临床医学基础医学护理的营养管理课件

临床医学基础医学护理的营养管理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在临床护理岗位上工作了12年，最常遇到的一句话是患者或家属问“大夫，我能吃点啥？”看似简单的问题，背后藏着医学护理中最基础却最关键的环节——营养管理记得2021年冬天，我负责的病房里有位72岁的胃癌术后患者，家属带了鸽子汤、甲鱼汤来补身体，结果患者喝了两天就出现腹胀、腹泻，血检显示前白蛋白持续下降那一刻我深刻意识到营养不是“补得越多越好”，而是“补得对、补得准”在临床医学中，营养是机体修复、免疫重建的物质基础；在基础医学中，营养代谢与疾病发生发展的病理机制紧密相关；而护理，则是连接“理论”与“实践”的最后一公里根据《中国住院患者营养风险筛查（NRS2002）》数据，我国住院患者中约50%存在营养不良风险，其中外科术后、肿瘤、慢性消耗性疾病患者尤为突出营养不良会延长住院时间、增加感染风险、降低康复质量——这些数字背后，是一个个等待我们用专业知识去守护的生命前言今天，我想用一个真实的病例，和大家一起梳理“临床医学基础医学护理的营养管理”全流程，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，让营养管理真正“落地生根”病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了一位58岁男性患者，王某，主因“反复上腹痛3月，加重伴体重下降10kg”入院患者既往有2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制一般），近3月因食欲减退、进食后腹胀，每日主食仅100g左右，以稀粥、面条为主，肉类、蔬菜摄入极少入院时查体身高172cm，体重48kg（BMI

16.2，重度营养不良），皮肤干燥松弛，肱三头肌皮褶厚度＜6mm，握力测试（非优势手）18kg（正常男性≥30kg）；实验室检查白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白

0.12g/L（正常

0.2-

0.4），转铁蛋白

1.8g/L（正常

2.0-

4.0），空腹血糖

8.6mmol/L，HbA1c

7.8%胃镜提示“胃窦部溃疡型低分化腺癌”，CT显示肿瘤未突破浆膜层，无远处转移，拟行“胃癌根治术（远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合）”病例介绍这个病例很典型慢性消耗性疾病（肿瘤）+摄入不足（食欲减退、进食后腹胀）+基础代谢异常（糖尿病），三重因素叠加导致严重营养不良更关键的是，患者和家属对“如何吃”存在认知误区——认为“手术前要饿着，避免术中风险”“术后要大补汤补元气”，这些误区若不纠正，会直接影响手术耐受和术后康复护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”我常说“营养评估不是填表格，是‘看、问、测、查’的综合判断”饮食史评估（最容易被忽视却最关键）通过24小时饮食回顾法，详细记录患者近3日进食内容早餐100ml稀粥+1片馒头；午餐150ml面条+少许咸菜；晚餐同午餐；加餐偶有1个水煮蛋计算每日摄入热量约600kcal（正常成人需1800-2000kcal），蛋白质约15g（正常需60-70g），脂肪几乎为0，膳食纤维严重不足人体测量评估体重近3月下降10kg（占原体重17%），属于“非意愿性体重骤降”（＞5%即提示风险）；BMI

16.2（＜

18.5为营养不良，＜16为重度）；皮褶厚度肱三头肌、肩胛下皮褶厚度均低于第5百分位，提示体脂储备耗尽；握力18kg（肌肉量严重不足）实验室指标评估血糖空腹白蛋白、前白蛋白、

8.6mmol/L，1转铁蛋白均低于2HbA1c

7.8%，正常下限，提示蛋提示糖尿病控制不佳，可能影响伤口白质合成不足；愈合；电解质血钾

3.2mmol/L（正3常

3.5-

5.5），低血钾会加重肌无力、肠蠕动减弱症状与功能评估患者主诉“乏力、活动后气促”，日常生活能力（ADL评分）65分（70-90为轻度依赖），排便次数减少（3天/次），腹胀明显——这些都是营养不良导致的代谢紊乱和功能下降通过评估，我们得出结论患者处于“重度营养不良状态”，且存在“营养风险（NRS2002评分5分）”，需立即启动营养干预，否则手术风险（如吻合口瘘、感染）将显著增加护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与

