临床医学基础医学健康评估护理课件

临床医学基础医学健康评估护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我始终记得自己第一次独立完成患者健康评估时的紧张——拿着评估单逐项核对，却忽略了患者攥着床单的手在发抖，忽略了他说“喘气费劲”时眼神里的恐惧那时我才明白，健康评估不是机械地填写表格，而是用临床医学的知识做框架、用基础医学的逻辑做支撑，再用“人”的温度去感知患者的整体状态这些年，我参与过急危重症患者的抢救，也主导过慢性病患者的长期管理越来越深刻地体会到健康评估是连接“病”与“人”的桥梁——它既要基于解剖、病理、生理等基础医学知识分析疾病的发生发展，又要结合临床医学的诊疗思路判断病情演变，更要从护理的视角关注患者的身心需求今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享如何将这些知识融合，完成一次有温度、有深度的健康评估护理实践病例介绍病例介绍2023年3月，我在心血管内科值班时收治了一位让我印象深刻的患者——张大爷，72岁，退休教师他由女儿搀扶着走进病房，第一句话就是“护士，我这半个月喘气越来越费劲，晚上根本躺不平，只能坐着睡”主诉活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难15天，加重3天现病史15天前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，未规律治疗；随后逐渐出现爬2层楼即感气促，休息10分钟缓解；近3天夜间睡眠时突发胸闷、气促，需坐起30分钟以上才能缓解，伴双下肢水肿（从足背蔓延至小腿）既往史高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般）；5年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（植入1枚支架）病例介绍查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP155/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率102次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++）辅助检查NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300）；心电图窦性心动过速，V1-V3导联ST段压低

0.1mV；心脏超声左室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左室扩大（62mm），二尖瓣反流（中度）；胸部CT双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液病例介绍看到这些数据，我的第一反应是这是一例典型的慢性心力衰竭急性加重患者（NYHA心功能Ⅳ级）但更重要的是，我注意到张大爷女儿悄悄抹眼泪时说的那句“他以前最要面子，现在连洗澡都得我帮忙，整天念叨‘活着拖累人’……”这句话像一根针，扎进了我对“健康评估”的认知里——我们不仅要评估“病”，更要评估“人”护理评估护理评估拿到张大爷的病例后，我按照“生理-心理-社会”整体评估模式，结合基础医学知识逐层分析生理评估从病理生理到临床表现的逻辑链心力衰竭的核心是心肌收缩力下降导致心输出量不足，继发神经-体液调节（如RAAS系统、交感神经）激活，最终引起肺循环和体循环淤血张大爷的表现完全符合这一病理过程肺循环淤血夜间阵发性呼吸困难（平卧位回心血量增加，肺淤血加重）、双肺底湿啰音（肺泡和间质水肿）、口唇发绀（低氧血症）；体循环淤血颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（右心衰竭导致上腔静脉回流受阻）、双下肢水肿（毛细血管静水压增高）；心输出量不足活动后气促（骨骼肌灌注不足）、心率增快（代偿性心率加快）同时，基础疾病（高血压、糖尿病、陈旧性心梗）是心衰的“元凶”——长期高血压增加心脏后负荷，糖尿病损伤心肌微血管，心梗导致心肌细胞不可逆坏死，三者共同削弱了心脏功能心理社会评估被“病耻感”掩盖的需求和张大爷沟通时，他总是避开我的目光，回答问题简短“还行”“不难受”但他女儿告诉我，他最近拒绝和老同事通电话，吃饭时盯着自己肿起来的腿发呆，甚至偷偷藏过降压药这让我想到心衰患者常因活动能力下降、依赖他人照顾而产生自尊受损，这种心理压力会反过来加重病情（焦虑导致交感神经兴奋，增加心肌耗氧）生活方式评估未被重视的“隐形诱因”进一步追问发现，张大爷近1个月因女儿出差，独自生活时经常吃咸菜、方便面（高盐饮食），且因“怕麻烦”减少了测血糖的次数（空腹血糖最高

11.2mmol/L）高盐饮食增加血容量，高血糖损伤血管内皮，这些都是心衰加重的重要诱因护理诊断护理诊断12基于评估结果，我参照NANDA护理诊断标气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛准，结合患者个体情况，整理出以下核心问细血管膜通透性增加有关（依据呼吸24次/题（按优先顺序排列）分、口唇发绀、双肺底湿啰音）；34体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足留有关（依据双下肢凹陷性水肿++、肝大、有关（依据爬2层楼即气促、日常生活需他颈静脉怒张）；人协助）；5焦虑与健康状况恶化、生活自理能力下降有关（依据拒绝社交、偷偷藏药、女儿描述其情绪低落）；护理诊断知识缺乏（特定）缺乏心衰诱因管理、用药依从性的相关知识（依据未规律服用降压药、高盐饮食、未监测血糖）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需要“可衡量、可实现”，措施则要兼顾“循证依据”和“个体差异”针对张大爷，我制定了短期（3-7天）和长期（出院后1个月）目标，并细化了具体措施短期目标（3-7天）患者呼吸频率≤20次/分，口唇发绀消失，双肺湿啰音减少；双下肢水肿减轻至+，24小时尿量＞1500ml；能在协助下完成床边洗漱，无明显气促；愿意表达内心感受，配合治疗长期目标（出院后1个月）心功能改善至NYHAⅢ级（日常活动轻度受限）；掌握低盐饮食（每日＜5g）、自测体重（每日晨起空腹）的方法；护理目标与措施

