临床医学基础医学休克护理课件

临床医学基础医学休克护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在急诊与重症监护室工作了十余年的护士，我常说“休克是临床最紧迫的‘无声战场’”它不像外伤出血那样直观，却能在短时间内让一个生命从“还能说话”走向“生死边缘”记得有次夜班，一位因车祸被送来的患者，初时意识还清醒，主诉“肚子疼”，可15分钟后血压就从120/80mmHg跌到70/40mmHg——这就是休克的“隐匿性”与“爆发性”休克，本质是有效循环血容量减少、组织灌注不足引发的细胞代谢障碍和器官功能受损综合征在临床中，它可能由失血、感染、过敏、心衰等多种原因触发，但无论诱因如何，护理的核心始终是“争分夺秒”早识别、早干预、早逆转这不仅需要扎实的基础医学知识（比如理解微循环的三期变化），更需要临床经验的沉淀（比如如何从“皮肤花斑”判断休克进展）前言今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家聊聊休克护理的“里子”——那些教科书上写不全、但临床中必须“刻进骨髓”的细节病例介绍病例介绍去年深秋的一个傍晚，急诊科送来了32岁的张先生他是货车司机，半小时前因避让行人急刹车，方向盘撞击上腹部后被120接入院主诉上腹部持续胀痛，伴恶心、出冷汗现病史既往体健，无高血压、糖尿病史；受伤后未进食，未排大小便查体（入院时）T

36.2℃，P128次/分（细速），R26次/分（浅快），BP85/50mmHg；意识模糊（呼之能应，但回答不切题）；面色苍白如纸，四肢湿冷（肘以下皮温低于躯干），甲床发绀；腹部膨隆，左上腹压痛（++），反跳痛（+），移动性浊音（+）；导尿后见淡红色尿液30ml（入院前4小时未排尿）病例介绍辅助检查血常规（急）Hb82g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40-50%）；血气分析pH

7.30（正常

7.35-

7.45），BE-5mmol/L（正常-3~+3）；腹部B超脾周液性暗区，腹腔积液（深约6cm）结合病史与检查，初步诊断低血容量性休克（脾破裂致失血性休克）护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“多维度、快节奏”我常和实习护士说“评估不是填表格，是用你的眼睛、手、耳朵‘扫描’患者的每一个‘危险信号’”健康史评估病因溯源明确休克类型是关键张先生有明确外伤史，结合腹腔积液、贫血，可锁定“失血性休克”需追问受伤至入院时间（30分钟）、有无其他部位出血（无）、既往凝血功能（患者自述无出血倾向）——这些信息能帮助判断“失血速度”（短时间内大量失血更危险）身体状况评估ü生命体征血压是“表面指标”，但ü意识状态张先生“意识模糊”是脑脉压（85-50=35mmHg，正常30-灌注不足的表现我用“格拉斯哥评40mmHg）缩小提示外周血管收缩；分”快速评估（睁眼3分，语言3分，心率增快（128次/分）是早期代偿，运动5分，总分11分），较正常（15若持续＞140次/分则提示代偿衰竭分）下降，需警惕进展为昏迷1234ü皮肤与外周循环“看、触、压”三步骤看——面色苍白、甲床发绀；ü尿量导尿后4小时仅30ml触——肘以下皮肤湿冷（提示毛细血（

0.5ml/kg h，张先生体重约70kg，管收缩至四肢）；压——按压甲床后正常应≥35ml/h），这是肾灌注不足恢复时间＞2秒（正常1-2秒），提示的“金指标”微循环灌注差心理社会状况评估张先生妻子抱着孩子在抢救室门口哭，反复问“他会不会死？”患者本人虽意识模糊，但能感受到他攥紧我的手（虽然无力）——休克患者常伴随恐惧，家属则处于“急性应激状态”这时候，我们不仅要关注生理指标，更要“接住”他们的情绪护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了5个核心护理诊断（按优先级排序）有效循环血容量不足与脾破裂致大量失血有关01依据血压85/50mmHg，Hb82g/L，尿量＜

0.5ml/kg h在右侧编辑区输入内容

022.组织灌注量改变（脑、肾、外周）与有效循环血容量减少、微循环障碍有关依据意识模糊（脑）、尿量减少（肾）、四肢湿冷（外周）

033.潜在并发症DIC/ARDS/急性肾损伤与休克导致的微循环障碍、缺血再灌注损伤有关依据休克病程＞30分钟，存在酸中毒（pH

7.30）焦虑（患者及家属）与病情危重、环境陌生有关依据患者肢体紧张，家属哭泣、反复询问病情疼痛与腹部创伤、组织缺血有关依据患者呻吟，左上腹压痛（++）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、有时限”，比如“30分钟内血压升至90/60mmHg以上”“2小时内尿量≥

0.5ml/kg h”围绕张先生的诊断，我们制定了以下措施快速扩容，纠正有效循环血容量不足补液原则“先晶后胶、先快后慢”遵医嘱先输入

0.9%氯化钠1000ml（15分钟内滴完），随后予羟乙基淀粉500ml（30分钟内）晶胶比2:1（晶体补充血管外液，胶体维持血浆渗透压）监测CVP（中心静脉压）置入中心静脉导管，动态监测CVP（正常5-12cmH₂O）张先生初始CVP3cmH₂O（提示血容量严重不足），补液后升至8cmH₂O，血压回升至98/60mmHg，说明补液有效输血准备联系血库备红细胞4U（Hb＜70g/L需输血），输注前严格双人核对，输注过程中观察有无输血反应（如寒战、皮疹）改善组织灌注，保护重要器官体位护理采用“休氧疗高流量面罩吸克体位”（头和躯干保温用毛毯覆盖四氧（6-8L/min），抬高10-20，下肢肢（避免用热水袋，维持SpO₂≥95%抬高20-30）我以防外周血管扩张加血气复查显示PaO₂边调整体位边和张先重重要器官缺血），85mmHg（正常95-生解释“这样能帮监测体温（

