临床医学基础医学护理伦理价值取向课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学护理伦理价值取向课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不仅是技术的传递，更是温度的传承”这些年，我见过太多生死关头的抉择、病痛中的挣扎，也见证过无数护理人员在技术操作之外，用伦理原则守护患者尊严与权利的瞬间今天，我想以一个真实的临床案例为切入点，和大家聊聊“临床医学基础医学护理伦理价值取向”——这不是书本上冰冷的条文，而是渗透在每一次静脉穿刺、每一句沟通、每一次治疗决策中的“人性之光”护理伦理是什么？它是《南丁格尔誓言》中“竭诚协助医师诊治，务谋病者之福利”的承诺；是面对患者“放弃治疗”诉求时，既尊重自主权又权衡生命价值的两难思考；是在有限医疗资源下，如何公平分配照护的职业良知在“以患者为中心”的现代医疗模式下，护理伦理早已从“隐性要求”变为“核心能力”接下来，我将通过一个具体病例，带大家走进临床护理中伦理价值的实践现场病例介绍病例介绍2023年4月，我在老年病科参与护理了一位让我至今难忘的患者——张爷爷，78岁，退休教师，因“反复胸闷、气促1月，加重伴意识模糊1天”入院家属代诉患者有冠心病史10年，3年前确诊阿尔茨海默病（中度），近半年出现吞咽困难，需鼻饲饮食；1月前因肺部感染诱发心衰，经抗感染、利尿治疗后症状缓解，但近1天家属发现其呼之不应，遂急诊入院入院时查体T

38.5℃，P118次/分，R26次/分，BP85/50mmHg；意识模糊，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝；双肺可闻及大量湿啰音，心界扩大，心律不齐；双下肢重度凹陷性水肿辅助检查BNP8900pg/ml（正常＜100），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg），血常规WBC18×10⁹/L，中性粒细胞占比89%；胸部CT示双肺大面积渗出影，考虑重症肺炎病例介绍患者入院后，医疗团队初步拟定治疗方案气管插管机械通气+广谱抗生素抗感染+纠正心衰但家属提出“老爷子生前多次说过‘不要插管子’，我们尊重他的意愿”而主管医师认为“目前患者处于可逆性呼吸衰竭阶段，积极治疗有机会好转，放弃可能加速死亡”一场关于“治疗选择”的伦理争议，就此在病房展开护理评估护理评估面对这样的矛盾，护理团队的第一步是“全面评估”——不仅要评估患者的生理状态，更要评估其心理需求、家庭支持系统及价值观，这是伦理决策的基础

1.生理评估患者存在多重器官功能损害

①呼吸系统重症肺炎+Ⅱ型呼吸衰竭，自主呼吸无法维持氧供；

②循环系统心衰失代偿（低血压、水肿、BNP显著升高）；

③神经系统阿尔茨海默病导致认知功能下降，但对疼痛刺激有反应，提示部分意识保留；

④营养状况长期鼻饲，白蛋白28g/L（正常35-55），存在重度营养不良

2.心理与社会评估

①患者虽因阿尔茨海默病无法清晰表达，但观察到其在疼痛（如吸痰）时会皱眉、挣扎，提示仍有痛苦感知；

②家属方面长子（60岁，退休工程师）坚持“尊重父亲遗愿”，认为“有尊严的离世比痛苦的延长更重要”；次子（35岁，企业高管）倾向“积极治疗”，认为“父亲还有救，不能放弃”；配偶（75岁，退休工人）情绪激动，反复说“他最怕疼，别让他受罪”；

③社会支持患者退休前是教师，社区曾多次上门关怀，邻里关系融洽，社会评价良好护理评估

3.伦理相关评估关键矛盾点在于“患者自主权”与“医疗行善原则”的冲突患者既往虽有“不插管”的口头意愿，但未签署过预立医疗照护计划（ACP）；当前意识模糊，无法实时表达意愿；家属意见不统一，需护理人员协助沟通护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提炼出以下核心问题，其中伦理价值贯穿始终

