临床医学基础医学内科疾病护理路径课件

临床医学基础医学内科疾病护理路径课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士，我常想起带教时带教老师说过的一句话“护理不是简单的执行医嘱，而是用专业和温度，为患者铺一条从疾病到康复的‘隐形之路’”这条“隐形之路”，便是我们今天要探讨的“护理路径”内科疾病种类繁多、病情复杂，患者多为慢性病、危重症或多系统受累者从门诊到住院，从急性期到恢复期，护理工作贯穿始终但过去，我也曾见过这样的场景新护士面对复杂病情手忙脚乱，遗漏关键观察点；不同班次护士对同一患者的护理重点不一致，影响康复进程；患者因缺乏指导，出院后反复入院……这些问题让我深刻意识到科学、系统的护理路径，是规范护理行为、保障护理质量的“导航图”，更是连接医护、医患的“桥梁”今天，我将以一例典型的内科病例为线索，结合多年临床经验，和大家共同梳理内科疾病护理路径的核心环节，希望能为各位同仁提供一些可复制、可调整的实践参考病例介绍病例介绍记得去年冬天，呼吸内科收了一位72岁的王大爷他是我的老患者了，有10年COPD（慢性阻塞性肺疾病）病史，每年冬天都要因“急性加重”住院这次家属说，他“喘得比往年厉害，夜里根本躺不下，痰像胶水一样黏，咳不出来”入院时，王大爷半坐在病床上，嘴唇发绀，呼吸频率32次/分，能听到明显的“呼呼”喘鸣音家属手里攥着一叠外院检查单血气分析显示PaO₂58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂52mmHg（正常35-45mmHg）；胸部CT提示双肺透亮度增高，肺大泡形成；血常规白细胞13×10⁹/L，中性粒细胞比例85%医生初步诊断为“COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”病例介绍王大爷拉着我的手说“闺女，我这老毛病是不是越来越重了？晚上一躺下就憋醒，吃饭都没力气，活着真遭罪……”他眼里的无助，让我想起许多内科患者的共性——慢性病的反复折磨，不仅击垮身体，更击溃心理这也提醒我们护理路径不仅要关注“病”，更要看见“人”护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估是路径的“起点”我们需要从“生物-心理-社会”多维度收集信息，为后续护理诊断和措施提供依据主观资料010203主诉与现病史王大爷主诉既往史与治疗史有吸烟史心理与社会支持王大爷退“活动后气促10年，加重伴40年（20支/日），已戒烟5休前是工人，性格要强，现夜间不能平卧3天”近3天年；高血压病史8年，规律服在因疾病丧失劳动能力，常受凉后咳嗽加剧，痰量增多用氨氯地平，血压控制在自责“拖累家人”；老伴68（每日约50ml），为黄色黏130/80mmHg左右；否认糖岁，有糖尿病，日常照顾他痰，不易咳出；食欲下降，尿病、冠心病史近3年因力不从心；儿子在外地工作，每日仅能进食小半碗粥；睡COPD急性加重住院4次，上每周回家1次；经济来源主要眠差，每晚仅能浅睡2-3小时次住院是2022年12月，当时是退休金，医疗费用有医保予抗感染、平喘、无创通气覆盖，经济压力不大，但心治疗后好转理压力大客观资料体格检查T

37.8℃，P110次/分，R32次/分，BP145/90mmHg（因缺氧应激性升高）；神志清楚，精神萎靡；桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音；心率110次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；指脉氧（未吸氧）82%辅助检查血气分析（未吸氧）pH

7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg（提示Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规WBC13×10⁹/L，NEUT%85%（提示细菌感染）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）；痰培养结果待回报（后提示肺炎链球菌）；肺功能（稳定期）FEV1/FVC55%，FEV1占预计值40%（GOLD分级3级，重度）评估小结通过系统评估，王大爷的核心问题集中在严重的呼吸功能障碍（缺氧+二氧化碳潴留）、气道分泌物潴留、感染未控制、活动耐力下降、心理焦虑/抑郁这些问题相互影响——缺氧导致乏力，乏力加重排痰困难，痰堵又进一步加重缺氧，形成恶性循环护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊02气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流断协会）标准，我们梳理出王大爷的主要护比例失调有关（首要问题，直接威胁生命）理诊断，按优先级排序如下03清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关04活动无耐力与缺氧、能量消耗增加有关（影（影响气体交换的关键因素）响生活质量和康复进程）05焦虑与疾病反复、生活自理能力下降有关06潜在并发症肺性脑病、右心衰竭、深静脉血栓与CO₂潴留、长期缺氧、活动减少有（心理问题会加重生理负担）关（需提前预防）护理目标与措施护理目标与措施护理路径的核心是“目标导向、措施精准”我们为王大爷制定了短期（住院1周内）和长期（出院3个月）目标，并细化了具体措施

