临床医学基础医学护理的康复护理科研团队协作案例分析与创新启示课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学护理的康复护理科研团队协作案例分析与创新启示课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的康复护理组长，我深切体会到随着医学模式从“疾病治疗”向“全周期健康管理”转变，单一学科的护理模式已难以满足患者需求尤其是康复医学领域，患者往往同时存在运动功能障碍、心理创伤、社会功能重建等多重问题，需要临床医学、基础医学、护理、康复治疗、心理等多学科团队的深度协作2022年，我们科室承接了医院“康复护理科研协作模式创新”课题，以一例复杂脑卒中后遗症患者的全程照护为切入点，尝试构建“临床医学-基础医学-护理-康复”四位一体的协作机制这一年多的实践中，团队从“各自为战”到“协同破题”，不仅显著改善了患者预后，更提炼出一套可推广的协作范式今天，我想以这个真实案例为载体，和大家分享我们的探索与思考病例介绍病例介绍2022年3月，58岁的张叔因“突发左侧肢体无力2小时”急诊入院头颅CT提示右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），急诊行颅内血肿清除术术后转入ICU，生命体征稳定后于第7天转入我科康复治疗张叔是家里的顶梁柱，术前是货车司机，性格开朗但脾气急躁入院时查体左侧肢体肌力0级（Brunnstrom分期Ⅰ期），左侧痛温觉减退，巴氏征阳性；认知功能MMSE评分20分（轻度认知障碍）；Barthel指数15分（完全依赖）；焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑）更棘手的是，他合并2型糖尿病（空腹血糖

8.5mmol/L）、高血压3级（最高180/110mmHg），且术后第3天已出现左下肢肌间静脉血栓（D-二聚体

2.3μg/ml）病例介绍这样的患者，单靠护理组或康复治疗师很难全面覆盖需求——既要控制基础疾病，又要预防并发症；既要推进功能训练，又要疏导心理压力；还要为出院后的家庭康复做准备因此，入院当天，我们就启动了多学科协作机制由神经外科主治医师（负责原发病管理）、内分泌科会诊医师（负责血糖调控）、康复治疗师（负责功能训练）、心理治疗师（负责情绪干预）、责任护士（负责日常护理与数据追踪）组成核心团队，每周三固定开展病例讨论护理评估护理评估“评估是一切护理的起点”这是带教老师常说的话面对张叔，我们的评估不是“护士单独做”，而是团队“一起看”

1.生理功能评估（护理组主导，多学科补充）运动功能左侧肢体肌力0级，肌张力低下；关节活动度左髋关节主动屈曲30，被动可达90；平衡功能坐位平衡0级（不能维持）ADL能力进食、穿衣、如厕等10项日常活动完全依赖他人，Barthel指数15分基础疾病控制血压波动于150-170/90-100mmHg，空腹血糖

7.8-

9.2mmol/L；左下肢肌间静脉血栓（超声提示管腔未完全闭塞）认知与心理评估（心理治疗师+责任护士）MMSE评分显示定向力（时间、地点）正常，计算力（100-7=？）错误，回忆能力（3词即刻记忆1个）减退；SAS评分58分，访谈中张叔反复说“拖累家人”“以后废了”，睡眠质量差（夜间觉醒3-4次）社会支持评估（责任护士+家属访谈）张叔妻子退休，女儿在外地工作，家庭主要经济来源中断；家属对康复知识了解有限，曾因“怕累着患者”阻止早期康复训练评估结束后，团队开了第一次讨论会神经外科医师强调“血压必须控制在140/90mmHg以下，否则有再出血风险”内分泌科医师提醒“高血糖会延缓伤口愈合和神经修复，空腹血糖目标6-7mmol/L”康复治疗师提出“虽然患者肌力0级，但早期良肢位摆放和被动关节活动能预防关节挛缩，2周内争取达到BrunnstromⅡ期”心理治疗师补充“焦虑情绪会抑制康复动机，需要同步进行认知行为干预”这些信息像拼图一样，让我们对张叔的护理需求有了更立体的认识——他不是“一个需要康复的病人”，而是“一个有复杂生理、心理、社会需求的个体”护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合团队评估结果，我们梳理出5项核心护理问题躯体移动障碍与脑出血致左侧肢体肌力0级有关依据左侧肢体无法自主活动，Br unnstrom分期Ⅰ期，01Bar thel指数15分在右侧编辑区输入内容

