临床医学基础医学护理的康复护理科研政策导向与应对创新措施研究课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学护理的康复护理科研政策导向与应对创新措施研究课件前言前言作为一名从业12年的康复科责任护士，我始终记得2016年参与编写《康复护理临床路径》时的震撼——当翻到“国家‘健康中国2030’规划纲要明确提出‘强化康复医学在慢性病管理中的作用’”这一条款时，钢笔尖在纸页上顿了好一会儿这些年，从“十三五”到“十四五”，从《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》到《康复医学科建设与管理指南》，政策的春风正推着康复护理从“辅助医疗”走向“主动干预”但临床一线的我们最清楚政策的落地需要具体的“毛细血管”——每一个病例的精准护理、每一次评估的动态调整、每一项措施的科学验证去年冬天，我分管的一位脊髓损伤患者老周，就像一面镜子，照见了政策导向下康复护理的挑战与创新从他入院时的焦虑抗拒，到出院时能独立完成轮椅转移；从最初只关注“伤口愈合”，前言到后来系统实施“功能重建+心理支持+社会回归”的全周期护理——这个过程里，既有对“早期康复介入”政策的践行，也有对“多学科协作”模式的探索，更有对“以患者为中心”理念的深化今天，我想以老周的护理全程为样本，聊聊政策如何指导实践，而实践又如何反哺科研创新病例介绍病例介绍老周是2022年11月15日入院的，58岁，货车司机那天我推着治疗车路过走廊，远远就听见他吼“我这腿都动不了，康复个啥？不如回家躺着！”后来翻病历才知道，他3周前因车祸导致T10-T12脊髓不完全性损伤，急诊行椎板减压+内固定术后转入我科主诉是“双下肢麻木无力，排尿排便费力”，入院时ASIA神经功能分级C级（运动功能部分保留，关键肌肌力≤3级）详细问病史才知道，老周是家里顶梁柱，老伴儿身体不好，儿子刚工作还没成家出事前他每天跑长途，闲时还帮邻居修货车，典型的“闲不住”查体时我触到他下肢肌肉明显萎缩，双侧股四头肌肌力2级，踝背屈肌力1级，针刺觉从脐平面（T10）以下减退；膀胱残余尿量210ml，肛周感觉存在但收缩力弱辅助检查显示腰椎MRI提示脊髓水肿较前减轻，但仍有局部受压；双下肢静脉超声未见血栓；心理评估（PHQ-9）得分12分，提示中度抑郁病例介绍记得他入院当天，我蹲在他床边说“周师傅，您以前修货车，知道零件要尽早调试对吧？咱这神经恢复也有‘黄金期’，现在动起来，以后说不定还能自己开电动轮椅去买菜”他梗着脖子不说话，但手指无意识地抠了抠床单——我知道，这劲儿算是掰过来点了护理评估护理评估面对老周这样的脊髓损伤患者，护理评估绝不能“头痛医头”按照《脊髓损伤康复护理指南（2021版）》要求，我从“生物-心理-社会”三个维度展开了系统评估身体功能评估是基础首先是运动功能通过徒手肌力评定（MMT），确认他双下肢关键肌（髂腰肌、股四头肌、胫前肌）肌力分别为2级、2级、1级，肌张力改良Ashworth量表（MAS）评分1级（轻度增高），存在痉挛倾向其次是感觉功能痛温觉在T10平面以下减退，深感觉（位置觉、震动觉）踝部缺失，肛周感觉存在但减退再是膀胱功能自主排尿费力，残余尿量波动在150-250ml，属于反射性膀胱（脊髓休克期后）最后是皮肤状况骶尾部皮肤完整，Braden压疮风险评分16分（中度风险），但双下肢因运动障碍血运差，需重点观察护理评估心理社会评估更棘手老周入院3天没笑过，吃饭时盯着窗外的梧桐树发呆，儿子来看他，他反而冲人家嚷嚷“别耽误工作”我翻他手机相册，全是以前开车的照片驾驶室挂着“一路平安”红绸，货厢里装满新鲜蔬菜，副驾坐着老伴儿剥橘子——这哪是相册，分明是他对“正常生活”的执念PHQ-9评分12分（中度抑郁）、GAD-7评分9分（轻度焦虑），提示他急需心理干预社会支持方面，儿子能每周来2次，但经济压力大（自费部分占比30%）；老伴儿因类风湿关节炎行动不便，家庭照护能力弱康复需求评估要“往前看”老周反复说“不想拖累家里”，深层需求其实是“恢复部分生活自理能力，回归家庭角色”结合脊髓损伤康复目标（ASIA指南），他的短期需求是“控制痉挛、预防并发症”，中期是“完成轮椅转移、部分生活自理”，长期是“社区内独立活动、参与简单社会活动”护理诊断护理诊断基于评估结果，我参照NANDA国际护理诊断标准，梳理出5躯体移动障碍（与脊髓损伤致双下肢肌力减退、运动功能障碍0102个核心问题有关）依据是MMT肌力≤2级，无法独立完成翻身、坐起排尿型态紊乱残余尿量增多（与脊髓损伤致膀胱逼尿肌-括有失用综合征的危险（与长期卧床、下肢运动功能障碍有关）03约肌协同失调有关）依据是残余尿量＞150ml，自主排尿费04依据是下肢肌肉萎缩（腿围较健侧减少3cm），MAS评分1级力（痉挛前期）焦虑/抑郁（与躯体功能障碍、家庭角色改变、经济压力有知识缺乏（特定的）（缺乏脊髓损伤康复知识及自我护理技05关）依据是PHQ-9=12分，GAD-7=9分，拒绝参与康复训06能）依据是患者认为“康复没用”，不配合膀胱训练练护理目标与措施护理目标短期目标（2周内）

