临床医学基础医学内科疾病护理评估课件

临床医学基础医学内科疾病护理评估课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理评估是打开患者健康之门的第一把钥匙”在内科病房，患者病情复杂多变，从高血压危象到慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，从糖尿病酮症酸中毒到心力衰竭急性发作，每一个病例都像一本需要精读的“书”——而护理评估，就是我们逐页“阅读”并理解这本“书”的过程这些年，我参与过成百上千例内科患者的护理，深刻体会到精准的护理评估不仅能为后续护理干预提供依据，更能在患者尚未察觉的早期阶段捕捉到病情变化的信号比如，一位主诉“只是有点乏力”的老年患者，可能隐藏着低钾血症；一位“咳嗽加重”的COPD患者，可能已出现Ⅱ型呼吸衰竭的早期迹象护理评估不是简单的“查体征、填表格”，而是通过“视、触、叩、听”的细致观察，结合患者的心理状态、生活习惯甚至家庭支持系统，构建起一个立体的“健康画像”前言今天，我想以一个让我印象深刻的COPD急性加重期患者的护理过程为例，和大家分享内科疾病护理评估的全流程——这既是一次经验复盘，也是对“以患者为中心”护理理念的再实践病例介绍病例介绍去年冬天，我负责护理的3床患者张叔，是一位68岁的退休工人他因“反复咳嗽、咳痰15年，气促加重3天”入院记得他入院时坐着轮椅，身体前倾，双手撑在轮椅扶手上，呼吸急促，说话只能说半句就停下来喘气家属告诉我“他这两天痰变稠了，咳不出来，晚上根本躺不下，只能半坐着睡”详细询问病史后得知，张叔有30年吸烟史（每天20支），10年前确诊COPD，平时规律使用沙丁胺醇气雾剂，但近半年因经济原因自行减量既往有高血压病史5年，未规律监测血压入院时生命体征T

37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP158/96mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧2L/min）病例介绍查体可见桶状胸，双侧语颤减弱，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈；双下肢无水肿辅助检查血常规示白细胞

12.5×10⁹/L（中性粒细胞82%）；血气分析pH

7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸部CT提示双肺肺气肿伴感染这是一个典型的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的病例但作为责任护士，我知道，病例介绍上的每一个数字背后，都是张叔真实的痛苦——他因为气促吃不下饭，因为咳不出痰整夜失眠，因为担心住院费用偷偷抹眼泪这些“非数据”的信息，正是护理评估需要挖掘的重点护理评估护理评估面对张叔，我首先启动了“整体护理评估模式”从生理到心理，从疾病到社会支持，逐一梳理健康史评估——寻找“疾病密码”我拉着张叔的手，轻声问“叔，这两天除了喘气费劲，有没有发烧？痰是什么颜色的？”他回答“痰是黄的，黏得像胶水，咳得胸口都疼”家属补充“他上周去了趟菜市场，回来就开始打喷嚏，可能着凉了”这提示感染是本次急性加重的诱因接着追问用药史“您平时用的气雾剂还剩多少？最近有没有漏用？”张叔有些不好意思“那药挺贵的，我想着省着点用，有时候一天只喷一次”这解释了为何他的肺功能控制不佳身体状况评估——捕捉“细微变化”生命体征呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），且呈缩唇呼吸（患者自主用嘴缓慢呼气，是COPD患者的代偿表现）；心率增快（112次/分）可能与缺氧、代偿性心输出量增加有关肺部体征桶状胸（前后径增大）提示长期肺气肿；双肺湿啰音提示肺部感染，哮鸣音提示气道痉挛营养状况张叔身高170cm，体重52kg（BMI

