临床医学基础医学内科疾病护理效果评价课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学内科疾病护理效果评价课件前言前言作为在临床一线工作了12年的内科护士，我常说“内科护理像一场精密的交响乐——每个环节都要精准配合，每个细节都可能影响最终的‘演奏效果’”这些年，随着医学模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，内科疾病护理早已不再是简单的“执行医嘱”，而是涵盖评估、干预、评价的全周期管理尤其是面对高血压、糖尿病、COPD（慢性阻塞性肺疾病）等慢性病，以及急性加重期的复杂病例时，如何科学评价护理效果，成了我们提升护理质量、改善患者预后的关键抓手记得去年冬天，科里收了一位COPD急性加重期的患者张大爷他入院时口唇发绀、呼吸频率32次/分，家属急得直抹眼泪我们团队用了10天时间，从氧疗、排痰到心理支持，一步步帮他稳定了病情但真正让我思考的是这些护理措施到底有没有效？是“做了”就够，还是要“做好”？前言后来我们通过监测血气分析、肺功能指标、患者主观感受等多维度评价，发现张大爷的护理效果不仅体现在指标改善，更体现在他能自己走到护士站道谢时的笑容里这让我深刻意识到护理效果评价不是“事后总结”，而是贯穿护理全程的“导航仪”——它能帮我们验证措施的科学性，调整干预的方向，最终让患者真正受益病例介绍病例介绍今天，我就以张大爷（化名）的案例为切入点，和大家分享内科疾病护理效果评价的实践张大爷，68岁，退休工人，有30年吸烟史（日均20支），10年前确诊COPD，近3年每年急性加重2-3次2023年12月15日因“咳嗽、咳痰加重伴喘息5天，呼吸困难2小时”急诊入院主诉“这几天痰变浓了，黄色，咳不出来，晚上躺不下，今天下午突然觉得气不够用，像有人掐着脖子”入院时查体T

37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP145/90mmHg，SpO2（指脉氧）85%（未吸氧）；神志清楚但焦虑，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸（耸肩、抬肩），双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音；血气分析pH

7.35，PaO252mmHg（正常80-100），PaCO258mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；血常规白细胞

12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺散在斑片影（感染）病例介绍入院诊断COPD急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“全面+动态”我常和实习护士说“评估不是填表格，是‘把患者看透’——他的身体哪里在‘报警’？心理在‘喊什么’？环境和家庭能给他多少支持？”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息