①双下肢肌力提高1级（股四头肌肌力达3级）；

②残余尿量降至100ml以下；

③Branden评分≥18分（低风险）；

④PHQ-9评分≤10分长期目标（3个月内）

①独立完成轮椅-床转移；

②自主完成间歇导尿；

③回归家庭，参与简单家务（如择菜、开关电视）创新护理措施这些目标的实现，离不开政策导向下的理念更新2021年国家卫健委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》明确提出“建立多学科协作机制”“推广早期康复介入”，我的措施设计正是围绕这两点展开的

1.早期康复介入从“术后等康复”到“术中即开始”老周手术当天，我就跟进了“床上良肢位摆放”——这是以前容易被忽视的环节麻醉清醒后，我指导家属每2小时帮他翻身，患侧下肢用软枕垫高15，膝关节下垫小毛巾卷（避免过伸），踝关节保持90（防足下垂）术后第3天，开始被动关节活动从髋关节（0-90）、膝关节（0-120）到踝关节（背屈、跖屈），每个关节活动10次/组，3组/天一开始老周喊“疼”，我握着他的手说“您以前修刹车，零件长时间不动会锈死，咱这关节也一样疼是正常的，咱慢慢加量”后来他跟儿子说“护士丫头比我还懂‘保养’”创新护理措施多学科协作从“护士单干”到“团队作战”每周三的MDT（多学科团队）会议成了老周的“转折点”康复医师调整了PT（物理治疗）方案，把“核心肌群训练”提前；作业治疗师（OT）带来了改良版转移滑板，教他用健侧上肢支撑；心理治疗师用“叙事疗法”引导他回忆“帮邻居修货车”的成就感，把“我是废人”的认知重构为“我只是暂时需要工具”；营养师针对他“怕麻烦不想吃饭”的情况，定制了高纤维、高蛋白的“一口饭”（用模具做成小份，方便用勺子舀）有次OT师教他用电动轮椅模拟“开车”，他笑着说“这方向盘比我货车的轻多了！”那一刻，我看见他眼里有光创新护理措施个性化膀胱管理从“被动导尿”到“主动训练”老周最抗拒的是间歇导尿，觉得“丢人”我翻出《脊髓损伤膀胱管理专家共识》，给他画了张“膀胱容量-排尿时间”表“您看，现在膀胱就像个漏了的水桶，咱们定时排空（每4小时导尿1次），慢慢就能找到它的‘节奏’”同时配合膀胱区轻叩（脐下3指，用大鱼际轻拍）、Valsalva动作（屏气增加腹压），2周后残余尿量降到80ml，他能自主排出100ml左右后来他主动跟我说“丫头，我记了个小本子，记录每次排尿的量和时间，您帮我看看是不是规律了？”并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓损伤患者的并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能翻船老周住院期间，我们重点防范了3类并发症，其中有2次“有惊无险”的经历让我至今警醒压疮从“事后处理”到“全程预防”入院时Branden评分16分（中度风险），但老周总说“我不疼，不用翻那么勤”我把压疮模型拿到他床前“您看，皮肤像咱们种的菜，长时间受压就会‘烂根’”除了每2小时翻身，还给他用了充气床垫，骶尾部贴透明敷料（增加摩擦力）有天夜班，我摸他后背有点潮，掀开单子一看，腰部有片皮肤发红——正好是他夜里自己挪了位置没被发现赶紧用赛肤润涂抹，2小时后再看，红晕退了大半后来他调侃“我现在比新车还金贵，每天要‘检查漆面’”深静脉血栓（DVT）从“常规预防”到“动态监测”脊髓损伤患者DVT发生率高达40%-100%，老周虽然超声未见血栓，但下肢肌力差、活动少，是高危人群我们用了“三级预防”