3.知识缺乏（特定的）干预的桥梁结合评估缺乏围手术期营养管理结果，我们提出以下4个知识与未接受过相关教主要护理诊断（按优先育、传统饮食观念影响级排序）有关

1.营养失调低于机体需

2.有体液失衡的危险与低要量与肿瘤消耗、摄入不蛋白血症、摄入不足、潜足、糖尿病代谢异常有关在呕吐/腹泻有关在右侧编辑区输入内依据患者认为“手容术前应禁食清肠”“术后需大量喝依据BMI

16.2，白依据血钾汤”，拒绝护士推荐蛋白28g/L，前白蛋

3.2mmol/L，皮肤干的营养制剂白

0.12g/L，近3月体燥，24小时尿量约重下降17%1200ml（正常1500-2000ml）活动无耐力与蛋白质-能量营养不良、肌肉量减少有关依据握力18kg，ADL评分65分，活动后气促这些诊断不是孤立的，比如“营养失调”会导致“活动无耐力”，而“知识缺乏”又会加剧“营养失调”——护理干预必须“多管齐下”护理目标与措施护理目标与措施目标设定要“可量化、可追踪”我们为患者制定了“术前7天改善营养状态”“术后2周恢复经口进食”的短期目标，以及“术后3月BMI≥

18.5，白蛋白≥35g/L”的长期目标术前营养干预纠正负氮平衡，提升手术耐受力营养制剂补充经口摄入不足（每日仅600kcal），需联合肠内营养（EN）选择短肽型肠内营养剂（瑞代，糖尿病适用型），每日分次口服500ml（提供500kcal，蛋白质20g），从50ml/h开始泵入，逐渐增加至100ml/h，避免腹胀同时，鼓励患者在两餐间口服营养补充剂（ONS），如全营养粉（每次25g，温水冲调）饮食结构调整与营养科协作制定“高蛋白质、适量碳水、低脂”饮食早餐改为“燕麦粥（50g燕麦）+水煮蛋1个+无糖酸奶100ml”；午餐“软米饭50g+清蒸鱼100g+蒸南瓜100g”；晚餐“小米粥50g+鸡胸肉50g+煮西兰花100g”严格控制精制糖（如稀粥、面条），用低GI主食（燕麦、南瓜）替代术前营养干预纠正负氮平衡，提升手术耐受力代谢管理监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹＜

7.0mmol/L，餐后＜

10.0mmol/L），调整二甲双胍剂量（从

0.5g bid改为

0.5g tid），必要时加用胰岛素（患者术后使用）心理支持患者因“吃不下”产生焦虑，每日晨间护理时与他聊10分钟“王叔，今天的酸奶是您最爱喝的牌子，咱们先喝半杯，慢慢来”用共情缓解抵触情绪术后营养管理促进伤口愈合，预防并发症12术后第1天肛门未排气，予肠外营养（PN）术后第3天排气后，停PN，改为全肠内营养支持（葡萄糖+脂肪乳+复方氨基酸，总热量（EN）经口尝试少量温水→米汤→稀粥1500kcal/d），同时经鼻空肠管滴注肠内营（50ml/次，4小时1次），同时鼻空肠管继续养剂（瑞代），从20ml/h开始，逐渐增加至泵入EN（100ml/h，每日1500ml）50ml/h（避免误吸）34术后第5天拔除鼻空肠管，经口进食流质→术后第7天患者可进食软食（如软米饭、煮半流质（如鸡蛋羹、肉末粥），每日6餐，每烂的蔬菜），每日热量达1200kcal，白蛋白升餐150ml，同时口服ONS（每日2次）至32g/L，体重增加1kg，准备出院并发症的观察及护理并发症的观察及护理营养干预过程中，并发症可能“不期而至”，需要护士“眼尖、手快、心细”肠内营养相关并发症误吸鼻空肠管患者需抬高床头30，每次喂养前回抽胃残留（＞150ml则暂停），喂养后保持半卧位30分钟王某术后第2天曾出现胃残留200ml，立即暂停喂养2小时，予胃复安10mg肌注，2小时后残留量降至80ml，恢复喂养腹泻肠内营养剂温度过低（＜37℃）、输注速度过快会导致腹泻王某术后第4天出现稀便3次，检查发现营养剂未加热（室温20℃），立即加热至38℃，减慢速度（从100ml/h→80ml/h），24小时后腹泻缓解代谢性并发症高血糖术后应激+营养制剂中的葡萄糖，王某术后第1天餐后血糖达