18.0），属于低体重，询问得知“最近半个月吃饭没胃口，吃两口就喘”——长期缺氧和感染消耗导致营养不良其他系统颈静脉稍充盈需警惕右心负荷增加（COPD可能进展为肺心病）；血压158/96mmHg，需关注是否因缺氧应激或原有高血压未控制心理社会评估——看见“疾病背后的人”和张叔聊天时，他反复说“我这病就是个‘无底洞’，住院花钱，还拖累孩子”他的女儿是单亲妈妈，独自抚养上小学的孩子，经济压力大张叔的焦虑不仅来自身体痛苦，更来自对家庭的愧疚我观察到他眼神躲闪，说话声音越来越小，这是典型的“疾病相关焦虑”辅助检查解读——用数据验证判断血气分析显示PaO₂↓、PaCO₂↑，符合Ⅱ型呼吸衰竭（通气不足）；白细胞及中性粒细胞升高确认细菌感染；胸部CT的“肺气肿+感染”影像与临床症状吻合这些数据不仅支持了医疗诊断，也为护理评估提供了客观依据——比如，高碳酸血症可能导致患者出现嗜睡、烦躁等神经症状，需要重点观察通过这一系列评估，我在护理记录中写下“患者存在感染诱发的COPD急性加重，合并Ⅱ型呼吸衰竭、营养不良及焦虑情绪，需重点关注呼吸功能、气道管理、营养支持及心理干预”护理诊断护理诊断护理诊断是基于评估结果的“问题清单”，需要精准、具体结合张叔的情况，我提出了以下5项护理诊断0气体交换受损与气道痉挛、肺泡通气/血流比例失调、Ⅱ型呼吸衰竭有关（依据SpO₂88%，血气PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg）50清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据患者40主诉“痰黏咳不出”，双肺湿啰音，听诊痰鸣音明显）30活动无耐力与缺氧、营养不良、长期疾病消耗有关（依据BMI

18.0，主诉“吃两口就喘”，无法完成日常活动如洗漱）201焦虑与疾病反复发作、经济压力、担心家庭负担有关（依据患者自述“拖累孩子”，眼神躲闪，睡眠差）护理诊断知识缺乏（特定疾病）与未系统接受COPD管理教育、自行减量用药有关（依据患者未规律使用吸入剂，对疾病进展风险认知不足）这些诊断不是孤立的——比如，“清理呼吸道无效”会加重“气体交换受损”，而“焦虑”可能导致患者依从性下降，进一步影响康复因此，护理干预需要“多管齐下”护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“我们要去哪里”，护理措施是“我们如何到达那里”针对张叔的护理诊断，我们制定了以下目标与措施

1.气体交换受损——目标48小时内SpO₂维持92%-95%，血气指标改善氧疗管理采用持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（解释COPD患者长期高碳酸血症，呼吸主要依赖低氧刺激，高流量氧会导致呼吸抑制，加重CO₂潴留）每2小时监测SpO₂，每日复查血气体位护理协助取半坐卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌压力，增加肺通气量呼吸训练指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，用嘴缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍）和腹式呼吸（手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时收缩），每天3次，每次10分钟，改善呼吸效率护理目标与措施

2.清理呼吸道无效——目标3天内痰液变稀，可有效咳出，双肺啰音减少湿化气道予生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液雾化后叩背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部），每次5-10分钟指导有效咳嗽教张叔“深吸气-短暂屏气-用力咳嗽2-3声”的技巧，避免无效咳嗽消耗体力补液支持遵医嘱每日补液1500-2000ml（心功能允许范围内），维持痰液稀释状态护理目标与措施

3.活动无耐力——目标1周内可独立完成洗漱、进食，活动后无明显气促阶梯式活动从床上被动活动（护士协助四肢伸展）→床边坐立（每次5分钟，每日3次）→室内行走（扶床沿走10步，每日2次），逐渐增加活动量，以活动后心率不超过静息心率20次/分为宜营养支持与营养师协作制定高热量、高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、蛋白粉），少量多餐（每日6餐），避免产气食物（如豆类）加重腹胀必要时遵医嘱静脉补充氨基酸

4.焦虑——目标5天内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以护理目标与措施下心理疏导每天与张叔聊天10分钟，倾听他的担忧，肯定他“配合治疗就是帮女儿”的价值感举同类患者康复案例（如“上次2床的李叔，规律用药后半年没住院”），增强信心家庭支持单独与张叔女儿沟通，建议她当着父亲的面说“您健康就是我最大的福气”，并共同制定“家庭护理分工表”（如女儿负责购药，孙子负责提醒爷爷用药），让张叔感受到被需要护理目标与措施

