临床医学基础医学护理信息管理课件

临床医学基础医学护理信息管理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的电子屏前，我盯着滚动更新的患者信息，指尖无意识地摩挲着护理记录单的边缘——这是我从业第十年养成的习惯记得刚入职时，老师手把手教我“三查七对”，强调“护理记录是患者的生命轨迹”；而如今，随着电子病历系统、护理信息平台的普及，我愈发体会到护理信息管理远不止是“写好一份记录”，它是串联临床决策、多学科协作、患者安全的隐形纽带去年冬天，我在胃肠外科参与了一例胃癌术后患者的全程护理从患者被推出手术室的那一刻起，生命体征、引流液性状、疼痛评分、用药反应……每一组数据都像散落的珍珠，需要护理信息管理这根“线”将它们串成完整的链其间有过因信息传递延迟导致的小插曲，也有因规范记录避免的潜在风险这段经历让我深刻意识到在“以患者为中心”的现代护理模式下，基础医学知识是“根”，临床护理技能是“叶”，而信息管理则是“脉络”——它让护理行为可追溯、可评估、可优化，真正实现从“经验护理”到“精准护理”的跨越前言接下来，我将以这例患者的护理过程为线索，结合临床实际，和大家分享“临床医学基础医学护理信息管理”的实践与思考病例介绍病例介绍患者王某某，男，58岁，农民，因“上腹部隐痛3月余，加重伴黑便1周”于2023年11月15日收入我科既往体健，无高血压、糖尿病史，吸烟30年（约20支/日），饮酒史20年（白酒约100ml/日）入院时主诉“胃里像有块石头压着，吃饭就胀，最近大便发黑，腿都软了”入院检查血常规示血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），粪便隐血试验（+++）；胃镜提示胃窦部溃疡型肿物（大小约4cm×3cm），病理回报低分化腺癌；腹部CT显示肿瘤未突破浆膜层，无远处转移经多学科会诊（MDT），于11月22日行“腹腔镜下远端胃癌根治术（毕Ⅰ式吻合）”，术中出血约100ml，术后安返病房，带胃肠减压管、腹腔引流管各1根，留置导尿管病例介绍作为责任护士，我全程参与了他的围术期护理从入院评估到出院指导，从生命体征监测到并发症预防，每一步都离不开对护理信息的精准采集、整合与传递——这也是我选择这个病例的原因它完整覆盖了外科护理的关键环节，能充分体现护理信息管理在临床中的核心作用护理评估护理评估接到手术通知的那天清晨，我带着评估表走进病房王师傅正坐在床边搓手，妻子在一旁整理洗漱用品，眼角还带着昨夜的泪痕“护士，手术风险大吗？”他突然抬头问，声音发颤这让我意识到，护理评估不仅要关注生理指标，更要捕捉患者的心理状态和社会支持——这些信息同样是护理决策的重要依据生理评估术后2小时首次评估体温

36.8℃，心率92次/分（律齐），血压128/76mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；意识清楚，切口敷料干燥无渗血；胃肠减压管引出淡血性液体约50ml，腹腔引流管引出淡红色液体约30ml；患者诉切口疼痛（NRS评分4分），未排气、未排便；双下肢肌力5级，足背动脉搏动可及术后第1日体温

37.5℃（考虑吸收热），心率88次/分，血压120/70mmHg；胃肠减压量约200ml（淡黄色胃液），腹腔引流量约80ml（淡红色转淡血性）；患者可少量饮水，未诉恶心呕吐；疼痛评分2分（口服对乙酰氨基酚后）；导尿管引出尿量约1500ml（色清）心理与社会评估王师傅文化程度不高，对“胃癌”“根治术”的认知停留在“切除病灶”层面，对术后饮食、活动、复查等知识几乎空白；因担心手术费用（自费部分约3万元）和家庭收入（家中主要劳动力），表现出明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；妻子全程陪护，理解能力较强，但对护理配合事项（如翻身、拍背）需反复指导信息管理现状评估入院时，电子病历系统已录入基本信息，但既往史中“饮酒量”仅记录“偶尔饮酒”（实际为每日饮酒），存在信息偏差；手术当日，麻醉师与病房护士交接时，口头提及“患者术中血压波动至90/55mmHg”，但未在护理记录中体现，存在信息遗漏风险；家属对“引流管异常”的识别能力不足（如“引流量突然增多”“颜色变浑浊”），需加强健康宣教这些评估结果像一面镜子，照出了护理信息管理的“关键点”既要精准采集生理数据，也要关注心理社会因素；既要规范医护、护护、护患之间的信息传递，也要重视患者及家属的“信息接收能力”护理诊断护理诊断12急性疼痛（与手术创伤有关）依据为患者主诉基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协切口疼痛（NRS评分4分），皱眉、呻吟等行为会）标准，我们团队梳理出以下护理诊断表现34潜在并发症腹腔感染、吻合口瘘、下肢深静脉焦虑（与疾病预后、经济压力有关）依据为血栓（DVT）依据为术后卧床、腹腔引流存在、SAS评分52分，反复询问“手术效果”“费用报胃癌术后吻合口愈合风险销”等问题5知识缺乏（缺乏术后饮食、活动、引流管护理的相关知识）依据为患者及家属对“何时可进食”“引流管为何不能打折”等问题回答错误护理诊断信息管理缺陷（与护理记录不完整、多角色信息传递不畅有关）依据为既往史信息偏差、术中血压波动未记录、家属信息接收能力不足前四项是传统护理诊断，而第五项“信息管理缺陷”是我在实践中总结的——它像一条“暗线”，贯穿于其他护理诊断的解决过程中例如，若不能准确记录疼痛评分（信息采集），就无法评估镇痛措施的效果；若不能及时向医生反馈腹腔引流量突然增多（信息传递），就可能延误吻合口瘘的早期识别护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们制定了“72小时内疼痛控制在NRS≤3分”“住院期间无并发症发生”“出院前焦虑评分≤40分”“患者及家属掌握80%以上护理要点”“护理信息记录完整率100%、传递及时率100%”的具体目标，并围绕“信息管理”这条主线设计了以下措施疼痛管理以信息记录为“标尺”措施采用“数字评分法（NRS）+行为观察法”双评估，每2小时记录1次疼痛评分（电子系统同步录入）；术后6小时予口服对乙酰氨基酚

