临床医学基础医学内科护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学内科护理课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“内科护理是连接基础医学与临床实践的桥梁，每一项护理操作背后都藏着解剖、病理、生理的‘密码’”这些年，我见过因未规范用药导致心衰急性发作的老人，也见证过年轻患者通过系统呼吸训练摆脱长期氧疗的奇迹在无数次与疾病“交手”的过程中，我愈发深刻地体会到内科护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要以扎实的基础医学知识为支撑，结合患者个体差异，提供“有温度、有逻辑”的照护今天，我想以去年经手的一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的护理过程为例，和大家分享内科护理中“从评估到干预”的全流程思考这个病例或许普通，却浓缩了内科护理的核心——用基础医学知识解释临床现象，用个性化措施解决患者问题，最终实现“生理-心理-社会”的整体康复病例介绍病例介绍去年11月，我值夜班时收治了68岁的张大爷他坐在轮椅上，身体前倾，呼吸急促，家属推着氧气袋跟在后面直抹眼泪“护士，我爸喘得躺不下，咳了半个月，今天突然加重了……”家属的话里带着哭腔快速查阅门诊病历张大爷有30年吸烟史，10年前确诊COPD，平时活动后气促（爬2层楼需休息），规律吸入“沙美特罗替卡松”但常漏用近2周受凉后咳嗽加剧，咳黄色黏痰，夜间因憋气只能半卧位，自服“头孢”无效入院时体温

37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分（浅快），血压145/85mmHg，指脉氧88%（未吸氧）查体可见桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心音遥远；血气分析pH

7.35，PaO₂52mmHg，PaCO₂58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规白细胞

12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；肺功能提示FEV₁/FVC58%（中度阻塞性通气功能障碍）病例介绍“大爷，咱们先吸上氧，慢慢呼吸，我给您调个舒服的体位”我一边安置他半坐卧位，一边观察他的鼻翼是否扇动——这是呼吸窘迫的典型体征他攥着我的手说“闺女，我这胸口像压了块石头，咋就喘不上气呢？”那一刻，我知道接下来的护理不仅要解决他的缺氧，更要解答他对疾病的困惑护理评估护理评估护理评估是内科护理的“地基”，需要从“基础医学-临床症状-个体需求”三个维度交叉验证针对张大爷，我从以下几方面展开生理评估——用病理知识解释症状COPD的核心是气道慢性炎症和肺组织重塑张大爷长期吸烟破坏了气道纤毛清除功能，导致痰液潴留（黄色黏痰提示细菌感染）；气道阻塞使呼气阻力增加，肺泡内气体残留（桶状胸的成因），进而降低了有效气体交换面积（PaO₂下降、PaCO₂潴留）他呼吸浅快是因为肺过度充气导致膈肌下移，呼吸肌效率降低，只能通过增加呼吸频率代偿；心率增快则是低氧刺激交感神经兴奋的结果心理社会评估——看见“疾病背后的人”张大爷是退休工人，和老伴独居，子女在外地工作他坦言“不想麻烦孩子”，所以咳嗽初期没告诉家人，自行用药无效后才由邻居送医交谈中，他反复说“我这病是不是没救了”“花钱治也是浪费”，眼神里满是焦虑和无助——这是COPD患者常见的“疾病病耻感”和经济压力导致的心理负担现存问题与潜在风险结合病史和检查，当前最紧急的问题是

