临床医学基础医学前置胎盘护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学前置胎盘护理课件前言前言作为在产科临床工作了12年的护士，我始终记得第一次接触前置胎盘患者时的紧张与震撼那是一个孕29周的孕妇，凌晨因“无诱因阴道出血”被120送进急诊，床单上大片的血渍让家属慌了神当时我站在床头，听着带教老师冷静地指导“先测血压，准备静脉通路，胎心监护……”那一刻我意识到，前置胎盘不仅是教科书上“妊娠晚期出血最常见原因”的冰冷定义，更是关乎两条生命的“生死关卡”前置胎盘，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部据统计，其发病率约为

0.5%-1%，但随着剖宫产率升高、辅助生殖技术普及，近年有上升趋势这类患者的核心风险是“不可预测的阴道出血”——可能是少量的“见红”，也可能是致命的“涌血”；可能发生在白天活动时，也可能在深夜睡梦中而护理，正是这场“母婴保卫战”中最前沿的“哨兵”与“守护者”我们既要精准识别出血信号，又要安抚患者恐惧；既要配合医生维持妊娠，又要在紧急时刻快速启动抢救前言接下来，我将结合多年临床经验与典型病例，从护理全流程展开分享，希望能为同行们提供可参考的实践路径病例介绍病例介绍2023年5月，我参与护理了一位典型的部分性前置胎盘患者，至今仍印象深刻患者张女士，32岁，G3P1（孕3产1），末次月经2022年12月10日，预产期2023年9月17日现病史孕26周产检时超声提示“胎盘下缘覆盖宫颈内口”，医生建议减少活动、避免性生活，患者未重视，仍每日步行接送孩子上下学5月12日（孕28+3周）晚8点，无明显诱因出现阴道出血，色鲜红，量约50ml，无腹痛、头晕，自行在家观察次日晨起如厕时再次出血，量增至约150ml，伴轻微下腹坠胀，家属紧急送医既往史2018年因“头盆不称”行剖宫产术（子宫下段横切口），术后恢复良好；否认高血压、糖尿病等慢性病史；无烟酒嗜好入院查体现病史T

36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，面色稍苍白，心肺听诊无异常；腹部膨隆，宫高28cm，腹围96cm，胎方位LOA（左枕前位），未触及规律宫缩，胎心145次/分（规律）；外阴可见血迹，消毒后阴道窥诊宫颈口未开，可见少量活动性出血，无组织物嵌顿辅助检查急诊超声子宫增大，宫腔内见单活胎，双顶径

7.2cm（符合28周），胎盘位于子宫前壁下段，下缘覆盖宫颈内口约1/2（部分性前置胎盘），胎盘与宫壁间未见明显血肿血常规Hb105g/L（轻度贫血），PLT205×10⁹/L（正常）；凝血功能PT

12.3s，APTT

35.1s（均正常）入院诊断G3P1孕28+4周LOA待产；部分性前置胎盘；轻度贫血护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需从“健康史-身体状况-心理社会”三维度展开，像剥洋葱一样逐层分析风险点健康史评估——寻找“高危因子”通过追问病史，我们发现张女士的“高危标签”很明显

①剖宫产史（子宫下段手术史增加胎盘植入风险）；

②多次妊娠（G3P1，子宫内膜损伤概率升高）；

③未遵医嘱减少活动（诱因明确）这些信息提示我们她的胎盘附着部位血供可能较差，胎盘为获取营养易“向下延伸”，且子宫下段肌层薄弱，一旦出血更难自止身体状况评估——“出血”是核心产科有句老话“前置胎盘的命门在出血”我们重点评估01了以下几点出血特征两次出血均为无痛性、鲜红色（与胎盘剥离处血02窦开放有关），首次50ml，次日150ml，提示出血呈增多趋势；生命体征BP110/70mmHg（正常），但心率92次/分03（偏快，可能是早期代偿）；Hb105g/L（提示慢性失血，储备不足）；胎儿情况胎心145次/分（正常范围），无宫缩（未触发早04产）；潜在风险子宫前壁胎盘+剖宫产史，需警惕胎盘植入（超05声虽未提示，但需动态观察）心理社会评估——“恐惧”比出血更消耗入院时张女士攥着丈夫的手反复问“孩子能保到34周吗？”“我会不会大出血？”眼神里满是焦虑她是小学老师，原本计划坚持到孕36周再请假，如今突然住院打乱了工作安排；丈夫是程序员，最近项目关键期，白天只能请小时工陪护这些细节让我们意识到她的心理压力不仅来自疾病本身，还有对“失控生活”的恐慌护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断