（一）气体交换受损——短期目标3日内指脉氧维持90%-95%，血气分析PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg措施氧疗管理王大爷是Ⅱ型呼吸衰竭，需低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢我们用鼻导管吸氧，每日监测指脉氧6次，夜间增加1次（因睡眠时呼吸中枢兴奋性降低，容易加重缺氧）同时，教会家属识别氧疗装置的正确使用（如湿化瓶水位、导管是否通畅），避免自行调节氧流量护理目标与措施无创通气辅助入院当晚，王大爷指脉氧持续低于88%，予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O）上机前详细解释“面罩可能有点闷，但能帮您更轻松呼吸”，减轻他的抗拒；上机后每小时检查面部压痕（预防压疮），观察腹胀情况（避免吞气症）；每日评估血气，根据结果调整参数体位干预协助取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕，使膈肌下降，增加胸腔容积夜间睡眠时，指导家属在其背部放置楔形垫，避免平卧加重呼吸困难

（二）清理呼吸道无效——短期目标3日内痰液变稀，每日痰量减少至30ml以下，能护理目标与措施有效咳出措施雾化吸入予生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg雾化，每日3次雾化前协助拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱），雾化后指导深吸气后用力咳嗽（“爆破式咳嗽”），必要时用吸痰管经口吸痰（动作轻柔，每次不超过15秒）水化与药物鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许），稀释痰液；遵医嘱予氨溴索静脉输注（30mg bid），口服乙酰半胱氨酸泡腾片（

0.6g qd）呼吸训练教王大爷“缩唇呼吸”——用鼻深吸气（默数2秒），然后缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气（默数4秒），每日3次，每次10分钟这种方法能增加呼气末气道压力，防止小气道陷闭，帮助痰液排出护理目标与措施

（三）活动无耐力——短期目标1周内能在床旁坐立10分钟，2周内能扶走10米措施分级活动急性期（前3天）以卧床为主，协助翻身（每2小时1次）、被动活动四肢（促进血液循环）；病情好转后（第4天起），鼓励床边坐立（从5分钟/次开始，每日2次），逐渐增加至10分钟；第7天起，扶其在病房内慢走（5米/次，每日2次），过程中监测心率、呼吸，若出现气促（R＞30次/分）或心率＞120次/分则暂停营养支持王大爷食欲差，我们联系营养科制定高蛋白、高维生素饮食（如鱼泥、蛋羹、蔬菜泥），少量多餐（每日6餐）；必要时予肠内营养剂（如安素）口服，保证每日热量≥1500kcal

