临床医学基础医学冠心病护理课件

临床医学基础医学冠心病护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育——“出院不是

08.总结终点”前言前言我从事临床护理工作近15年，每天穿梭在病房与护士站之间，最常接触的疾病类型里，冠心病一定排在前列记得刚入职时，带教老师指着监护仪上跳动的波形告诉我“这些起起落落的曲线，不只是数据，是心脏在‘说话’——它疼了、累了、撑不住了，我们得听懂”这句话我记到现在冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是因冠状动脉管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的一组疾病根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国冠心病患者已超1100万，且发病率仍在上升，年轻化趋势明显在临床工作中，我见过凌晨被120送进急诊的外卖员，捂着胸口说“以为是胃疼”；也见过退休教师握着老伴的手掉眼泪“跳了半辈子广场舞，怎么突然就犯病了？”这些真实的故事让我深刻意识到冠心病不仅是医学问题，更是关乎每个家庭幸福的民生问题前言护理工作在冠心病管理中扮演着“承上启下”的关键角色——上接医生的治疗方案，下连患者的日常康复从急诊抢救时的精准配合，到术后康复期的生活指导，从缓解疼痛的“黄金10分钟”到预防复发的“终身管理”，每一个护理细节都可能改变患者的预后今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊冠心病护理的“里子”病例介绍病例介绍去年10月的一个夜班，我记得特别清楚晚上8点45分，急诊送来了65岁的张师傅他捂着胸骨后区域，眉头拧成一团，额头上全是汗，老伴在旁边抹眼泪“他吃完晚饭说胸口闷，以为是吃多了，结果越来越疼，直冒冷汗……”张师傅的病历很快递到我手里既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，未规律服药；吸烟30年，每天1包；否认糖尿病史急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高

0.2-

0.3mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）结合症状、检查，初步诊断为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”病例介绍收入CCU（冠心病重症监护室）后，我们立即启动急救流程鼻导管吸氧（4L/min）、建立静脉通路、持续心电监护张师傅疼得直哼哼“护士，这疼得比生孩子还难受……”我一边安抚他“我们马上处理，疼痛会慢慢缓解”，一边核对医嘱嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量，静脉注射吗啡3mg镇痛，硝酸甘油5μg/min泵入扩冠30分钟后，他的疼痛评分从8分（NRS数字评分法）降到3分，血压135/85mmHg，心率78次/分，监护仪上的ST段逐渐回落这个病例很典型有明确的危险因素（高血压、吸烟），急性起病，症状符合“胸骨后压榨性疼痛伴放射痛”，且通过及时的再灌注治疗（后行急诊PCI术，植入1枚支架）转危为安但后续的护理才是“持久战”——如何帮他控制危险因素？如何预防并发症？如何让他真正“学会”和冠心病共处？这些问题，需要我们一步步拆解护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地基”面对张师傅这样的患者，我习惯从“三维度”入手过去（健康史）、现在（身体状态）、未来（潜在风险）健康史评估——追根溯源详细询问后，张师傅的健康史逐渐清晰疾病诱因发病前2天因儿子工作调动争吵，情绪激动；晚餐吃了红烧肉（高油）、喝了2两白酒既往史高血压10年，平时血压控制在150/90mmHg左右（未规律服用氨氯地平）；否认其他慢性病生活习惯吸烟30年（每天1包）、偶尔饮酒（每周2-3次）；饮食偏咸（老伴说“无盐不下饭”）；很少运动（退休后主要活动是下棋）心理社会因素性格急躁，总说“闲不住”；担心住院费用，反复问“得花多少钱？”；子女工作忙，主要由老伴照顾这些信息像拼图一样，拼出了他发病的“背景板”长期血压控制不佳损伤血管，吸烟加速动脉粥样硬化，情绪激动+高脂饮食诱发冠脉痉挛，最终导致心梗身体评估——细致观察入院2小时内，我们对张师傅进行了系统的身体评估生命体征T