0.5g（首次），后续根据评分调整（如NRS≥4分，加用氟比洛芬酯注射液）；疼痛评分异常（如突然升高至6分）时，10分钟内报告医生并记录处理过程效果术后8小时疼痛评分降至3分，术后24小时稳定在1-2分，电子记录完整率100%并发症预防以信息监测为“预警”腹腔感染每4小时观察腹腔DVT术后6小时开始指导踝引流液性状、量（正常应为淡吻合口瘘重点监测术后3-7泵运动（每日3次，每次10分血性→淡血性→淡黄色），每天（吻合口愈合关键期），记钟），每8小时触诊双下肢皮日记录体温（≥

38.5℃时增加录患者是否出现发热、腹痛、肤温度、硬度（皮温升高＞至每2小时1次），若引流量腹腔引流量突然增多（＞2℃或单侧肿胀需警惕），术＞200ml/日或颜色浑浊，立300ml/日）或含消化液（如后24小时开始低分子肝素抗即留取标本送检（已在电子系胆汁样），发现异常30分钟凝（剂量根据体重调整，记录统设置“异常值提醒”）内联系医生注射时间及部位）123心理护理以信息沟通为“桥梁”每日晨间护理时预留10分钟“专属对话时间”，主动询问王师傅的感受（“今天比昨天舒服点吗？”“晚上睡得怎么样？”），并记录关键对话（如“担心儿子打工钱不够”“怕拖累家人”）；联系医保科护士同步讲解报销政策（自费部分实际约

1.8万元），将关键数据（“总费用8万，报销60%”）写在沟通本上交给家属；邀请术后康复良好的老患者分享经历（提前沟通老患者的姓名、康复时间等信息，增强可信度）健康教育以信息传递为“抓手”制作“术后护理口袋卡”（尺寸6cm×8cm），用图文结合的方式标注“引流管勿打折/牵拉”“肛门排气后可进流质”“下床时需家属搀扶”等要点，每日核对掌握情况（如“今天考考您，引流管液体变绿了该怎么办？”）；利用电子系统的“家属端”功能，推送每日护理重点（如“明日开始夹闭胃管，可能会有腹胀”），并设置“已读提醒”（未读时护士主动电话提醒）；出院前1天，用“复述法”评估教育效果（如“您说说出院后饮食要注意什么？”），未掌握的内容重复讲解并记录信息管理优化以制度规范为“保障”记录规范统一使用科室制定的“术后护理记录模板”（包含生命体征、引流情况、疼痛评分、活动情况4大模块），避免遗漏（如术中血压波动补录在“特殊事件”栏）；交接流程执行“双人双核对”交接（责任护士与夜班护士共同查看患者、电子系统、护理记录单），重点交接“今日异常事件及处理结果”（如“14:00腹腔引流量150ml，已报告医生，遵医嘱查血常规”）；培训考核组织科室护士学习“护理信息管理规范”（每月1次），重点考核“异常值识别”“电子系统录入”“护患沟通技巧”，王师傅住院期间，团队信息记录完整率从92%提升至100%并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第3天凌晨，我在夜班巡视时发现王师傅的腹腔引流量突然增至280ml（前1日24小时总量120ml），颜色呈淡黄绿色立即查看电子记录体温