13.2mmol/L立即联系医生，加用胰岛素（门冬胰岛素，餐时皮下注射），调整EN配方（换用低糖型制剂），3天后血糖控制在目标范围电解质紊乱术后第3天血钠128mmol/L（低钠血症），考虑与EN输注过多、未及时补钠有关予口服补盐液（每日3次，每次1袋），2天后血钠恢复正常心理性并发症部分患者因“强迫进食”产生厌食，王某术后第5天曾说“护士，我真吃不下了”我们改用“游戏化”鼓励“您看，今天多吃1口，明天就能早1天出院看孙子”同时调整进食方式（用小勺子、分多次），减少心理压力健康教育健康教育营养管理的“最后一公里”是患者的自我管理能力我们通过“三步法”开展健康教育术前纠正认知误区示范“如何计算每日热量”（比如1个鸡蛋≈70kcal，12两米饭≈90kcal），让患者用图表解释“营养不良→手参与制定饮食计划；术风险增加”的关系，告诉1患者“术前吃好，手术更安全”；发放《围手术期营养手册》（图文版），重点标注“需3避免的食物”（如油腻汤类、高糖饮料）术后强化行为指导01教会患者及家属“食物称重法”（用小秤称主食、肉类重量），避免“凭感觉”进食；02示范“少量多餐”技巧（每日6餐，每餐间隔2-3小时），避免“暴饮暴食”；03指导监测体重（每日晨起空腹称重，记录变化）、观察大便（正常应为黄色软便，稀便或干硬需及时反馈）出院后延续性护理建立微信随访群，每周发送“营养小贴士”（如“术后1月可添加哪些辅食”“如何应对腹胀”）；每月电话随访，评估饮食情况、体重变化、实验室指标（指导定期复查白蛋白、前白蛋白）；对依从性差的患者（如王某曾因“嫌麻烦”停服ONS），安排家庭访视，联合家属监督3个月后随访，王某体重增至55kg（BMI

18.7），白蛋白36g/L，血糖控制达标（HbA1c

7.2%），能自主完成日常活动——这是对我们护理工作最好的回报总结总结从王某的病例中，我深刻体会到营养管理不是“开一张饮食单”，而是“以患者为中心”的系统工程它需要护士具备“基础医学”的知识（如营养代谢路径、疾病病理机制）、“临床医学”的视角（如围手术期营养支持时机），更需要“人性化”的护理艺术（如心理疏导、健康教育）在临床工作中，我们常说“三分治疗，七分护理”，而营养管理正是“七分护理”中最基础却最关键的一环它连接着“疾病”与“健康”，“治疗”与“康复”，“医学”与“人文”未来，我们需要更深入学习营养相关指南（如《中国肿瘤患者营养治疗指南》《糖尿病医学营养治疗指南》），更细致地做好个体化评估，让每一位患者都能“吃对、吃好”，用营养的力量托起康复的希望总结最后，我想用王某出院时说的话结束今天的分享“护士，以前我以为‘吃饭’谁不会，现在才知道，‘吃对饭’比吃药还重要”这，就是我们护理工作的意义所在谢谢。