临床医学基础医学产后出血护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学产后出血护理课件前言前言010203作为一名在产科工作了12年的世界卫生组织数据显示，全球产后出血的救治是一场与时间临床护士，我始终记得第一次每年约140万产妇因产后出血的赛跑，而护理工作贯穿其中参与产后出血抢救时的震撼—死亡，占孕产妇死亡总数的从产前风险预警到产时精准监—产床上的产妇面色苍白如纸，27%；在我国，产后出血仍居测，从出血时的紧急干预到产监护仪上的血压直线下降，血孕产妇死亡原因首位，发生率后的康复指导，每一个环节都液顺着产床缝隙滴落在地，滴约为2%~3%这些冰冷的数字需要护理人员以专业、细致和答声急促得让人喘不过气那背后，是一个个濒临破碎的家温度，为产妇筑起“生命防一刻我深刻意识到，产后出血庭，也是我们医护人员必须直线”今天，我将结合一例真（PPH）不仅是产科最常见的面的“生死大考”实病例，与大家分享产后出血严重并发症，更是威胁产妇生护理的全流程实践与思考命的“头号杀手”病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，产房的灯光格外刺眼凌晨2点，32岁的张女士被推进产房——这是她的第三胎（G3P1），孕40+2周，规律宫缩6小时，宫口开全2小时后经阴道分娩一男婴，体重3800g“胎盘娩出后5分钟，产妇突然说‘头晕’，我一摸她的会阴垫，已经浸透了两大块！”助产士小吴的声音带着紧张我立即冲过去产妇面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促（28次/分），心率118次/分，血压90/55mmHg（基础血压110/70mmHg）助产士汇报“胎盘完整，会阴无裂伤，子宫底脐上1指，质软如袋状，按压宫底涌出约200ml暗红色血液”病例介绍我们迅速启动产后出血应急预案立即按摩子宫，同时静脉推注缩宫素10U，建立第二路静脉通道输注乳酸林格液5分钟后，出血量仍未减少，累计已达600ml（称重法测量）急查血常规血红蛋白90g/L（产前120g/L），凝血功能D-二聚体

2.5mg/L（正常＜

0.5mg/L），纤维蛋白原

2.0g/L（正常2~4g/L）此时产妇出现意识模糊，血压80/45mmHg，心率130次/分——诊断为“产后出血（子宫收缩乏力型）、失血性休克早期”接下来的2小时，我们联合产科医生、麻醉师展开抢救持续子宫按摩+卡前列素氨丁三醇

0.25mg肌注，输注红细胞2U、血浆400ml；同时导尿监测尿量（每小时35ml，提示肾灌注尚可）最终，子宫逐渐变硬，宫底降至脐下2指，阴道出血减少至每小时＜50ml，产妇血压回升至100/65mmHg，心率98次/分，转危为安护理评估护理评估产后出血的护理评估是制定干预措施的“基石”，需从“病史-症状-体征-辅助检查-心理”多维度展开，且需动态、反复评估结合张女士的病例，我们逐一梳理病史评估产前风险是预警出血的关键张女士为经产妇（≥2次分娩）、胎儿偏大（3800g）、产程延长（第二产程2小时），均属于子宫收缩乏力的高危因素（《产后出血预防与处理指南

（2020）》明确指出多产、巨大儿、产程延长是宫缩乏力的主要诱因）此外，她孕期血糖偏高（空腹

5.8mmol/L），虽未诊断妊娠糖尿病，但可能影响子宫肌细胞收缩功能身体评估生命体征重点监测血压、心率、呼吸、体温张女士出血初期血压90/55mmHg（较基础值下降20%），心率增快（118次/分），符合早期休克表现；若血压持续下降、心率＞120次/分、呼吸＞30次/分，则提示休克加重子宫情况触诊是评估宫缩最直接的方法张女士子宫底脐上1指（正常应在脐下），质软如“水袋”，按压宫底有血液涌出，均提示宫缩乏力（正常宫缩时子宫硬如额头，宫底平脐或脐下）出血量准确测量是关键！我们采用“称重法+容积法”使用专用产包前称重（50g），产后称重（250g），出血量=（250-50）×