1.潜在并发症失血性休克与胎盘剥（按优先级排序）离导致的阴道出血有关在右侧编辑区输入内容依据患者已出现两次阴道出血（累计200ml），且胎盘位置低，存在继续出血风险；Hb105g/L提示贫血，血容量储备不足

2.有早产的危险与前置胎盘刺激子宫下段、诱发宫缩有关依据患者主诉“轻微下腹坠胀”，虽未触及规律宫缩，但子宫下段受胎盘牵拉易敏感，可能进展为早产焦虑与担心母儿安全、疾病预后有关依据患者反复询问病情，情绪紧张，睡眠差（夜间每2小时醒一次查看内裤是否出血）知识缺乏（特定的）缺乏前置胎盘自我管理的相关知识依据孕26周已确诊前置胎盘，但未遵医嘱减少活动，导致出血加重护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急性期-期待治疗期-终止妊娠期”分阶段护理目标，措施紧扣“止血、保胎、稳心”三大核心目标1住院期间不发生失血性休克，Hb维持≥90g/L措施出血监测每1小时观察阴道出血量（使用计量垫，记录颜色、性状），发现“卫生巾15分钟浸透”或“半小时出血＞100ml”立即报告医生；生命体征监护持续心电监护，每30分钟记录BP、P、R（重点关注血压下降、心率＞110次/分的早期休克信号）；每日复查血常规（动态观察Hb变化）；静脉通路保障建立2条静脉通道（一条用于扩容，一条用于用药），备红细胞悬液2U（随时应对大出血）；护理目标与措施体位管理绝对卧床，取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），床上使用便器，禁止用力排便（避免腹压升高诱发出血）目标2延长孕周至34周以上，降低早产儿并发症措施宫缩监测每4小时触诊宫底，观察有无宫缩（记录频率、强度、持续时间）；每日胎心监护2次（每次20分钟），若出现“宫缩压＞20mmHg且10分钟内≥3次”，立即使用宫缩抑制剂（如利托君）；促胎肺成熟遵医嘱予地塞米松6mg肌注q12h×4次（覆盖孕28-34周关键期，降低新生儿呼吸窘迫综合征风险）；环境干预保持病房安静，减少刺激（避免不必要的阴道检查、腹部按压）；护理目标与措施目标3患者焦虑评分（SAS）从入院时65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施信息透明化每日晨间护理时用通俗语言讲解病情（如“今天出血比昨天少了20ml，说明胎盘暂时稳定”），用图表展示胎心监护结果（让患者直观看到胎儿安全）；情感支持安排固定责任护士（我是张女士的责任护士），每天至少2次床边陪伴，倾听她对工作、家庭的担忧（她曾说“学生马上要期末考试，我放心不下”，我便建议她录制复习音频让同事转交，她后来哭着说“心里轻松多了”）；家庭参与指导丈夫学习“腹部抚触胎教”（每天固定时间轻拍腹部与胎儿互动），既转移患者注意力，又增强家庭支持护理目标与措施目标4患者能复述前置胎盘自我管理要点，依从性≥90%措施个性化宣教用“问答式”替代“灌输式”（如问“您觉得哪些动作容易引起出血？”她答“弯腰、提重物”，我补充“还有长时间站立、便秘用力”）；工具辅助制作“前置胎盘注意事项卡片”（含“活动限制”“出血识别”“用药说明”三部分），贴在床头；效果反馈每日晨交班时让患者复述重点（如“我今天绝对不下床，出血超过护垫1/3要叫护士”），错误处及时纠正并发症的观察及护理并发症的观察及护理前置胎盘的并发症如同“不定时炸弹”，需要我们练就“火眼金睛”结合张女士的情况，我们重点防范了以下3类并发症失血性休克——“早识别是关键”休克早期表现常被忽视患者可能仅感“头晕、乏力”，血压正常但脉压差缩小（如BP100/70mmHg→90/75mmHg），心率从92次/分升至105次/分（代偿性增快）张女士住院第3天，夜间如厕后（家属未阻止）突然阴道出血约200ml，面色苍白、心率110次/分、BP95/65mmHg我们立即启动急救取头低足高位（增加脑部供血）、快速输注林格液500ml（15分钟内）、通知医生急查床旁超声（排除胎盘早剥），同时心理安抚“我们在全力处理，宝宝胎心还是好的”30分钟后出血减少，血压回升至105/70mmHg，化险为夷早产——“宫缩与出血的恶性循环”子宫下段的胎盘剥离会释放前列腺素，诱发宫缩；而宫缩又会加重胎盘剥离，形成“出血-宫缩-更出血”的恶性循环张女士住院第5天出现规律宫缩（10分钟3次，持续30秒），胎心监护显示变异减速（提示胎儿缺氧）我们立即予左侧卧位、面罩吸氧（4L/min），静滴利托君（初始剂量50μg/min，根据宫缩调整），同时通知医生评估是否需紧急剖宫产幸运的是，2小时后宫缩缓解，胎心恢复正常感染——“长期出血的隐形威胁”阴道出血是细菌的“培养基”，加上患者长期卧床、免疫力下降，感染风险升高我们的护理重点是