①疾病史COPD10年，未规律使用吸入剂（“觉得麻烦，吸了也没立刻见效”）；

②诱发因素1周前受凉后咳嗽加重，自行服用“头孢”3天无效（未及时就医）；

③生活习惯长期吸烟（已戒3年，但偶尔复吸），居住环境潮湿（老房子，无暖气），子女工作忙，平时独居；

④用药史曾用沙丁胺醇气雾剂，但因手抖掌握不好吸入技巧身体状况评估除了入院时的生命体征，我们重点关注了呼吸功能

①呼吸形态深大呼吸，呼气延长（COPD典型表现）；

②痰液情况量约50ml/日，色黄、黏稠，咳嗽时面部涨红，每次咳嗽持续5-8秒，无有效排痰；

③活动耐力床上翻身即感气促，无法完成“吹火柴”试验（深吸气后吹灭距离15cm的火柴）；

④营养状况BMI

19.2（偏瘦），自述“这几天吃不下，一喘气就饱”心理社会评估张大爷反复说“我是不是快不行了？”家属则担忧“治好了会不会又犯？花钱不说，他遭罪”我们用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（轻度焦虑）进一步沟通发现，患者因多次住院产生“病耻感”，觉得“拖累孩子”；家属缺乏照护知识，对出院后的管理没信心护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理出5项主要护理诊断气体交换受损（与肺泡通气不足、通气/血流比例失2调有关）依据是PaO2↓、PaCO2↑、SpO2↓、呼吸急促清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力、吸入技3巧不足有关）依据是痰液量多黏稠、咳嗽无效、双肺湿啰音4活动无耐力（与缺氧、能量消耗增加有关）依据是轻微活动即气促、BMI偏低、自述乏力焦虑（与呼吸困难、疾病反复、担心预后有关）5依据是SAS评分58分、反复询问病情、睡眠差（每晚睡3-4小时）护理诊断知识缺乏（缺乏COPD急性加重预防、吸入剂使用、家庭氧疗等知识）依据是未规律用药、自行停药、家属照护知识不足护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、可评价”我们为张大爷制定了短期（3天）和长期（出院前）目标，并对应护理诊断设计了具体措施

（一）气体交换受损——目标3天内SpO2维持90%-95%，血气分析改善措施

①氧疗管理持续低流量吸氧（1-2L/min），用文丘里面罩（避免高浓度氧抑制呼吸），每2小时监测SpO2并记录；

②体位干预协助取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕支撑，减少回心血量减轻肺淤血；

③呼吸训练指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩成“鱼嘴”缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分钟；

④病情观察每4小时听诊肺部呼吸音，每班复查血气（入院24小时内）

（二）清理呼吸道无效——目标5天内痰液变稀、量减少（20ml/日），能有效咳护理目标与措施嗽排痰措施

①雾化吸入用生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg，每日2次，雾化后30分钟内叩背排痰；

②叩背技巧手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部（避开肩胛骨和脊柱），每次5-10分钟，叩击时嘱患者深吸气；

③指导有效咳嗽先深吸气2次（屏气2秒），再用力咳嗽2-3声（“爆破式咳嗽”），示范时我用手轻压患者腹部辅助用力；

④补液支持遵医嘱每日补液1500ml（匀速滴注，避免肺水肿），稀释痰液护理目标与措施

（三）活动无耐力——目标出院前能独立完成床边如厕（步行5米），无明显气促措施

①分级活动第1天床上被动肢体运动（护士协助抬腿、握拳）；第2天床边静坐5分钟（每日3次）；第3天扶床站立30秒；第4天室内慢走10步（家属搀扶）；逐步增加强度，以“运动后心率≤静息心率+20次/分、无明显气促”为度；

②营养支持与营养师合作制定高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆腐），少量多餐（每日6餐），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；

③能量管理指导患者“三步法”活动前休息10分钟→活动中用鼻吸气口呼气→活动后静坐5分钟，保存体力焦虑——目标3天内SAS评分≤50分，能主动表达需求措施

①心理疏导每天晨间护理时陪张大爷聊5分钟（“今天感觉痰是不是松了点？”“昨晚睡好了吗？”），听他抱怨“这病真折磨人”，不急于反驳，先共情“确实，喘气费劲的时候谁都难受”；

②家属参与单独和子女沟通，教他们“倾听比说教重要”，鼓励每天视频10分钟（“爸，我们明天带您爱吃的粥来”）；

③环境调整将他安排在靠窗的床位（视野开阔），减少监护仪报警声（调至“静音振动”），夜间留小夜灯（减少黑暗恐惧）

（五）知识缺乏——目标出院前能正确使用吸入剂，复述急性加重预警信号措施

①“示范-回示”教学用模型演示沙丁胺醇气雾剂的使用步骤（摇匀→呼气到底→含住喷嘴→深吸气同时按压→屏气10秒→缓慢呼气），让张大爷自己操作，我在旁纠正（他第一次没屏气，焦虑——目标3天内SAS评分≤50分，能主动表达需求第二次按压和吸气不同步）；