①机械预防气压治疗（每天2次，每次30分钟）、弹力袜（白天穿，夜间脱）；

②药物预防低分子肝素4000IU皮下注射（遵医嘱）；

③动态监测每周查D-二聚体，每天观察双下肢周径（髌骨上10cm、下10cm）住院第10天，发现他左小腿周径比右侧大2cm，立即报告医生，加做超声——幸好只是局部血流减慢，调整气压治疗频率后恢复正常肺部感染从“被动吸痰”到“主动排痰”老周长期卧床，咳嗽无力，入院时肺部听诊有湿啰音我们用了“呼吸训练组合拳”

①腹式呼吸手放腹部，吸气时鼓肚子（5秒），呼气时缩唇（7秒），10次/组，3组/天；

②叩背排痰从下往上、由外向内，空掌叩击（避开脊柱），每次5分钟；

③雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液有天他咳不出痰，脸憋得通红，我扶他坐起，用手掌根部压他上腹部（辅助咳嗽），终于咳出一口黄痰后来他说“以前觉得咳嗽是麻烦，现在倒盼着能多咳几声——说明肺里干净了”健康教育健康教育健康教育不是“发张单子”，而是“把知识变成习惯”我针对老周的需求，设计了“三阶段教育法”入院期建立信任，消除恐惧老周刚入院时抵触康复，我就从他最关心的“能不能回家”切入“咱们定个小目标，先学会自己翻身，行吗？”同时发给他《脊髓损伤康复手册》（图文版），重点标红“早期康复的重要性”“常见并发症的信号”有次他问“我这腿要是一辈子动不了咋办？”我没急着回答，而是打开手机相册，给他看去年出院的王师傅——同样T10损伤，现在能坐轮椅去菜市场他盯着照片看了很久，说“那我试试”住院期技能培训，强化参与随着康复进展，教育内容转向“实操”比如间歇导尿，我先示范（戴手套、清洁会阴、插入尿管），然后让老周自己操作，我在旁边纠正“尿管要慢，遇到阻力别硬插，退一点再进”他第一次成功导尿后，兴奋得给儿子打电话“你爸我能自己‘解决’了！”再比如轮椅转移，我用“三步法”教他“

①轮椅贴床45，刹住；

②双手撑床，臀部抬离；

③移到轮椅上，调整位置”他练了3天，终于能独立完成，笑着说“比开货车简单，就是得慢慢来”出院期延续护理，回归社会出院前1周，我们开了“家庭照护会”，把老周儿子和老伴儿叫到病房我演示了“如何协助翻身”“如何观察压疮早期信号”，老伴儿记了半本笔记“丫头，你说的‘六步清洁法’我写在厨房墙上了，每天擦尿管前看一遍”同时制定了《出院康复计划》，包括

①肌力训练（每天3次，每次15分钟）；

②膀胱训练（记录排尿日记）；

③心理调节（每周打1次心理热线）出院那天，老周坐着轮椅到护士站，塞给我一袋橘子“自家种的，甜”我接过来，看他轮椅扶手上挂着“一路平安”红绸——和他手机里的照片一模一样总结总结老周出院3个月后，我去社区随访他正坐在院子里择菜，轮椅旁放着一个工具箱——原来他在帮邻居修电动车“现在能自己上下轮椅，每天导尿3次，残余尿量50ml，PHQ-9评分6分（轻度抑郁）”他老伴儿翻着日记本跟我说那一刻，我突然懂了政策文件里“康复护理是提高患者生活质量的关键环节”这句话的分量从老周的护理全程看，政策导向就像“指南针”“早期康复介入”让我们抓住了神经恢复的黄金期，“多学科协作”打破了护理的单一性，“以患者为中心”的理念让我们真正走进了患者的内心而应对创新措施则是“过河的桥”良肢位的提前干预、膀胱管理的个性化方案、三阶段健康教育，这些实践不仅解决了老周的问题，也为我们科积累了脊髓损伤康复护理的“本土经验”——上个月，我们基于老周的案例撰写的《脊髓不完全损伤患者全周期康复护理实践》，还被选为省级继续教育项目的教学素材总结当然，挑战仍在如何让更多基层医院落实“早期康复”？如何建立康复护理效果的科学评价体系？如何将个案经验转化为可推广的临床路径？这些问题，需要我们一线护士继续“摸着石头过河”但我相信，只要紧扣政策导向，扎根临床实践，康复护理一定能从“跟跑”走向“领跑”——毕竟，每个患者的康复，都是对“健康中国”最生动的注解（本文病例已征得患者同意，相关信息已做脱敏处理）谢谢。