01.决策冲突（与家属治疗意愿分歧、患者自主权难以界定有关）家属对“是否插管”存在争议，需护理人员协助澄清患者价值观、解释治疗利弊

502.有尊严受损的危险（与意识障碍、侵入性操作、无法表达需求有关）40患者因疾病失去自主能力，需通过隐私保护、疼痛管理、尊重体貌等措施维护尊严

303.家庭应对无效（与突发重症打击、伦理决策压力有关）家属因情感冲击和决策责任出现焦虑、争吵，需护理人员提供情感支持与决策工具

2014.气体交换受损（与重症肺炎、呼吸衰竭有关）生理问题是基础，但在干预时需权衡护理诊断“积极改善氧合”与“减少患者痛苦”的伦理边界这些诊断不是孤立的——生理问题的解决必须考虑患者的主观体验，而心理与家庭问题的处理又直接影响治疗决策的伦理合理性护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“生理-心理-伦理”三位一体的护理目标，并在实践中始终以“尊重、不伤害、有利、公正”四大伦理原则为指导目标1促进家庭达成符合患者价值观的治疗决策措施

①组织多学科伦理讨论会（MDT）邀请医生、护士、患者家属、医院伦理委员会成员参与，由主管医师详细解释病情（如“当前呼吸衰竭是否可逆？插管后脱机概率？”）、护理人员补充患者日常痛苦表现（如“上次吸痰时他挣扎了5分钟”）；

②使用“预立医疗照护计划回忆法”引导家属回忆患者既往对类似情况的态度（如“父亲曾说‘看到老同事插管子受罪，我可不想那样’”）；

③提供“决策辅助工具”用可视化图表对比“积极治疗”（可能延长生命但增加痛苦）与“舒适照护”（减少痛苦但可能缩短生存期）的利弊，帮助家属理性选择目标2在治疗过程中维护患者尊严目标1促进家庭达成符合患者价值观的治疗决策措施

①隐私保护操作时遮挡身体，避免无关人员在场；

②疼痛管理即使选择不插管，仍予小剂量吗啡缓解呼吸困难导致的“濒死感”；

③尊重体貌每日为患者梳理头发、清洁面部，保持床单位整洁，让家属看到“他还是原来的样子”；

④主动沟通即使患者意识模糊，操作前仍告知“爷爷，我要给您翻身了，可能有点不舒服，您忍一忍”目标3改善患者生理状态，同时避免过度干预措施

①呼吸支持与家属协商后选择“高流量鼻导管吸氧”（较插管创伤小），监测血氧维持在88%-92%（避免过度氧疗加重CO₂潴留）；

②抗感染根据痰培养结果调整抗生素（避免广谱滥用）；

③营养支持经鼻饲泵匀速输注高蛋白营养液，同时评估吞咽反射是否恢复（为后续经口进食保留可能）；

④心衰管理小剂量利尿剂（避免电解质紊乱加重意识障碍），记录24小时出入量，每日测量体重目标1促进家庭达成符合患者价值观的治疗决策目标4缓解家属焦虑，增强家庭应对能力措施

①“分段沟通法”每日固定时间（如16:00）与家属交流病情，避免信息过载；

②“情感宣泄空间”单独为家属提供休息室，允许他们哭泣、倾诉；

③“角色分工引导”建议长子负责整理患者既往意愿，次子负责联系社区资源，配偶负责陪伴患者（减少内耗）这些措施的实施过程中，我最深的体会是伦理不是“非黑即白”的选择，而是“在有限条件下寻找最接近善的方案”比如高流量吸氧的选择，既尊重了患者“不插管”的意愿，又在医学允许范围内改善了氧合，这就是“有利原则”与“尊重原则”的平衡并发症的观察及护理并发症的观察及护理在治疗过程中，并发症的发生不仅是生理挑战，更可能引发新的伦理问题——比如，当患者出现上消化道出血（应激性溃疡）时，是否继续使用抗凝药物？当感染加重导致血压下降时，是否使用血管活性药物？常见并发症观察重点

