临床医学基础医学护理的康复护理科研团队协作案例分析研究课件

临床医学基础医学护理的康复护理科研团队协作案例分析研究课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的康复护理组长，我深刻体会到现代康复医学早已不是“护士执行医嘱、康复师单独训练”的传统模式随着医学模式向“生物-心理-社会”转变，患者对功能恢复、生活质量的需求日益迫切，这要求我们必须打破学科壁垒，以“团队协作”为核心重构康复护理体系记得2022年春天，我们科室承接了医院首个“康复护理科研协作模式”试点项目团队由康复医师、康复治疗师（PT/OT/ST）、临床护士、心理治疗师、营养师及患者家属代表组成，目标是通过多学科协作优化脑卒中患者的康复路径今天要分享的，正是我们团队全程参与的一例重症脑卒中患者的康复护理案例——从患者入院时的“半植物状态”到3个月后独立行走、自主进食，这个过程不仅见证了患者的重生，更让我们切身体会到康复护理的本质，是“人”的协作，是医学、护理、康复、心理等多学科智慧的融合病例介绍病例介绍患者王某，男，56岁，某企业部门经理，2022年4月15日因“突发左侧肢体无力、言语不清3小时”急诊入院既往有高血压病史10年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）急诊头颅CT提示“右侧基底节区脑出血（出血量约35ml）”，急诊行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU术后第7天，患者生命体征平稳，转入我科康复治疗转入时查体意识清楚（GCS评分13分），混合性失语（能理解简单指令但表达困难），左侧肢体肌力0级（MMT分级），肌张力低下，左侧偏身感觉减退；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅴ级（饮水时呛咳剧烈，无法完成）；改良巴氏指数（MBI）10分（仅部分自理能力依赖）；焦虑自评量表（SAS）58分（中度焦虑）病例介绍家属代诉患者病前性格开朗，是家庭经济支柱，病后常因无法表达需求而烦躁，夜间睡眠差（每日仅3-4小时）这个病例之所以特殊，不仅因为患者神经功能损伤重，更因为他的社会角色转变（从“家庭支柱”到“完全依赖者”）带来的心理冲击，需要团队从“生理-心理-社会”多维度介入护理评估护理评估患者转入当天，我们团队立即启动了“多学科联合评估”康复医师负责神经功能定位及预后判断，PT评估运动功能及平衡能力，OT评估日常生活活动（ADL）能力，ST进行吞咽-言语功能专项评估，心理治疗师通过访谈评估情绪状态，护士则重点关注生命体征、并发症风险（如压疮、深静脉血栓）及护理需求具体评估结果如下生理功能评估运动系统左侧肢体全瘫（肌力0级），肌张力0级（软瘫期），腱反射减弱；坐位平衡0级（不能维持），立位平衡无法完成吞咽功能洼田饮水试验Ⅴ级，吞咽造影显示会厌谷及梨状窝大量食物残留，误吸风险极高护理评估言语功能Broca失语为主（表达困难），听理解部分保留（能执行“闭眼”“握手”等简单指令）其他血压150/95mmHg（波动大），空腹血糖

8.5mmol/L（偏高），存在深静脉血栓（D-二聚体

2.3μg/ml）、压疮（Braden评分12分，中度风险）高危因素心理社会评估情绪状态SAS评分58分（中度焦虑），SDS评分52分（轻度抑郁），表现为沉默、拒绝进食、夜间频繁唤醒护士家庭支持妻子（54岁，退休教师）全程陪护，但缺乏照护知识；儿子在外地工作，仅周末探望护理评估社会角色患者病前为企业管理者，自我价值感强，病后因“无法工作”“拖累家人”产生强烈负罪感功能障碍核心问题综合评估后，团队共识患者当前最紧迫的问题是“运动功能障碍（软瘫期）导致的ADL完全依赖”“吞咽障碍导致的营养风险及误吸”“焦虑抑郁情绪影响康复依从性”，需优先解决护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，团队共同确定以下5项核心护理诊断（按优先级排序）躯体活动障碍（与脑出血致左侧肢体运动神经损伤有关）依据为左侧肌力0级、坐位平衡0级、MBI评分10分有窒息的危险（与吞咽功能障碍、误吸有关）依据为洼田饮水试验Ⅴ级、吞咽造影显示会厌谷残留营养失调低于机体需要量（与吞咽障碍致进食减少、糖尿病代谢异常有关）依据为入院体重62kg（病前75kg）、血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L）护理诊断焦虑（与疾病预后不确定、社会角色转变有关）依据为SAS评分58分、夜间睡眠差、拒绝配合训练有废用综合征的危险（与肢体长期制动、肌张力低下有关）依据为软瘫期、未及时进行抗痉挛训练每个诊断的提出都经过团队讨论比如“有废用综合征的危险”，康复医师强调软瘫期是预防肌肉萎缩、关节挛缩的关键期，护士需在被动训练中关注关节活动度；心理治疗师则补充，患者焦虑情绪可能导致拒绝训练，需同步干预这种“问题导向+多学科视角”的诊断模式，让护理计划更具针对性护理目标与措施护理目标与措施团队制定了“短期（2周）-中期（1个月）-长期（3个月）”分层目标，并明确分工（康复医师调整治疗方案、护士监督执行及反馈、治疗师负责专项训练、心理治疗师疏导情绪）