36.8℃，P78次/分（律齐），R20次/分，BP135/85mmHg（右上肢）症状体征胸骨后疼痛（NRS3分，伴左肩背部放射）；无呼吸困难、咳嗽；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿功能状态平卧位可自主翻身，床上进食、如厕需协助（因术后24小时需制动）；握力正常，无肢体麻木辅助检查——数据支撑除了急诊的心电图和心肌酶，后续检查结果陆续回报冠脉造影右冠状动脉中段完全闭塞（TIMI血流0级），前降支、回旋支斑块形成（狭窄30%-40%）实验室检查总胆固醇

5.8mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

3.9mmol/L（正常＜

3.4）；空腹血糖

5.8mmol/L（正常＜

6.1）；肝肾功能、血常规未见明显异常心脏超声下壁心肌运动减弱，射血分数（EF）55%（正常50%-70%）综合评估后，我们明确了张师傅的护理重点缓解疼痛、控制血压/血脂、改善生活方式、预防并发症（尤其是心律失常和心衰），同时关注他的心理状态护理诊断护理诊断护理诊断是对评估结果的“精准翻译”，需要结合循证医学和临床经验根据张师傅的情况，我们提出以下5个主要护理诊断急性疼痛与心肌缺血、坏死有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛（NRS评分最高8分），伴左肩背部放射；心电图ST段抬高；心肌酶升高活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关01依据术后24小时需卧床，床上活动后自觉“乏力、气促”；心脏超声提示EF55%（低于正常高值）在右侧编辑区输入内容

023.潜在并发症心律失常、心力衰竭、出血（与抗栓治疗有关）依据急性下壁心梗易累及房室结，导致房室传导阻滞；心肌坏死面积可能扩大，影响泵血功能；服用阿司匹林+替格瑞洛增加出血风险（尤其消化道）