1.05（血液密度）≈210ml；同时收集会阴垫、吸引器内血液，累计600ml（超过500ml的诊断标准）需注意肉眼观察易低估出血量（实际出血量常为目测的

1.5~2倍），必须借助客观测量身体评估其他体征张女士四肢湿冷、皮肤苍白（末梢循环差），主诉“头晕”（脑供血不足），这些均是失血的早期表现；若出现意识模糊、少尿（＜

0.5ml/kg/h），则提示休克进入失代偿期实验室检查评估血常规（血红蛋白、红细胞压积）可反映失血程度，但需注意急性出血早期（2小时内）血液尚未稀释，血红蛋白可能无明显下降（如张女士产前120g/L，出血后90g/L，提示失血量约1500ml）；凝血功能（纤维蛋白原、D-二聚体、PT/APTT）可预警DIC（张女士纤维蛋白原下降、D-二聚体升高，提示凝血功能异常）心理社会评估产后出血往往突发且凶险，产妇常因剧烈腹痛、大量出血产生恐惧（张女士反复说“我是不是快死了？”），家属也会因紧张出现争吵或沉默我们观察到，她的丈夫在抢救室门口来回踱步，双手颤抖，这提示需要同时关注家属的心理状态护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，张女士的主要护理诊断如下体液不足与产后大量出血导致循环血容量减少有关依据为血压下降（80/45mmHg）、心率增快（130次/分）、血红蛋白降低（90g/L）潜在并发症失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）与持续出血导致有效循环血量不足、凝血因子消耗有关依据为出血量＞500ml、纤维蛋白原下降、D-二聚体升高焦虑与突发大量出血、担心自身及新生儿健康有关依据为产妇反复询问“孩子安全吗？”“我还能活吗？”，情绪紧张、呼吸急促知识缺乏（特定）缺乏产后出血的自我观察及预防知识依据为产妇产前未接受过相关健康教育，出血时表现出明显无助护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“可测量、可实现”为原则针对张女士，我们制定了以下目标与措施

（一）目标12小时内纠正体液不足，生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥

0.5ml/kg/h）措施紧急止血（首要措施）

①子宫按摩双手按压法（一手置于耻骨联合上固定子宫下段，另一手置于宫底，均匀有节律按摩，频率100次/分），同时观察宫底高度（从脐上1指降至脐下2指）、硬度（从软变韧）；

②药物促宫缩遵医嘱静推缩宫素10U（1分钟内推完），后以缩宫素20U加入500ml生理盐水中静滴（125滴/分）；若效果不佳，及时使用二线药物（如卡前列素氨丁三醇

0.25mg肌注，注意哮喘患者禁用）护理目标与措施容量复苏建立2条大口径静脉通道（20G留置针），一路快速输注晶体液（乳酸林格液1000ml，15分钟内滴完），另一路输注红细胞（2U）、血浆（400ml），维持CVP（中心静脉压）在5~12cmH₂O（因条件限制未监测，通过尿量、血压间接判断）病情监测每15分钟记录血压、心率、呼吸；每30分钟测量宫底高度、硬度及出血量（更换会阴垫时称重）；留置导尿，每小时记录尿量（张女士尿量从20ml/h升至35ml/h，提示肾灌注改善）目标272小时内未发生失血性休克及DIC措施休克预防取中凹卧位（头胸抬高10~20，下肢抬高20~30），增加回心血量；注意保暖（加盖毛毯，避免低温加重凝血障碍）；持续低流量吸氧（2~4L/min），改善组织缺氧DIC监测每4小时复查凝血功能（纤维蛋白原、D-二聚体），观察皮肤黏膜有无瘀斑、注射部位有无渗血（张女士手背穿刺点无渗血，提示凝血功能未进一步恶化）；若纤维蛋白原＜