03.具体护理措施

02.焦虑情绪缓解，能参

01.与家庭社交活动规律服用降压药、降糖药及心衰药物（如β受体阻滞剂、RAAS抑制剂）；改善气体交换（核心措施）氧疗管理根据血氧饱和度调整氧流量（初始2-4L/min，维持SpO₂≥95%），指导患者用鼻深吸气、缩唇缓慢呼气（减少气道陷闭）；体位护理协助取半卧位（床头抬高30-45），双腿下垂（减少回心血量），夜间备2个枕头（防止平卧位诱发呼吸困难）；呼吸训练每2小时指导腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分），增强膈肌功能控制体液过多出入量监测每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（目标尿量＞前1日体重增加量×1000ml）；改善气体交换（核心措施）利尿剂使用观察遵医嘱予呋塞米20mg静推，注意监测血钾（警惕低钾血症导致心律失常），观察有无乏力、腹胀等症状；饮食干预低盐（每日＜3g）、低热量（1500-1800kcal/d）、高纤维饮食，避免腌制食品，用醋、柠檬汁调味；限制饮水（每日＜1500ml，包括粥、汤）提升活动耐力阶梯式活动计划急性期（1-3天）床上被动肢体活动（家属协助按摩下肢）→3-5天床边静坐（每次10分钟，每日3次）→5-7天室内慢走（每次5分钟，每日2次）；活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、呼吸（不超过24次/分），出现气促立即停止；改善气体交换（核心措施）能量管理指导患者“三短一慢”——说话短、吃饭短、如厕短，动作慢（起身、转身时停顿3秒），减少心肌耗氧缓解焦虑情绪建立信任关系每天固定时间陪张大爷聊天（比如上午治疗后），从他喜欢的京剧话题切入（发现他手机里存着《空城计》音频），逐渐引导他说出“怕拖累女儿”的担忧；家庭支持干预单独和张大爷女儿沟通，建议她当着父亲的面说“爸，能照顾您是我的福气”，并鼓励她邀请老同事视频（张大爷看到老战友后，眼眶红了却笑了）；认知行为干预用“心衰日记”记录每日感受（如“今天能自己刷牙了，比昨天好”），强化正性体验健康知识强化改善气体交换（核心措施）01用药指导用表格列出药物名称（如“诺欣妥”“倍他乐克”）、作用（“减轻心脏负担”“减慢心跳”）、副作用（“咳嗽”“头晕”）及应对方法（“出现咳嗽别急着停药，先找医生”）；02诱因预防用实物演示（一袋5g盐）说明“低盐”，展示方便面调料包（含钠约2000mg）提醒“隐形盐”；教他用手机设置“测血糖闹钟”（早餐前、餐后2小时）；03预警信号识别总结“心衰加重5信号”——体重3天增加2kg、夜间需坐起＞2次、脚肿到膝盖、尿量明显减少、走平路也喘气，出现立即就诊并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者病情变化快，并发症可能危及生命，必须“眼观六路、耳听八方”肺部感染（最常见）张大爷有咳嗽、咳痰，且长期肺淤血导致肺泡抵抗力下降，易并发感染观察重点体温＞

37.5℃、痰变黄色脓性、肺部湿啰音范围扩大；护理措施指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），协助拍背（从下往上、由外向内），避免受凉（病房温度22-24℃，外出戴口罩）下肢深静脉血栓（DVT）双下肢水肿、活动减少是DVT高危因素观察重点单侧下肢肿胀加重（周径差＞2cm）、皮肤发红发热、腓肠肌压痛；护理措施每日检查双下肢对称性，指导踝泵运动（勾脚、伸脚，每小时10次），避免长时间下垂双腿电解质紊乱（尤其是低钾）呋塞米是排钾利尿剂，易导致低钾（表现为乏力、腹胀、心律失常）观察重点每日询问“有没有腿软？”“肚子胀不胀？”，查看心电图（有无U波）；护理措施鼓励食用含钾食物（香蕉、橙子、土豆），遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片时用果汁送服，减少胃肠道刺激）健康教育健康教育12用药篇“您吃的‘诺欣妥’是保护心脏的关键药，出院前1天，我拿着张大爷的“心衰管理手册”（我即使感觉好了也不能停，就像给心脏穿了‘防弹衣’；们一起整理的），和他及女儿做了1小时的宣教内‘倍他乐克’要从小剂量开始，慢慢加，就像训练心容不仅包括“怎么做”，更强调“为什么做”——脏‘耐力’”34饮食篇“盐吃多了，血管里的水就多，心脏就像活动篇“不是不能动，是不能‘猛动’遛弯以‘小马拉大车’更累；每天称体重就像‘哨兵’，能‘能和人聊天不喘气’为度，就像‘慢歌’节奏”提前发现水钠潴留”5随访篇“出院后2周必须来复查（查NT-proBNP、血钾、心脏超声），就像给心脏‘做体检’，有问题早调整”健康教育最后，张大爷拉着我的手说“护士，我以前总觉得病是医生的事，现在才明白，我自己也得‘管’着点”他女儿补充“我们建了个家庭群，每天汇报他的饮食和体重，他现在可认真了！”那一刻，我觉得所有的评估和干预都值了——健康评估的终点，是让患者从“被动接受治疗”变成“主动管理健康”总结总结回顾张大爷的护理过程，我更深切地体会到健康评估不是孤立的“步骤”，而是贯穿护理全程的“思维方式”它需要以基础医学为“根”（理解病理生理机制），以临床医学为“干”（结合诊疗计划），以护理专业为“叶”（关注个体需求），最终长成“以患者为中心”的大树这些年，我带教过200多名护士，常和她们说“健康评估的最高境界，是让患者觉得‘你懂我’——懂他的病，更懂他的怕；懂他的身体，更懂他的心”张大爷的案例让我确信当我们用知识去分析、用共情去感知、用行动去支持，护理就能真正成为连接“疾病”与“生命”的桥梁总结愿我们始终保持这份“评估”的初心——不仅评估疾病的轨迹，更评估生命的温度谢谢。