加剧时（评分＞4分），加用氟比洛芬酯贴剂（局部镇痛，减少全身副作用）护理目标与措施非药物干预

①行为干预用小宇喜欢的卡通贴纸转移注意力，播放他熟悉的儿歌（妈妈手机里存着他最爱的《小猪佩奇》主题曲）；

②体位干预抬高患肢20~30（用软枕垫高，避免支具移位），减轻肿胀；

③物理镇痛冰袋包裹毛巾敷于伤口周围（避开支具，每次15分钟，间隔1小时），降低局部代谢率目标2住院期间患儿皮肤无发红、破损措施每2小时检查支具边缘皮肤（重点腹股沟、膝关节两侧），用棉签轻压判断有无压红（压之不褪色提示压力过高）；支具内衬垫柔软棉垫（家长带来的小宇旧秋衣，清洗消毒后使用，增加患儿亲切感），每日更换1次；指导家长用温水棉签清洁支具边缘皮肤（避开伤口），保持干燥；鼓励患儿主动活动脚趾（促进血液循环），护士协助按摩未固定部位的皮肤（如左下肢、背部）目标3住院期间无DVT、骨筋膜室综合征等并发症发生措施DVT预防

①早期活动术后6小时（麻醉清醒后）指导家长协助患儿做脚趾背伸-跖屈运动（5次/组，3组/小时）；

②物理预防使用间歇性气压泵（避开手术部位），每日2次，每次20分钟；

③观察每4小时触摸双侧小腿皮肤温度（患侧不应明显高于对侧），测量大腿周径（髌骨上10cm处），记录肿胀变化（小宇术后24小时肿胀较前消退1cm）骨筋膜室综合征观察重点监测患肢疼痛性质（是否为“不可缓解的剧烈疼痛”）、感觉（有无麻木、刺痛）、肌力（脚趾活动是否减弱）小宇术后诉“腿胀”，但可通过调整体位缓解，无进行性加重，排除此风险内固定松动观察术后3天复查X线（显示髓内钉位置良好），指导家长避免患儿剧烈晃动患肢（如突然踢腿）目标3住院期间无DVT、骨筋膜室综合征等并发症发生

（四）目标4术后1天内患儿及家长焦虑程度减轻（家长能复述3项术后注意事项，患儿能接受护士触碰患肢）措施患儿层面护士以“朋友”身份与小宇互动（递给他喜欢的小熊玩偶，说“小熊说小宇是勇敢的宝宝，我们一起看看腿腿有没有乖乖哦”），每次操作前明确告知“只轻轻摸一下，不疼的”；家长层面用“3W沟通法”（What-会发生什么，Why-为什么这样做，How-怎么做）

①解释手术效果（“髓内钉像小拐杖，帮骨头长好后会自己变松，以后不用再开刀取”）；

②说明疼痛原因（“腿受伤了，就像手划破会疼，但我们有办法让疼慢慢减轻”）；

③示范护理操作（如更换棉垫、按摩脚趾），让家长参与其中，增强掌控感目标3住院期间无DVT、骨筋膜室综合征等并发症发生

（五）目标5出院前家长能正确完成3项术后护理操作（如支具清洁、功能锻炼）措施制作“小宇的护理手册”（图文版）用简笔画画出“如何给支具垫棉垫”“脚趾运动怎么做”“伤口换药时间”；现场模拟家长扮演护士，护士扮演患儿，练习“抱患儿的正确姿势”（一手托腰，一手托腿，避免患肢扭转）；发放连心卡（护士联系方式）“有问题随时打电话，我们24小时都在”并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿骨科术后并发症的发生往往与解剖特点（如骨骺未闭合）、生理特点（代谢旺盛但耐受力差）相关，需重点关注以下几类感染观察要点术后3天内体温＞

38.5℃（排除吸收热），伤口红肿、渗液（尤其是脓性渗液），患儿哭闹加剧（可能因疼痛加重）护理

①严格无菌换药（小儿皮肤薄，消毒液选择刺激性小的聚维酮碘）；

②遵医嘱使用抗生素（注意儿童剂量换算，如头孢类按体重计算）；

③加强营养（鼓励家长带患儿爱吃的高蛋白食物，如蒸蛋、鱼肉）骨骺损伤观察要点骨折部位邻近骨骺（如股骨远端骨骺）时，需警惕术后生长发育异常（如双侧下肢不等长）护理

①术前与医生确认骨折是否涉及骨骺（小宇骨折位于股骨干中段，未累及骨骺）；

②术后定期随访（3个月、6个月、1年复查X线），测量双下肢长度；

③向家长强调“避免患肢过度负重”（如术后3个月内不跳跑）关节僵硬观察要点术后2周患儿关节活动度未恢复至术前80%（如膝关节不能弯曲超过90）护理

①早期介入康复（术后3天开始被动关节活动，由护士或康复师操作，幅度从小到大）；

②游戏化训练（让患儿“用脚夹小球传给妈妈”“用脚趾捡积木”）；

③热敷后锻炼（40℃热毛巾敷膝关节5分钟，软化组织）健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与家庭护理的“桥梁”，需分阶段、个性化针对小宇一家，我们的教育内容如下术前教育（重点缓解焦虑+配合准备）用玩具模型演示手术过程（“医生会用一根细细的针（弹性髓内钉）穿过骨头，就像用线穿珠子，把断的骨头连起来”）；告知禁食时间（术前6小时禁固体食物，2小时禁水），避免术中呕吐误吸；指导家长为患儿准备“安抚物”（小宇的小熊玩偶），带入手术室陪伴术后教育（重点护理操作+并发症识别）支具护理“每天检查支具松紧（能塞进1根手指为宜），如果宝宝说‘勒得疼’，及时来医院调整”0302伤口护理“保持敷料干燥，如果渗血超过硬币大小（画个圆圈示范），或者有黄水、臭味，马上联系我们”01活动指导“术后1周内床上活动（翻身、抬腿），2周后在家长搀扶下站一站（患肢不踩地），1个月后复查X线，根据骨头生长情况决定能不能走路”出院教育（重点康复计划+随访）12发放“康复日历”标注每次复查时间（术后1个强调“异常情况速报”如“腿突然变紫/冰月、3个月、6个月），画星标提示“今天该做脚凉”“发烧超过

38.5℃”“走路一瘸一拐越来越趾运动啦”“明天可以试着扶椅子站30秒”；明显”；3心理支持“小宇可能会因为不能跑跳而闹情绪，多鼓励他‘你每天都在变强壮’，别着急，骨头长得比我们想象中快”总结总结从接收到小宇的急诊电话，到看着他出院时蹦蹦跳跳（当然，是在家长搀扶下小心地跳），这个过程让我再次深刻体会到小儿骨科护理的“操作要点”，从来不是机械的步骤执行，而是“以患儿为中心”的全人照护——既要精准评估生理指标，又要敏锐感知心理需求；既要掌握专业的护理技术，又要学会用“孩子的语言”沟通；既要与医生团队紧密协作，又要成为家长的“信心支柱”记得小宇出院那天，妈妈塞给我一袋糖，说“谢谢你们，小宇现在说长大后要当护士，因为护士阿姨像魔法姐姐，让他的腿不疼了”这句话比任何考核优秀都让我动容小儿骨科护理的意义，或许就藏在这些看似微小的“魔法”里——用专业消除恐惧，用温度治愈创伤，让每个孩子都能跑跳着，奔赴属于他们的童年总结（注病例信息已脱敏处理，仅用于教学讨论）谢谢。