（一）短期目标（2周）目标1预防并发症（压疮、深静脉血栓、肺部感染），确保生命体征平稳措施护士每2小时翻身拍背（侧卧位时患侧在上，避免肩部受压），使用气垫床，Braden评分每日评估；下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导家属做患侧肢体被动关节活动（每日3次，每次15分钟，重点活动肩、髋、膝）；护理目标与措施呼吸训练指导腹式呼吸（每日3次，每次10分钟），雾化吸入（每日2次）促进排痰；血糖管理联合营养师制定糖尿病饮食（每日总热量1800kcal，碳水化合物50%），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）目标2改善吞咽功能，降低误吸风险措施ST主导每日进行2次吞咽功能训练（冰刺激咽后壁、舌肌主动运动、门德尔松手法）；护士配合喂食时取30半卧位，使用增稠剂（将水/粥调整为“蜂蜜状”），每口量5ml，喂食后保持体位30分钟；护理目标与措施康复医师短期留置鼻饲管（避免经口进食误吸），每日鼻饲总量1500ml（分6次），其中500ml为匀浆膳（含蛋白质60g）目标3缓解焦虑情绪，提高治疗依从性措施心理治疗师每日15分钟“支持性心理治疗”，用图片卡片帮助患者表达需求（如“口渴”“疼痛”），减少沟通挫败感；护士建立“沟通本”（记录患者常用指令，如“想翻身”打√），晨晚间护理时主动询问感受（“今天哪里不舒服吗？”）；家属教育指导妻子学习“正向鼓励法”（如“今天握手比昨天有力了！”），避免在患者面前讨论病情负面信息护理目标与措施

（二）中期目标（1个月）目标1左侧肢体肌力提升至2级，坐位平衡1级（可扶持下坐30分钟）措施PT主导开始Bobath握手训练（每日2次，每次20分钟），利用Bobath球进行坐位平衡训练（从扶持到独立）；护士在被动活动基础上增加“良肢位摆放”（患侧上肢外展

30、下肢屈髋15），避免肩关节半脱位；康复医师调整神经营养药物（加用鼠神经生长因子），每周评估肌力进展目标2洼田饮水试验提升至Ⅲ级（分2次以上喝完，无呛咳），逐步过渡到经口进食措施护理目标与措施ST引入吞咽球囊扩张术（每周2次），改善环咽肌功能；护士尝试“糊状食物”经口喂食（如米糊、土豆泥），喂食前用冷棉签刺激口唇及颊部，诱发吞咽反射；营养师调整饮食为“软食+匀浆膳”，保证蛋白质摄入（

1.2g/kg/d）

（三）长期目标（3个月）目标1左侧肢体肌力3级（能对抗重力抬离床面），MBI评分≥60分（部分自理）措施PT增加站立训练（使用起立床，从30逐步调整至90，每日1次，每次30分钟），步态训练（平行杠内步行）；OT进行ADL训练（如抓握勺子、穿脱上衣），使用辅助器具（四脚拐杖）；护理目标与措施护士监督家庭康复计划（如每日30分钟步行训练），定期电话随访目标2SAS评分≤50分（轻度焦虑），能主动配合康复训练措施心理治疗师开展“认知行为疗法”，帮助患者重建“康复信心”（如用视频记录每周进步）；家属鼓励儿子参与“家庭康复会议”（每周视频连线），让患者感受到家庭支持整个过程中，团队每周