①严重低氧血症（PaO₂52mmHg）；

②痰液黏稠不易咳出（可能加重气道阻塞）；

③呼吸肌疲劳（呼吸频率＞24次/分）；

④感染未控制（白细胞及中性粒细胞升高）；

⑤心理应激状态（焦虑、消极）潜在风险包括呼吸衰竭加重、肺性脑病（高碳酸血症可能抑制中枢）、深静脉血栓（活动减少）等护理诊断护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下5项核心诊断2气体交换受损与气道阻塞、肺组织弹性减退、有效肺泡通气量减少有关（依据PaO₂52mmHg，PaCO₂58mmHg，指脉氧88%）3清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据咳黄色黏痰，双肺湿啰音，患者主诉“咳不出来”）4活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、能量消耗增加有关（依据日常活动后气促加重，心率112次/分）5焦虑与健康状况恶化、疾病预后不确定、经济压力有关（依据反复询问“治不好怎么办”，家属反映患者近1周失眠）6知识缺乏（特定）缺乏COPD规范治疗及自我管理知识（依据长期漏用吸入剂，自行服用抗生素无效）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可测量、可实现、有时限”，措施则要紧扣基础医学原理，体现“精准干预”气体交换受损——48小时内指脉氧维持92%以上措施控制性氧疗根据Ⅱ型呼吸衰竭病理（高碳酸血症抑制中枢对CO₂的敏感性，依赖低氧驱动呼吸），予低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸每30分钟监测指脉氧，目标维持92%-95%（过低仍缺氧，过高可能加重CO₂潴留）体位管理协助取半坐卧位（床头抬高45），利用重力降低膈肌位置，增加胸腔容积；背后垫软枕支撑，减少辅助呼吸肌消耗呼吸训练指导待病情稍稳定（指脉氧＞90%），教患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3），延长呼气时间，减少肺泡内残气量清理呼吸道无效——24小时内痰液变稀，3天内可有效咳出措施湿化气道雾化吸入生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg（每日2次），利用雾滴湿化气道，降低痰液黏稠度（药理基础乙酰半胱氨酸可分解痰液中的二硫键）胸部物理治疗治疗前30分钟避免进食（防呕吐），叩击背部时手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开肩胛骨和脊柱，每次5-10分钟（振动可松动痰液）；指导患者深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽（“爆破性咳嗽”），增加咳嗽效率观察痰液记录痰量、颜色、性状（如转为白色黏液痰提示感染控制），异常时及时留取标本送检活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟无明显气促措施阶梯式活动急性期（前3天）以卧床为主，协助被动四肢活动（每2小时1次，每次5分钟），预防深静脉血栓；病情好转后（指脉氧稳定＞92%），指导床上坐起（每日3次，每次5分钟）→床边坐立（每日2次，每次10分钟）→室内短距离行走（从5米开始，逐渐增加）营养支持COPD患者因呼吸功增加，能量消耗比常人高20%-30%根据张大爷体重（65kg）计算，每日需热量约25-30kcal/kg，予高蛋白（

1.2-

1.5g/kg）、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）以防腹胀影响呼吸活动无耐力——1周内可床边坐立10分钟无明显气促

（四）焦虑——3天内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施建立信任每天固定时间与张大爷交谈（如晨间护理后），主动询问“今天呼吸比昨天轻松点吗？”“晚上睡了几小时？”，用具体问题代替“感觉怎么样”，让他感受到被关注认知干预用简单易懂的语言解释COPD急性加重的诱因（受凉、未规范用药）和可逆性（控制感染后症状可缓解），展示同类患者康复案例（经同意的匿名资料），纠正“治不好”的错误认知家庭支持联系其子女视频通话，子女表示“已请假回来照顾”，张大爷当场红了眼眶“我就怕拖累他们……”家属参与后，他的配合度明显提高知识缺乏——出院前掌握吸入剂正确使用方法及急性加重识别措施示范-回示法用沙美特罗替卡松装置现场演示“打开→摇匀→深呼气→含住→深吸气→屏气10秒→漱口”的步骤，让张大爷自己操作，我在旁纠正（如常见错误未深呼气直接吸药，导致药物残留口腔）编口诀记忆“开、摇、呼、含、吸、屏、漱”，简单7个字，他反复念了几遍就记住了急性加重预警清单列出“痰量增加＞50%、痰液变脓、静息状态下呼吸费力、指脉氧＜90%”等信号，告诉他“出现任何一条都要及时就诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期并发症风险高，需要“眼观六路，耳听八方”呼吸衰竭加重/肺性脑病观察重点看意识变化（如烦躁→嗜睡→昏迷）、呼吸频率/节律（从浅快转为浅慢）、皮肤黏膜（球结膜水肿、皮肤温暖湿润提示CO₂潴留加重）护理每2小时评估意识状态，夜间加强巡视（CO₂潴留夜间更易加重）；若出现嗜睡，立即通知医生，准备无创通气（如BiPAP）肺源性心脏病观察下肢是否水肿（按压胫骨前有无凹陷）、颈静脉是否怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）、尿量是否减少（＜