2.自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕等）与肢体功能02障碍及认知障碍有关依据需完全依赖他人完成日常活动，MMSE计算力、回忆能力减退焦虑与疾病预后不确定、家庭角色改变有关依据SAS评分58分，主诉“拖累家人”，睡眠质量差潜在并发症深静脉血栓进展、压疮、肺部感染依据左下肢肌间静脉血栓（D-二聚体

2.3μg/ml），长期卧床，咳嗽反射减弱（吞咽功能评估洼田饮水试验Ⅲ级）

5.知识缺乏（疾病管理、康复训练）与患者及家属缺乏相关知识有关依据家属曾阻止早期康复训练，患者对血糖、血压控制重要性认知不足这些诊断不是“护士的问题”，而是“团队的共同挑战”比如“躯体移动障碍”需要康复治疗师设计训练方案，护士监督执行；“焦虑”需要心理治疗师疏导，护士日常陪伴；“潜在并发症”需要医师调整抗凝方案，护士加强监测护理目标与措施护理目标与措施目标设定时，团队坚持“可量化、分阶段”原则，短期目标（2周）聚焦安全与基础功能，长期目标（3个月）关注生活自理与社会回归短期目标（入院1-2周）目标1左下肢肌力提升至BrunnstromⅡ期（出现联合反应），关节活动度维持正常范围措施康复治疗师每日2次被动关节活动（髋、膝、踝），每次30分钟；良肢位摆放（患侧肩前伸、肘伸直、踝背屈），每2小时翻身调整护士交接班时检查体位是否正确，记录关节活动度变化；协助康复治疗师完成训练，观察患者有无疼痛（NRS评分≤3分）目标2空腹血糖控制在6-7mmol/L，血压≤140/90mmHg措施短期目标（入院1-2周）内分泌科医师调整降糖方案（胰岛素改为门冬胰岛素30，早12u、晚10u），监测空腹及餐后2小时血糖护士每日7次血糖监测（空腹+三餐前后+睡前），记录饮食量（患者食欲差，护士协助家属调整食谱，增加优质蛋白）；每日3次血压监测（晨起、午后、睡前），提醒患者避免用力排便（予缓泻剂）目标3焦虑评分（SAS）降至50分以下，夜间觉醒次数≤2次措施心理治疗师每周2次个体治疗（认知行为疗法，纠正“废人”负性认知）；教患者腹式呼吸法（每日3次，每次5分钟）护士每日晨间护理时陪伴聊天（“张叔，今天早餐吃了两个鸡蛋，比昨天进步！”）；夜间查房时调暗灯光，减少刺激长期目标（入院3个月）目标3Barthel指数提升至60分（部分自理），能独立完成进食、穿脱上衣措施康复治疗师4周后引入Bobath握手训练（双手交叉前伸），6周后开始坐位平衡训练（治疗师辅助下左右倾斜），8周后尝试站立训练（平行杠内）护士在病房模拟家庭环境（如使用防滑垫、调整床高），指导家属参与训练（“阿姨，您扶他的时候要托肘关节，别拉手腕”）目标4患者及家属掌握康复训练要点、血糖血压监测方法措施团队联合制作《康复手册》（图文版），涵盖良肢位图片、血糖记录表格、简易训练视频（扫码观看）长期目标（入院3个月）护士每周三下午组织家属课堂（“今天我们教大家如何给患者翻身拍背”），现场演示后让家属实操，直到达标这些措施的落地，靠的是团队的“无缝衔接”康复治疗师的训练计划会提前告知护士，方便护理时配合；护士记录的血糖波动数据，会在每周讨论会上反馈给内分泌科医师；心理治疗师发现患者“害怕训练疼痛”，护士就调整训练前的沟通方式（“张叔，咱们先做5分钟热身，疼了就举手”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中后并发症像“不定时炸弹”，稍有疏忽就可能前功尽弃团队针对张叔的高风险点，制定了“三级监测”方案深静脉血栓（DVT）观察护士每4小时触摸左下肢皮肤温度（正常双侧对称），测量腿围（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm立即报告医师；每日检查D-二聚体（目标＜

1.5μg/ml）护理避免在左下肢输液；使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；康复训练时避免长时间下垂患肢压疮观察护士使用Braden量表（入院评分12分，属高风险），每3天复评；重点检查骶尾部、足跟（皮肤有无发红、破损）护理使用气垫床（压力30mmHg）；每2小时翻身（侧卧位时背部垫软枕）；温水清洁皮肤后涂抹赛肤润（预防潮湿）肺部感染观察护士每日听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），记录痰液性状（黄色脓痰提示感染）；监测体温（＞