①呼吸衰竭加重表现为血氧下降、呼吸频率＞30次/分、意识进一步模糊；

②心力衰竭恶化尿量减少（＜

0.5ml/kg h）、水肿加重、颈静脉怒张；

③感染性休克血压持续＜90/60mmHg、乳酸升高（＞2mmol/L）；

④压疮骶尾部、髋部皮肤发红或破损（与长期卧床有关）并发症护理中的伦理考量以“上消化道出血”为例，患者入院第3天出现黑便，潜血试验阳性医生建议使用质子泵抑制剂（PPI）+胃黏膜保护剂，但家属担忧“药物副作用”此时，护理人员需

①解释“应激性溃疡是重症患者常见并发症，不干预可能导致大出血危及生命”；

②评估患者当前痛苦程度（如是否有腹胀、呕吐）；

③尊重家属疑问，共同查阅药物说明书（如“PPI短期使用风险可控”）最终家属同意用药，这是“不伤害原则”（避免出血）与“知情同意原则”的结合再如“压疮预防”，我们没有因患者“可能预后不良”而降低护理标准，反而增加了翻身频次（每2小时1次）、使用气垫床、涂抹赛肤润保护皮肤这背后是“公正原则”——无论患者预后如何，都应获得基本的照护尊严健康教育健康教育健康教育不仅是知识传递，更是伦理价值的渗透针对张爷爷的案例，我们的教育对象包括患者（虽意识模糊）、家属及实习护士，内容涵盖疾病知识、照护技巧与伦理思维对家属的教育

①疾病知识用通俗语言解释“呼吸衰竭”“心衰”的病理生理（如“肺就像被水泡了的海绵，吸不进氧气”）；

②照护技巧示范鼻饲喂养的速度（200ml/30分钟）、拍背排痰的手法（空心掌从下往上）；

③伦理沟通教家属如何“倾听患者未说出口的需求”（如“爷爷皱眉可能是哪里不舒服，我们一起检查”）对实习护士的教育

①伦理案例讨论以张爷爷的治疗决策为素材，提问“如果家属坚持放弃，而医生认为有救，你会怎么做？”；

②沟通技巧训练模拟与家属对话，强调“先共情，再解释”（如“我知道您现在特别难受，我们一起慢慢理清楚”）；

③尊严照护实践带教时强调“操作前解释”“遮挡隐私”等细节的重要性教育过程中，一位实习护士问我“如果患者完全没有意识，尊严还重要吗？”我指着张爷爷床头的老照片（他穿着西装在讲台上讲课）说“他曾经是传递知识的人，现在我们要做的，是让他带着作为‘人’的尊严离开”总结总结010203回顾张爷爷的护理过程，我在这个案例中，我们最终与护理伦理的核心，是“把患深刻体会到护理伦理不是家属达成一致以“舒适照者当人看”——看他的过去、抽象的概念，而是具体到每护”为主，避免有创操作，现在与未来，看他的痛苦与一次吸痰时的动作轻柔、每重点缓解疼痛与呼吸困难期待，看他背后的家庭与社一次与家属沟通时的耐心倾张爷爷在入院第7天平静离世，会作为护理人员，我们不听、每一次治疗决策时的审家属握着我的手说“他走仅是“治愈的助手”，更是慎权衡它要求我们既要有得很安详，没有插管子，我“尊严的守护者”愿我们扎实的专业能力（如评估病们不后悔”这句话，比任始终记得技术可以训练，情、处理并发症），又要有何考核评分都更让我感到职而温度，需要从心出发敏锐的人文视角（如识别患业的价值者价值观、缓解家属焦虑）总结（全文约4800字）谢谢。