二、五召开“病例讨论会”，护士汇报24小时护理记录（如睡眠、进食量、情绪变化），治疗师反馈训练进展，康复医师调整方案记得第10天，护士发现患者夜间睡眠改善（从3小时延长至5小时），心理治疗师立即调整干预重点——从“缓解焦虑”转向“增强康复动机”；第3周，PT发现患者左侧下肢出现“联合反应”（肌力开始恢复），团队马上将被动训练升级为主动辅助训练这种“动态评估-调整措施”的协作模式，让康复进程始终紧扣患者需求并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中康复期常见并发症如影随形，团队建立了“三级监测体系”护士班班交接观察要点，治疗师训练中动态评估，康复医师每周系统排查压疮患者转入时Braden评分12分（中度风险），护士重点观察骶尾部、髋部皮肤（因长期卧床）措施包括每2小时翻身（使用翻身卡记录），保持床单位干燥（及时更换尿垫），每日用温水清洁皮肤后涂抹赛肤润（促进血液循环）住院期间未发生压疮深静脉血栓（DVT）患者D-二聚体升高（

2.3μg/ml），且左侧肢体完全制动团队采用“物理+药物”预防气压治疗（每日2次）、踝泵运动（家属协助被动完成，每日3次），同时皮下注射低分子肝素（5000IU qd）每周复查D-二聚体（第2周降至

1.2μg/ml），未出现下肢肿胀、疼痛等DVT表现肩手综合征软瘫期患侧肩关节缺乏支撑，易出现“半脱位”及肩手综合征（表现为手部肿胀、疼痛）护士严格执行“良肢位摆放”（患侧上肢下垫软枕，保持前伸），PT在被动活动时避免暴力牵拉（强调“无痛原则”）住院期间未出现肩关节半脱位肺部感染患者吞咽障碍导致误吸风险高，团队通过“抬高床头30”“喂食后拍背”“雾化排痰”预防护士每日听诊双肺呼吸音（重点关注右下肺），监测体温（正常范围），未发生肺部感染这些并发症的成功预防，得益于团队“预防为主、早发现早处理”的共识比如护士在第5天发现患者痰液变稠（可能提示感染先兆），立即汇报医生，调整雾化药物（加用氨溴索），避免了感染加重健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“个性化、分阶段、家属参与”的过程我们团队将教育内容分为“住院期-恢复期-出院后”三阶段，确保康复效果延续住院期（1-4周）护士用图片+演示教家重点让患者及家属“理属“良肢位摆放”“被动解康复意义，掌握基础照关节活动”方法（现场模护”拟操作，家属复述考核）；ST教家属“喂食技巧”心理治疗师指导家属“沟通技巧”（如“多倾（如“从健侧喂入”“喂听，少打断”“用肯定句食后清洁口腔”）；鼓励”）恢复期（5-8周）重点“过渡到主动康复，建立自我管理意识”PT教患者“Bobath握手”自我训练（在床沿坐起时主动用健手带动患手）；OT指导“独立进食”（使用加粗手柄勺子）、“穿脱上衣”（先穿患侧，后穿健侧）；护士讲解“血压/血糖监测”的重要性（示范测血压，发放记录表格）出院后（3个月内）重点“延续康复训练，预防复发”制定“家庭康复计划”（包括每日运动时间、强度、饮食方案），发放《脑卒中康复手册》（含常见问题解答）；建立“微信随访群”（成员患者、家属、责任护士、PT），每周推送康复视频（如“步态训练要点”），及时解答疑问；强调“二级预防”规律服用降压药（氨氯地平5mg qd）、降糖药（二甲双胍

0.5g tid），每1个月复查血压、血糖、血脂记得患者出院当天，他妻子拉着我的手说“以前总觉得康复就是‘扎针按摩’，现在才明白，你们团队教我们的这些‘小技巧’，比吃药还管用！”这句话让我深刻意识到健康教育的本质，是让“专业照护”变成“家庭能力”总结总结回顾王某的康复历程，从入院时的“完全依赖”到出院时的“独立行走、自主进食”（MBI评分65分，左侧肌力3级，洼田饮水试验Ⅲ级），这个案例不仅是患者的胜利，更是团队协作的成果我们总结了三点关键经验多学科协作是核心康复医师明确方向，治疗师提供技术，护士落实细节，心理治疗师稳定情绪——每个角色都不可替代动态评估是基础康复进程不是“一条路走到头”，需要根据患者反应（如肌力变化、情绪波动）随时调整计划患者及家属参与是关键只有让他们“懂康复、会照护、有信心”，才能实现“医院-家庭”康复的无缝衔接总结当然，我们也有不足比如早期心理干预的频率可以更高（前2周可增加至每日2次），家属教育的形式可以更生动（如制作短视频）未来，我们计划将“团队协作模式”标准化，推广至更多神经康复患者，让更多人受益于多学科协作的力量最后，想用患者出院时写在沟通本上的一句话收尾“谢谢你们，让我重新‘活’了过来”这，就是康复护理的意义——不仅是修复身体，更是重建生命的希望谢谢。