①会阴护理bid（用

0.5%聚维酮碘棉球擦洗，从前向后）；

②保持内裤干燥（使用一次性产褥垫，污染后及时更换）；

③监测体温q4h（张女士住院期间T波动在

36.5-

37.2℃，无感染迹象）；

④预防性使用抗生素（头孢呋辛

1.5g ivgttbid，用药前询问过敏史）健康教育健康教育出院前1天，张女士拉着我的手说“以前总觉得‘怀孕是自然过程’，现在才知道要学的东西这么多”这让我更确信健康教育不是“完成任务”，而是帮患者建立“终身母婴健康管理”的意识我们从“孕期-产时-产后”三阶段展开孕期（出院至分娩）自我监测教会患者“看、数、记”——看内裤有无出血（哪怕是褐色分泌物也要记录时间、量）；数胎动（早中晚各1小时，每小时≥3次，异常时立即就诊）；记宫缩（用手机“宫缩计数器”APP，10分钟≥4次需急诊）；活动管理严格“以静为主”，避免久站、提重物（＞5kg）、性生活；可坐轮椅短时间外出（如产检），但需家属陪同；营养指导多吃高铁食物（瘦肉、动物肝脏、菠菜），配合口服铁剂（多糖铁复合物

0.15g qd，餐后服用减少胃肠刺激），目标Hb≥110g/L；产时（临产或大出血时）立即就诊信号阴道出血＞月经量、头晕心慌、胎动明显减少（12小时＜20次）；就诊准备提前打包“急诊包”（含产检本、身份证、卫生巾、胎心监护带），放于门口显眼处；产后（分娩后）胎盘娩出观察告知医生“既往避孕指导至少避孕2年（降低心理调适鼓励加入“前置胎盘前置胎盘史”，协助判断是否有再次前置胎盘风险），首选避孕妈妈群”（分享经验，减少孤独胎盘植入（如胎盘娩出困难、剥套或宫内节育器（避免避孕药影感），产后42天复查超声（了离面大出血）；响内膜修复）；解子宫复旧情况）总结总结123回想起张女士最终平安分娩前置胎盘的护理，是“技术”最后，我想用带教老师的一的场景孕35+2周因“无痛与“温度”的双重考验我句话与大家共勉“前置胎性阴道出血300ml”行剖宫们既要熟练掌握出血监测、盘的护理没有‘标准答案’，产，术中见胎盘部分植入子宫缩抑制、休克急救等技能，但永远有‘用心答案’——宫下段（与我们的预判一又要像“心理医生”一样安多走一步观察，多说一句安致），医生精准止血，娩出抚患者的恐惧；既要遵循指慰，多做一项预防，就能为2500g男婴（Apgar评分10南规范，又要根据个体情况母婴多撑起一片安全的天分）她出手术室时含着泪调整方案（如张女士的“音空”说“谢谢你们，让我和孩频教学”需求）子都闯过了这一关”总结愿我们都能成为这片天空下最可靠的守护者谢谢。