②制作“小卡片”把“预警信号”（痰变黄/绿、量突然增多、夜间不能平卧、走几步就喘）写成大字版，贴在床头；

③家属培训教老伴如何数呼吸次数（看腹部起伏，默数1分钟），如何记录“症状日记”（日期、痰量、活动耐力变化）并发症的观察及护理并发症的观察及护理内科疾病护理中，“防患于未然”比“事后补救”更重要COPD急性加重期最易出现呼吸衰竭加重、肺性脑病、电解质紊乱等并发症，我们为张大爷制定了“重点观察清单”呼吸衰竭加重观察要点意识状态（是否嗜睡、烦躁）、呼吸频率（35次/分或10次/分）、SpO285%（吸氧状态下）、血气分析PaO250mmHg或PaCO270mmHg护理措施一旦出现，立即通知医生，准备无创呼吸机（BiPAP模式，参数从较低压力开始），协助取半卧位，安抚患者“机器帮你呼吸，慢慢适应”肺性脑病观察要点早期表现为白天嗜睡、夜间兴奋（“昼夜颠倒”），后期出现谵妄、抽搐张大爷入院时PaCO2已58mmHg（正常上限45），属于高危护理措施每2小时唤醒评估意识（“大爷，我是谁？今天几号？”），避免使用镇静剂（可能抑制呼吸），保持环境安静（减少刺激）电解质紊乱（低钾血症）010302观察要点患者因进食少、使用张大爷住院期间，我们通过严密利尿剂（入院后用了呋塞米），观察，及时发现他第2天出现腹胀、护理措施每日监测血钾（入院3易出现乏力、腹胀、心律失常肠鸣音减弱，急查血钾天内），鼓励吃香蕉、橙子（低

3.0mmol/L（正常

3.5-

5.5），钾时），遵医嘱补钾（见尿补钾，立即补钾后第3天恢复正常浓度≤

0.3%），输液时告知“可能有点疼，忍一忍”健康教育健康教育护理效果评价的“最后一公里”是患者出院后的自我管理我们针对张大爷的需求，制定了“分阶段健康教育”住院期（重点“学会救命技能”）用药指导用“颜色标记法”蓝色瓶（沙丁胺醇）01是“急救药”（喘息时用），褐色瓶（布地奈德福莫特罗）是“长期控制药”（每天2次），避免混淆；氧疗指导教会老伴调节氧流量（1-2L/min），强02调“不能自己调大，会抑制呼吸”；报警信号反复强调“出现这5种情况立刻来医院”03（痰变脓、量超过100ml/日、持续发热3天、嘴唇发绀、说几句话就喘）出院后（重点“养成健康习惯”）呼吸锻炼教他“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷），每天2次，每次15分钟；环境管理建议安装取暖器（避免受凉），室内湿度保持50%-60%（用湿度计监测），远离油烟（老伴做饭时开抽油烟机）；随访计划出院后1周、1个月、3个月门诊复查（肺功能、血气分析），留科室电话（“有问题随时打，我们24小时有人”）出院当天，张大爷握着我的手说“以前我总觉得这病治不好，现在知道怎么和它‘和平共处’了”这句话比任何指标改善都让我欣慰——护理的终极目标，不就是让患者“活得有尊严、有质量”吗？总结总结回顾张大爷的护理全程，我最深的体会是护理效果评价不是“打勾打分”，而是“用数据说话、用患者感受验证”的动态过程从入院时的SpO285%到出院时的92%，从焦虑到主动配合，从“不会咳痰”到“能自己排痰”，每个变化都印证了护理措施的有效性但我们也在反思如果能更早评估他的吸入剂使用技巧（而不是等急性加重），也许能减少住院次数；如果家属培训更提前（而不是出院前），家庭支持会更有力这提醒我们护理效果评价要“前移”——在护理计划制定时就预设评价指标，在实施中动态调整，在出院后持续追踪总结作为内科护士，我们既是“护理者”，也是“评价者”未来，我希望能和更多同仁一起，把“以患者为中心”的理念融入每一次评估、每一项措施、每一次评价中因为，真正的护理效果，不在表格里，而在患者逐渐平稳的呼吸里，在他们重展的笑容里，在他们重新拥抱生活的脚步里（全文约4800字）谢谢。