37.5℃警惕感染）护理指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；餐后30分钟拍背（从下往上，避开脊柱）；吞咽障碍者予糊状饮食（防止误吸）记得有一次晨间护理，我发现张叔左小腿比右侧肿了3cm，皮肤温度略高立即联系医师复查超声，结果显示肌间静脉血栓范围扩大团队紧急调整抗凝方案（低分子肝素加量），同时暂停下肢被动训练，改为踝泵运动（主动勾脚）3天后腿围差缩小至1cm，D-二聚体降至

1.8μg/ml，才算松了口气这次经历让我深刻意识到并发症的预防不是“护士的任务”，而是团队的“共同责任”——医师调整用药，康复师修改训练计划，护士加强监测，每个环节都环环相扣健康教育健康教育康复护理的终极目标是“让患者回家后能自己走”，而健康教育就是“授人以渔”我们的教育不是“填鸭式说教”，而是“分阶段、个性化”的

1.急性期（入院1-2周）建立信任，传递希望内容讲解脑出血的病因（高血压未控制）、康复的“黄金期”（3个月内）；示范良肢位摆放（用玩偶演示）方式张叔焦虑严重，第一次教育时我带了他女儿的视频（“爸爸，我相信你能好起来”），他边看边抹眼泪我说“您看女儿多牵挂，咱们先把腿动起来，她回来就能看到进步了”健康教育

2.恢复期（入院3-8周）技能培训，家属参与内容教家属测量血压（袖带位置、充气量）、协助翻身（“三步法”移肩-移臀-移腿）；指导患者使用辅助器具（四脚拐的正确握法）方式用“情景模拟”——把病房布置成家的样子，让张叔尝试自己用勺子吃饭（开始撒了半盘，我鼓掌说“比昨天多吃了两勺！”），家属在旁边学

3.出院前（入院12周）制定计划，持续随访内容发放《家庭康复手册》（含每日训练时间表、血糖血压目标值、紧急联系卡）；强调“三不要”（不要突然停药、不要过度训练、不要情绪激动）方式团队开“出院讨论会”，张叔和家属都在场康复治疗师说“回家后每天做3组握手训练，每组10次”心理治疗师补“如果焦虑了，就打我们的随访电话，我们每周都联系”健康教育出院时，张叔能扶着四脚拐走10米，Barthel指数65分，SAS评分42分（正常范围）他拉着我的手说“小刘，以前我觉得康复就是‘动动手脚’，现在才知道，你们这么多人围着我转，我得好好活！”总结总结回顾张叔的照护过程，我们团队不仅收获了患者的康复，更提炼出三点创新启示协作不是“叠加”，而是“融合”过去，各学科像“平行线”——医师开医嘱，护士执行，康复师做训练现在，我们是“交叉线”每周讨论会上，医师会听护士说“患者今天血压高是因为没睡好”，康复师会参考心理治疗师的“焦虑评估”调整训练强度，基础医学知识（如血糖对神经修复的影响）被转化为具体护理措施这种“信息共享、决策共商”的模式，让干预更精准科研反哺临床，让护理更有“根”课题实施中，我们收集了张叔的2000余条数据（肌力变化、血糖波动、焦虑评分等），用SPSS分析发现“焦虑评分每下降5分，肌力提升速度加快10%”这一结论让我们更重视心理干预的早期介入，后续应用在3例类似患者中，均取得良好效果人性化是协作的“底色”所有技术的终点都是“人”张叔治疗后期，我们发现他总盯着窗外的梧桐树看，于是把康复训练搬到了阳光房；他想念女儿，护士就教他用手机视频通话这些“非技术”的细节，反而成了他坚持训练的动力作为临床护理工作者，我越来越相信康复护理的最高境界，不是“治好一个病”，而是“扶起一个人”而这，离不开多学科团队的温暖协作——临床医学提供疾病管理的“精准度”，基础医学奠定干预的“科学性”，护理贯穿全程的“温度”，康复赋予功能的“可能性”人性化是协作的“底色”未来，我们计划将这种协作模式推广到脊髓损伤、骨折术后等更多康复场景，同时联合高校开展“康复护理协作能力培训”，让更多团队掌握“1+1＞2”的协作密码因为我始终记得张叔出院时的笑脸——那是对我们团队最好的肯定，也是我们继续前行的动力谢谢。