034.知识缺乏（特定疾病）缺乏冠心病预防、用药及康复相关知识依据未规律服用降压药；不清楚吸烟/高脂饮食与冠心病的关系；对“支架术后是否需要终身服药”存在疑问焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据反复询问“会不会再犯病？”“支架能用多久？”；睡眠差（入院第一晚仅睡2小时）；老伴反映他“平时挺开朗，现在总叹气”护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“靶子”，措施是“箭”，必须“箭箭中靶”我们为张师傅制定了“短期-长期”结合的目标，并细化了具体措施短期目标（入院3天内）0102030405掌握床上活动焦虑评分未发生严重并疼痛缓解技巧（如翻身、能说出3种抗（GAD-7）从发症（如Ⅲ度（NRS≤2咳嗽），无因栓药物的名称12分（中度焦房室传导阻滞、分）；活动不当导致及主要副作用；虑）降至8分急性左心衰）；的不适；以下具体措施缓解疼痛分秒必争环境与体位保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），协助取半卧位（抬高床头15-30），减少回心血量，降低心脏负荷用药护理严格遵医嘱使用吗啡（每5-15分钟评估疼痛及呼吸，若呼吸＜12次/分，立即报告医生）、硝酸甘油（监测血压，若收缩压＜90mmHg，减慢泵速）；观察疼痛缓解时间（张师傅用药后20分钟疼痛明显减轻）非药物干预指导深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒）、播放轻音乐（他喜欢的《二泉映月》），分散注意力具体措施活动指导循序渐进阶段1（术后24小时）绝对卧床，协助床上进食、排便；指导被动肢体No.1活动（由护士/家属帮助按摩双下肢，每2小时1次，每次10分钟），预防深静脉血栓阶段2（术后24-48小时）半卧位，可自行翻身；指导主动踝泵运动（勾No.2脚-伸脚，每组10次，每日3组）；床边静坐（每次5分钟，每日2次）阶段3（术后48小时后）在护士协助下床边站立（每次2分钟）→室内缓No.3慢行走（每次10米，每日2次）活动时密切监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（波动＜20mmHg）及有无胸痛、头晕具体措施并发症预防“眼观六路”123心律失常持续心电心力衰竭监测尿量出血观察观察牙龈、鼻腔有无出血，粪便监护，重点观察下壁（保持＞1500mL/颜色（黑便提示消化心梗易并发的房室传日）、体重（每日晨道出血）；定期复查导阻滞（如出现P波起空腹测量）；听诊血常规（血红蛋白＜与QRS波无关、心率双肺底（若出现湿啰100g/L需警惕）；＜50次/分）；准备音，警惕肺淤血）；指导用软毛牙刷，避临时起搏器备用；每控制输液速度（＜30免用力擤鼻日复查心电图滴/分）具体措施知识教育“掰开揉碎”讲用药指导用表格对比阿司匹林（抗血小板，餐后服，可能伤胃）、替格瑞洛（起效快，可能引起呼吸困难）、氨氯地平（降压，可能脚踝肿）的作用、用法、副作用，重点强调“不能自行停药”（张师傅一开始说“支架装好了，药就不用吃了”，我们用他的冠脉造影图解释“其他血管还有斑块，药是在‘保护’它们”）饮食指导用食物模型演示“低盐（每日＜5g）、低脂（少吃动物油、内脏）、高纤维（多吃燕麦、绿叶菜）”的具体搭配，针对他“无盐不下饭”的习惯，推荐用柠檬汁、葱姜蒜调味具体措施心理支持“共情+赋能”共情沟通主动倾听他的担忧（“我这病是不是治不好了？”），不急于反驳，而是说“我理解您现在肯定特别害怕，换作是我，可能也会慌但我们科有很多患者，像您这样及时治疗的，后来都恢复得很好”家属参与单独和老伴沟通，教她“多夸夸他”（比如“今天气色比昨天好多了”）、“少提钱的事”；安排子女视频通话（儿子说“爸，您好好养着，钱的事不用操心”），张师傅当时就红了眼眶并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者的并发症就像“不定时炸弹”，尤其是急性期（术后1周内），需要护士“眼尖、手快、脑灵”结合张师傅的情况，我们重点关注了以下3类并发症心律失常——最常见的“隐形杀手”急性下壁心梗易累及右冠状动脉，而右冠脉供应房室结的血运，因此房室传导阻滞（AVB）是最常见的心律失常张师傅术后第2天，监护仪突然报警心率45次/分，心电图显示P波与QRS波无固定关系（Ⅲ度AVB）我们立即通知医生，同时准备临时起搏器，给予阿托品

0.5mg静推（提升心率）10分钟后，心率升至60次/分，未再下降，最终未行起搏治疗护理要点持续心电监护，重点看PR间期、QRS波形态；备齐急救药品（阿托品、异丙肾上腺素）和设备（临时起搏器）；若患者出现头晕、黑矇、意识丧失，立即心肺复苏心力衰竭——“心脏泵不动了”心肌坏死后，心脏收缩力下降，可能导致心衰张师傅术后第3天，主诉“夜里睡觉突然憋醒，坐起来才舒服”，听诊双肺底有细湿啰音，尿量减少（800mL/日）我们立即报告医生，调整治疗（加用呋塞米20mg静推），并限制液体入量（＜1500mL/日）3小时后，他尿量增加至300mL，呼吸平稳，未再出现夜间阵发性呼吸困难护理要点监测体重（每日增加＞