5.知识缺乏——目标出院前掌握COPD自我管理要点（用药、排痰、预防感染）个性化教育用图文手册+示范的方式讲解吸入剂的正确使用（“一摇二呼三深吸四屏气”），现场让张叔演示，纠正错误（如他之前喷药后立即呼气，导致药物浪费）重点强调反复提醒“即使没症状也要规律用药，自行减量会加速肺功能下降”；教会他观察“危险信号”（如痰变脓、气促加重、意识模糊），需立即就诊这些措施不是“照本宣科”，而是根据张叔的个体情况调整——比如，考虑到他文化程度不高，教育时避免使用“通气/血流比例”等术语，而是说“您的肺就像被堵住的水管，药就是帮您通水管的”；考虑到他经济压力，推荐医保覆盖的基础吸入剂，避免增加负担并发症的观察及护理并发症的观察及护理内科疾病的复杂性在于，病情可能在短时间内急转直下针对张叔的情况，我们重点观察以下并发症呼吸衰竭加重/肺性脑病观察要点监测意识状态（如从烦躁到嗜睡）、呼吸频率/节律（如出现潮式呼吸）、血气变化（PaCO₂持续＞70mmHg）护理措施一旦发现患者反应迟钝、答非所问，立即通知医生，准备无创呼吸机（如患者配合）或气管插管；保持气道通畅，必要时吸痰右心衰竭（肺心病）观察要点颈静脉充盈程度（半卧位时颈静脉超过锁骨上缘2cm为异常）、双下肢是否水肿、肝区是否压痛（肝淤血表现）护理措施限制钠盐摄入（每日＜3g），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），监测电解质（警惕低钾）电解质紊乱（低钾血症）观察要点患者因食欲差、感染应激、使用利尿剂（后续可能用）易出现低钾，表现为乏力加重、腹胀、心律失常（心电图U波）护理措施鼓励进食含钾食物（香蕉、橙子、土豆），遵医嘱口服或静脉补钾（见尿补钾，浓度＜

0.3%），监测血钾（每日1次）在张叔住院第4天，我们发现他白天精神萎靡，呼之能应但反应慢，立即复查血气PaCO₂68mmHg（较前升高），考虑早期肺性脑病立即调高无创呼吸机参数（压力支持从8cmH₂O调至10cmH₂O），并加强叩背排痰，2小时后患者意识转清，血气改善这次“有惊无险”的经历，让我更深刻体会到并发症的观察需要“眼观六路，耳听八方”，护士是患者病情变化的“第一道防线”健康教育健康教育出院前1天，张叔拉着我的手说“小周，我现在知道这药不能随便停了，回家一定好好吸”这是健康教育最欣慰的反馈我们的健康教育不是“发一张纸”，而是“教会一项技能，改变一种习惯”用药指导吸入剂使用演示“沙美特罗替卡松粉吸入剂”的正确步骤（打开装置→深呼气→含住吸嘴深吸气→屏气10秒→漱口），强调“即使没症状也要每天2次”急救用药沙丁胺醇气雾剂是“救命药”，气促突然加重时喷2-4次，但24小时不超过8喷（避免心悸副作用）呼吸功能锻炼长期坚持缩唇呼吸和腹式呼吸每天3次，每次10分钟，可结合日常活动（如刷牙时练习腹式呼吸）家庭氧疗告知“低流量吸氧（1-2L/min）每日≥15小时”的重要性，指导家属协助购买制氧机并调试预防感染避免诱因冬季戴口罩，不去人多的地方；接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗（建议每年9-10月接种）自我监测记录“症状日记”（痰量、颜色、气促程度），痰变黄绿、量增多或活动后SpO₂＜88%时立即就诊生活方式调整饮食多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）食物，避免辛辣刺激（可能诱发咳嗽）运动选择低强度运动（如慢走、打太极拳），每周5次，每次20-30分钟，以不感到明显气促为度心理支持家庭参与建议张叔女儿每周陪他散步1次，孙子定期打电话“监督”爷爷用药，让他感受到家庭支持社会资源推荐加入“COPD患者互助小组”（线上微信群），分享经验，减少孤独感总结总结回顾张叔的护理过程，从入院时的气促、焦虑，到出院时能自主行走、规律用药，我深刻体会到护理评估不是一个“步骤”，而是贯穿护理全程的“思维方式”它需要我们用“医者的专业”去观察体征，用“家人的共情”去倾听诉求，用“教育者的耐心”去传递知识在内科护理中，每一个患者都是独特的——有的因经济压力隐瞒病情，有的因恐惧检查而抗拒治疗，有的因文化差异误解医嘱但不变的是，护理评估始终是连接“疾病”与“患者”的桥梁正如护理学界泰斗林菊英先生所说“护理工作是精细的艺术，其中一个原因就是护士需要用真诚的爱去抚慰患者”总结今天，我分享的不仅是一个病例的护理经验，更是一种信念当我们真正“看见”患者——不仅是他的疾病，还有他的恐惧、他的期待、他的社会角色，护理才能真正“治愈”，而不仅仅是“治疗”这，或许就是内科疾病护理评估的终极意义谢谢。