37.8℃（前次

37.2℃），心率95次/分（前次88次/分）结合这些信息，我初步判断“吻合口瘘待排”，5分钟内报告管床医生，10分钟内完成血常规、C反应蛋白、腹部CT检查申请检查结果提示腹腔少量积液，白细胞

13.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），C反应蛋白58mg/L（正常＜10mg/L）医生确诊“吻合口瘘（轻度）”，予禁食、胃肠减压、腹腔冲洗（生理盐水+庆大霉素）、静脉营养支持在后续护理中，信息管理的重要性愈发凸显并发症的观察及护理引流量监测每小时记录1次引流量（精确到10ml），发现“冲洗液量-引流量=出入量差”＞50ml时，立即调整冲洗速度；感染控制每日3次观察切口周围皮肤（红肿、渗液），每4小时测量体温（最高

38.5℃），并记录使用抗生素的时间、剂量（如“10:00头孢哌酮2g静滴”）；心理支持王师傅因“病情反复”焦虑加重（SAS评分升至60分），我将每日检查结果（“白细胞下降至11×10⁹/L”“引流量减少至200ml”）用红笔标注在护理记录单上，主动拿给他看“您看，指标都在往好的方向走，咱们再坚持几天！”经过7天的针对性护理，王师傅的腹腔引流量逐渐减少至50ml/日（淡黄色），体温、白细胞恢复正常，顺利进入流质饮食阶段这次“有惊无险”的经历，让我更深刻认识到并发症的观察不是“凭经验猜测”，而是“用信息说话”——每一组数据都是早期预警的“信号弹”，每一次记录都是后续决策的“指南针”健康教育健康教育出院前3天，我坐在王师傅床边，看着他翻来覆去地摸那张“出院指导卡”“护士，这个‘少食多餐’具体是几顿？”“复查要查胃镜吗？”他问得仔细，我答得也仔细——因为我知道，健康教育不仅是“传递知识”，更是“赋予患者自我管理的能力”，而这一切都需要“信息”的精准传递饮食指导用“数字+例子”降低理解难度“术后1个月内流质→半流质→软食，每2-3小时进食1次，每次100-150ml（相当于一次性纸杯半杯）；避免生冷（如冰牛奶）、坚硬（如坚果）、刺激性食物（如辣椒）；出现腹胀时，暂停进食并记录腹胀持续时间（如‘饭后1小时腹胀，持续30分钟’），下次复诊时告诉医生”活动指导结合“个体信息”制定计划王师傅既往体力较好，建议“每日活动3-4次，每次10-15分钟（如绕病房慢走），以不感疲劳为度（心率不超过100次/分）；避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽（可用手按压切口），若出现切口疼痛加重，立即停止活动并记录”复查指导明确“时间+项目+联系人”01“术后1个月复查血常规、肝肾功能、腹部B超（周一至周五上午可做，结果当天出）；02术后3个月复查胃镜（需提前1天到消化科预约，联系电话XXX-XXXXXXX）；03若出现黑便、持续腹痛、体重下降＞2kg/周，立即就诊（急诊电话XXX-XXXXXXX）”信息反馈建立“出院后联系渠道”加入科室“术后患者微信群”（群内有医生、护士、康复患者），鼓励王师傅分享每日饮食、活动情况（如“今天吃了小米粥和蒸蛋，没腹胀”）；责任护士每周五16:00-17:00电话随访（重点询问“有无不适”“是否按计划复查”），并将反馈信息录入电子系统（形成“院外护理档案”）出院当天，王师傅握着我的手说“护士，我记着您说的‘有问题就拍照发群里’，这心里踏实多了”看着他和妻子走出病房的背影，我知道健康教育的成功，不仅在于“教会了什么”，更在于“让患者敢提问、会反馈”——这才是护理信息管理在院外的延伸总结总结回顾王师傅的护理全程，从入院时的焦虑不安到出院时的信心满满，从术后并发症的惊险应对到院外康复的有序衔接，每一步都离不开“护理信息管理”的支撑它不是冰冷的数字和表格，而是串联护患信任的“纽带”、保障患者安全的“屏障”、提升护理质量的“引擎”作为临床一线护士，我深刻体会到护理信息管理需要“三心”——细心从“患者一句不经意的抱怨”到“引流量

0.5ml的变化”，都可能是关键信息；耐心面对文化程度不高的患者，用“方言+举例”重复讲解，直到他们真正理解；匠心不断优化记录模板、交接流程，让信息管理更贴合临床需求（如我们科室最近在试点“护理信息可视化看板”，将关键指标用不同颜色标注，一目了然）总结最后，我想用王师傅出院时写在护理意见本上的一句话结束今天的分享“你们记的不是本子，是我的命”这或许就是护理信息管理最朴素的意义——它记录的是患者的生命轨迹，守护的是生命的希望（全文约4800字）谢谢。