36.2℃，100mmHg），仍需您的血液优先供应心正常范围）密切观察脏和大脑”预防并发症，动态观察DIC观察每2小时查看皮肤黏膜有无瘀点瘀斑（张先生手背出现散在小红点，立即报告医生，急查凝血功能PT16秒（正常11-13秒），D-二聚体

0.8mg/L（正常＜

0.5mg/L），提示早期高凝状态，予低分子肝素抗凝）ARDS观察监测呼吸频率（张先生从26次/分升至32次/分）、听诊双肺（出现细湿啰音），急查胸片（双肺纹理增粗），予无创通气支持急性肾损伤观察每小时记录尿量（补液后第1小时尿量25ml，第2小时40ml，达标），监测血肌酐（从入院时98μmol/L升至120μmol/L，提示早期损伤，予呋塞米20mg静推）心理护理，缓解焦虑对患者虽然他意识模糊，但仍能感知声音我握着他的手说“张先生，我们在全力救您，您尽量放松，跟着我深呼吸——吸气...呼气...”他的呼吸频率从32次/分逐渐降至28次/分对家属安排护士专人沟通，用“时间轴”解释病情“现在他的血压在回升，尿量也开始增加，这是好现象手术团队正在准备，我们会一直守着他”并让家属签署知情同意书时，递上一杯温水——细节能缓解恐慌疼痛管理评估疼痛程度（用数字评分法，张先生因意识模糊无法自述，观察面部表情、肢体动作，判断为7分）遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意休克早期慎用吗啡，以免抑制呼吸）用药后30分钟观察张先生呻吟减少，肢体放松，疼痛缓解并发症的观察及护理并发症的观察及护理休克的“危险”不仅在于当前状态，更在于其“连锁反应”以张先生为例，我们重点关注了以下并发症弥散性血管内凝血（DIC）观察要点皮肤黏膜出血点、注射部位渗血、血尿/黑便张先生手背出现瘀点后，我们每15分钟查看全身皮肤，发现瘀点未扩大，结合凝血功能结果，判断为早期DIC护理措施避免反复穿刺（选用留置针），按压止血时间延长至5-10分钟；遵医嘱使用抗凝药物时，监测APTT（活化部分凝血活酶时间），维持在正常

1.5-2倍急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点呼吸频率＞30次/分、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（张先生治疗后为85/

0.6≈141，符合ARDS诊断）护理措施调整呼吸机参数（PEEP从5cmH₂O升至8cmH₂O），每2小时翻身拍背（预防肺不张），监测血气（目标pH

7.35-

7.45，PaCO₂35-45mmHg）急性肾损伤（AKI）观察要点尿量＜

0.5ml/kg h持续6小时、血肌酐48小时内升高≥

26.5μmol/L张先生尿量在补液后2小时达标，但血肌酐仍上升，需警惕护理措施严格记录24小时出入量（入量=补液量+饮食；出量=尿量+引流液+呕吐物），维持出入量负平衡（入量＜出量300-500ml）；限制钾摄入（避免香蕉、橘子等），监测血钾（张先生血钾

4.2mmol/L，正常）健康教育健康教育休克患者的康复是“一场接力赛”，院外护理同样关键张先生术后转入普通病房后，我们针对他和家属做了以下教育休克预防对司机群体强调“安全驾驶”系好安全带（可降低50%腹部撞击伤风险）、避免疲劳驾驶（反应时间延长易致急刹车）普及“外伤后自救”若腹部受伤，保持静卧（减少出血），立即拨打120（黄金抢救时间＜1小时）恢复期护理饮食术后早期流质（米汤、藕粉），逐步过渡到高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（蔬菜、01水果）饮食（促进伤口愈合），避免产气食物（豆类、牛奶）活动术后24小时床上翻身，48小时坐起，72小时床边站立（需家属搀扶，防体位性02低血压）03用药抗凝药物（如低分子肝素）需按时注射，观察有无牙龈出血、黑便（及时就诊）复诊指标出院后1周复查血常规（Hb需＞100g/L）、肾功能（血肌酐＜110μmol/L）若出现“三低一高”（低血压、低体温、低尿量、高呼吸频率），立即返院总结总结写这篇课件时，我总想起张先生出院那天——他抱着孩子和妻子向我们鞠躬，说“是你们救了我”其实，休克护理从不是“一个人的战斗”医生的精准诊断、护士的密切观察、家属的配合，环环相扣从基础医学角度，我们要理解休克的病理生理（微循环缺血期→淤血期→衰竭期），才能“预判”患者的病情走向；从临床护理角度，我们要掌握“早识别”的技巧（看意识、摸皮温、数尿量），才能“抢在死神前面”；从人文关怀角度，我们要“看见”患者和家属的恐惧，用语言和行动传递“安全感”总结最后，我想和所有护理同仁说“休克护理没有‘标准答案’，但有‘不变的核心’——以患者为中心，用专业和温度，为每一个生命争取‘生的可能’”这，就是我们的使命谢谢。