0.5kg提示水钠潴留）；观察有无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；指导患者“小口喝水”（避免短时间内大量饮水）出血——抗栓治疗的“双刃剑”张师傅术后第5天，解黑便1次，查大便潜血（+），血红蛋白从130g/L降至115g/L考虑为阿司匹林引起的消化道出血，我们立即暂停阿司匹林（经医生评估后换用氯吡格雷），给予奥美拉唑护胃，指导进食温凉流质（如米汤）3天后，大便转黄，潜血（-），血红蛋白回升至125g/L护理要点观察皮肤黏膜、大小便颜色；避免有创操作（如尽量避免肌肉注射）；指导患者“有出血及时说”（很多患者怕麻烦护士，出血了也不说）健康教育“出院不是终点”——健康教育——“出院不是终点”张师傅出院前，我给他做了详细的健康教育记得他握着我的手说“护士，我现在最怕的就是‘再犯病’，您得好好教教我”健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“量身定制”的“生存指南”用药指导“按时、按量、按反应”记好用药表用手机闹钟设置服药时间（如早上7点氨氯地平，餐后8点氯吡格雷，晚上018点阿托伐他汀）；观察副作用若出现牙龈出血（氯吡格雷）、肌肉酸痛（阿托伐他汀）、脚踝肿（氨氯02地平），及时就诊；切勿自行停药重点强调“支架只是解决了最堵的血管，其他血管还需要药物‘保03养’”生活方式“细节决定健康”饮食“三少一多”——少盐（用限盐勺，每日＜5g）、少油（用橄榄油，每日＜25g）、少糖（不吃甜饮料）、多纤维（每日蔬菜≥500g，水果200-350g）张师傅老伴当场掏出小本子记“以后做菜少放盐，用香菇提鲜”运动“1357原则”——每周运动1次？不，是每日运动30分钟，每周5次，运动时心率不超过（170-年龄）=105次/分（张师傅65岁）推荐快走、打太极拳，避免清晨空腹运动（易发低血糖）、避免冬晨寒风中锻炼（血管易收缩）戒烟张师傅烟龄30年，一开始说“戒不了”我们用“20分钟效应”说服他“戒烟20分钟，心率下降；12小时，碳氧血红蛋白恢复正常；1年，冠心病风险降低50%您想抱抱孙子吗？别让烟味熏着孩子”后来他主动要了尼古丁贴片，出院1个月后，老伴说“他现在闻见烟味都觉得呛”自我监测“身体的‘晴雨表’”记好“三日记”血压日记（每日早晚测量，记录数值）、心率日记（静息心率，若持续＞80次/分，可能心衰）、症状日记（有无胸痛、气促、乏力，出现立即就诊）；识别“危险信号”胸痛＞15分钟不缓解、含服硝酸甘油无效、大汗淋漓、意识模糊——立即拨打120（强调“别自己开车去医院”）心理调节“开心也是药”学会“慢下来”教张师傅正念呼吸（每天5分钟，专注呼吸）、培养新爱好（他选了养金鱼，说“看鱼游来游去，心就静了”）；家庭支持和家属约定“少吵架、多陪伴”，子女每周至少打2次电话，老伴学做他爱吃的低盐菜总结总结回想起张师傅出院时的场景他穿着蓝布衫，挺直腰板和我们告别，老伴提着装满“健康食谱”的布包，儿子举着拍立得给我们拍照“护士，我现在每天走4000步，血压120/80，血脂也降了！”他笑得像个孩子冠心病护理是一场“接力赛”——从急诊到CCU，从病房到家庭，从护士到患者本人，每一环都不能掉链子它不仅需要专业的评估、精准的措施、细致的观察，更需要“以人为本”的温度理解患者的恐惧，尊重家属的焦虑，用通俗的语言讲清复杂的病理，用耐心的陪伴化解孤独的不安作为临床护理工作者，我们既是“生命的守护者”，也是“健康的教育者”每一次疼痛的缓解、每一次活动耐力的提升、每一次并发症的成功预防，都是对我们工作的最好肯定而当患者握着我们的手说“谢谢”时，那些熬夜的疲惫、反复解释的耐心、观察病情的紧张，都化作了心底最温暖的力量总结愿每一位冠心病患者都能“心”安，愿每一位护理同仁都能在这场“生命的接力”中，传递更多希望与温暖谢谢。