（四）焦虑——短期目标3日内能表达2项以上积极感受，1周内睡眠改善（每日睡眠≥护理目标与措施5小时）措施心理疏导每天晨间护理时陪王大爷聊10分钟，倾听他的“抱怨”（如“这病什么时候是个头”），不急于反驳，而是共情“我知道您这几年受了不少罪，换作是我也会着急”当他提到“儿子忙，老伴身体不好”时，肯定家属的付出“您儿子每周都赶回来，您老伴每天变着法给您做饭，他们都很在乎您”环境调整将王大爷安排在靠窗的床位，保持病房安静（夜间关闭走廊灯，调低监护仪音量）；指导老伴睡前为他按摩肩颈，播放轻音乐助眠社会支持联系医院“慢性病患者互助小组”，安排一位同样患COPD但控制良好的老患者来病房交流，用“同伴教育”增强王大爷的信心“我以前和您一样喘，但现在每天能遛弯半小时，关键是要听护士的话，坚持做呼吸训练”并发症的观察及护理并发症的观察及护理内科疾病的复杂性，在于“一个问题可能引发一串并发症”针对王大爷的情况，我们重点关注以下并发症肺性脑病——观察要点与护理观察若患者出现烦躁、昼夜颠倒（白天嗜睡、夜间兴奋）、计算力下降（如“100减7等于几”回答错误），需警惕CO₂潴留加重导致的肺性脑病王大爷入院时PaCO₂52mmHg（正常35-45），属于高危人群护理每4小时评估意识状态（用格拉斯哥评分），监测血气变化；避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸；若PaCO₂持续＞70mmHg或出现昏迷，立即通知医生，准备气管插管右心衰竭——观察要点与护理观察COPD长期缺氧会导致肺动脉高压，最终累及右心需关注患者是否出现下肢水肿（每日测量腿围）、颈静脉怒张、肝区压痛；听诊心率是否增快（＞100次/分），有无奔马律护理限制钠盐摄入（＜3g/日），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml）；遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg qd），监测血钾（避免低血钾）深静脉血栓（DVT）——观察要点与护理观察王大爷活动减少，血液高凝（感染状态），是DVT高危人群需观察双下肢是否对称肿胀（单侧腿围差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性）护理急性期予气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时10次）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（qd）；避免在下肢输液，防止血管损伤健康教育健康教育护理路径的“最后一公里”是健康教育——让患者从“被动接受护理”变为“主动管理健康”我们为王大爷制定了分阶段教育计划住院期（1-2周）——“教会患者‘怎么配合’”010101疾病知识用图卡解释用药指导制作“用药自我监测教王大爷和COPD的病因（吸烟、小卡片”，标注每种药家属使用指脉氧仪，记感染）、急性加重的诱的名称（如“噻托溴铵录“晨起静息指脉氧”因（受凉、劳累），强粉吸入剂”）、作用和“活动后指脉氧”，调“控制感染是关键”（“扩张气道”）、用若＜88%或下降＞5%需法（“每天早上1吸，吸及时就诊后漱口”）、常见副作用（如“口干”是正常反应，无需停药）出院期（出院当天）——“教会患者‘怎么回家’”环境调整建议家中安装空气净化器（过滤PM

2.5），避免养猫狗（减少过敏原）；冬季使用加湿器（湿度50%-60%），防止气道干燥运动计划制定“循序渐进”的运动表出院1个月内，每日散步10分钟（早晚各1次）；2个月后，增加到20分钟；3个月后，尝试打太极拳（每次15分钟）运动时随身携带急救药（如沙丁胺醇气雾剂），出现“气促加重、嘴唇发绀”立即停止饮食指导发放“COPD饮食食谱”，推荐“润肺食物”（如银耳、百合），避免“产气食物”（如豆类、碳酸饮料），防止腹胀影响呼吸出院期（出院当天）——“教会患者‘怎么回家’”

（三）随访期（出院后1个月、3个月）——“教会患者‘怎么坚持’”电话随访出院1周后电话询问“最近痰还多吗？晚上能平躺吗？”若王大爷说“痰又变黄了”，立即提醒“可能有感染，需要查血常规”门诊复查预约3个月后肺功能、血气分析复查，强调“即使没症状也要复查，才能调整治疗方案”心理支持邀请加入医院“COPD患者微信群”，定期推送科普视频（如“正确使用吸入剂”），鼓励患者分享“成功经验”（如“我坚持呼吸训练3个月，现在爬2楼不喘了”）总结总结回顾王大爷的护理过程，从入院时的“口唇发绀、夜不能寐”到出院时的“指脉氧92%、能在走廊慢走”，这条护理路径就像一根“隐形的线”，串起了评估、诊断、措施、教育的每个环节我深刻体会到护理路径不是“刻板的流程”，而是“动态的、人性化的方案”它需要我们根据患者的个体差异（如王大爷的心理需求、家庭支持）灵活调整，更需要我们用“同理心”去理解患者的痛苦——他说“活着遭罪”，背后是对疾病的恐惧；他拒绝吸氧，可能只是因为面罩让他“感觉像被捂住了嘴”作为内科护士，我们不仅是“执行者”，更是“观察者”“教育者”“支持者”未来，随着医学的发展，护理路径会不断优化（如引入AI辅助评估、智能监测设备），但不变的是“以患者为中心”的核心——用专业守护生命，用温度治愈心灵总结愿我们每一位护理同仁，都能成为患者康复之路上最温暖的“引路人”谢谢。