1.5g/L，遵医嘱输注冷沉淀（10U）目标272小时内未发生失血性休克及DIC

（三）目标324小时内产妇焦虑程度减轻（SAS评分从65分降至50分以下）措施情感支持握住张女士的手，贴近她耳边说“我们都在，你很安全，宝宝已经被护士照顾得很好了”（她当时泪如雨下，却用力回握我的手）；信息透明每5分钟告知进展“子宫变硬了，出血少了”“血压升上来了，很棒”；家属安抚安排其丈夫进入抢救室，让他轻握妻子的手，说“你要坚持，我们等你回家”（后来他告诉我，这是他这辈子最害怕又最温暖的5分钟）目标4出院前掌握产后出血自我观察要点措施一对一指导用图示讲解“正常恶露”（血性恶露持续3~4天，量逐渐减少）与“异常出血”（如1小时浸透2片卫生巾、排出鸡蛋大血块）；示范操作教她如何触摸宫底（平脐或脐下，质硬），并提醒“如果宫底上升、变软，要立即按铃”；发放手册包含“产后24小时注意事项”“急救电话”等，重点部分用红色标注并发症的观察及护理并发症的观察及护理产后出血的并发症可“牵一发而动全身”，需重点关注以下3类失血性休克观察要点意识（从清醒→模糊→昏迷）、皮肤（苍白→花斑）、尿量（＞30ml/h→＜20ml/h）、血压（收缩压＜90mmHg→测不出）护理除容量复苏外，需保持呼吸道通畅（头偏向一侧防误吸），必要时气管插管；记录每小时出入量，严格控制输液速度（避免过快导致急性肺水肿）感染观察要点产后3天内体温＞

38.5℃，恶露有臭味，子宫压痛（张女士产后第2天体温

37.8℃，恶露无异味，子宫无压痛，未发生感染）护理每日2次会阴擦洗（

0.5%聚维酮碘），保持干燥；指导产妇勤换会阴垫（每2小时更换1次），排便后从前向后擦拭；遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛

1.5g静滴q12h）席汉综合征（Sheehan syndrome）观察要点产后长期无乳、闭经、乏力、怕冷（因垂体缺血坏死导致激素分泌不足）护理告知产妇“若产后1个月仍无乳汁、月经未复潮，需及时就诊”；指导补充营养（高蛋白、高铁饮食），避免劳累健康教育健康教育健康教育是预防产后出血“最后一公里”，需分阶段、个体化实施产后急性期（24小时内）STEP1STEP2STEP3自我观察“注意活动指导“产后2哺乳指导“早接恶露的量、颜色和小时内尽量卧床，2触、早吸吮（宝宝气味，若突然增多小时后可床边坐起，吸吮可刺激催产素或有血块，立即呼避免突然站立（防分泌，帮助子宫收叫护士”体位性低血压）”缩），但如果感到头晕，暂停哺乳，叫我们帮忙”出院前营养指导“多吃瘦肉、动物肝脏、菠菜（补铁），搭配维生素C（如橙子）促进吸收；01避免生冷、辛辣食物（防胃肠不适影响恢复）”活动与休息“产后42天内避免提重物（＞5kg）、久站；保证每天8小时睡眠，家属02多帮忙照顾宝宝”复诊计划“产后42天复查B超（看子宫复旧）、血常规（看贫血纠正）；若出现发热、03大出血（＞月经量），随时就诊”张女士出院时，拉着我的手说“以前觉得生孩子就是‘过鬼门关’，现在才知道，有04你们在，这关没那么可怕”这句话，是对我们护理工作最温暖的肯定总结总结产后出血的护理，是技术与温度的融合从产前风险筛查到产时精准干预，从出血期的“分秒必争”到康复期的“细致入微”，每一个环节都需要护理人员以“专业的眼、温暖的手、共情的心”去守护回顾张女士的抢救，我最深的体会是预防＞抢救产前识别高危因素（如多产、巨大儿），产时规范使用缩宫素（胎儿娩出后立即给药），能降低50%的出血风险；团队协作是关键助产士、护士、医生、麻醉师的无缝配合（张女士的抢救中，护士负责监测、给药，医生处理子宫，麻醉师保障静脉通路），是成功的核心；心理护理不可忽视产妇的恐惧会加重出血（紧张导致儿茶酚胺分泌，抑制宫缩），一句“我在”比任何药物都更有力量总结作为产科护理人，我们始终站在生命的“第一道防线”愿每一次出血，都能被及时发现；每一位产妇，都能平安“过关”这是我们的使命，更是我们的信仰谢谢。