0.5ml/kg/h提示心功能不全）护理限制钠盐摄入（＜3g/天），记录24小时出入量，水肿部位垫软枕抬高，避免皮肤压疮自发性气胸观察突发一侧胸痛、呼吸急促加重、患侧呼吸音消失（张大爷有肺大泡病史，属高危）护理指导避免用力排便（予缓泻剂）、剧烈咳嗽（必要时用镇咳药），听诊双肺呼吸音每日2次，异常时立即行胸片检查张大爷住院期间，我们通过密切观察，及时发现他第2天尿量减少（24小时仅800ml）、双下肢轻度水肿，考虑早期右心功能不全，配合医生调整利尿剂剂量后，3天内尿量恢复至1500ml/天，水肿消退健康教育健康教育出院前1天，张大爷坐在床沿，手里攥着我们发的“COPD自我管理手册”，抬头说“闺女，我现在知道为啥不能随便停药了，也学会怎么数呼吸次数了”这让我明白，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“授人以渔”疾病知识用“病因-诱因-后果”的逻辑链讲解“吸烟是您得COPD的主要原因（焦油破坏气道），受凉、感冒会诱发加重（病毒细菌感染让气道更肿），如果总不控制，可能发展成肺心病、呼吸衰竭（指着心脏和肺部模型解释）”自我管理123用药强调“吸入剂是控制气道炎症饮食“多吃鸡蛋、鱼肉补蛋白质，运动推荐“有氧运动+呼吸训练”，如的关键，就像给‘堵住的水管’定期每天慢走20分钟（以不引起气促为度），少吃咸菜、腌肉（盐吃多了容易水通一通”，示范正确使用后让他录像早晚各做10分钟腹式呼吸（手放腹部，吸肿），冬天可以喝银耳百合粥润润嗓气时鼓起，呼气时凹陷）发给子女（“让孩子监督您”）子”预防复发戒烟递给他一张“戒烟日历”，标注“今天是戒烟第1天”，告诉他“戒烟后3个月，肺功能会开始慢慢恢复”疫苗建议每年9-10月接种流感疫苗，每5环境“家里开暖气时放个加湿器（湿度年接种肺炎球菌疫苗（“疫苗不能100%防50%-60%），出门戴口罩（防冷空气和灰感冒，但能降低重症风险”）尘），别去人多的地方（尤其是冬天）”紧急情况处理最后，我拉着他的手说“大爷，如果出现‘走几步就喘得说不出话、嘴唇发紫、晚上完全躺不下’，一定要第一时间打120，别硬撑您记住，我们医护人员永远是您的‘后援团’”总结总结张大爷出院时，特意让家属买了束花送到护士站“闺女们，谢谢你们不仅治好了我的病，还教会我怎么和它‘和平共处’”看着他扶着老伴慢慢走出病房的背影，我心里感慨这或许就是内科护理的意义——不仅是缓解症状，更是帮助患者重获对生活的掌控感回顾整个护理过程，我最深的体会是基础医学知识是“根”，临床经验是“叶”，只有根扎得深，叶才能长得茂从用病理生理解释“为什么Ⅱ型呼衰要低流量吸氧”，到用心理学技巧缓解患者焦虑；从根据药代动力学调整雾化时间，到用解剖知识指导叩背排痰——每一个护理决策都需要“基础-临床”的双向思维总结作为内科护士，我们既是“生命的守护者”，也是“健康的教育者”未来，我希望能把这种“有逻辑、有温度”的护理理念传递给更多年轻同行，让每一位患者都能感受到在疾病的黑暗里，总有一束光来自护理人的专业与温暖谢谢。