临床医学基础医学护理目标课件

临床医学基础医学护理目标课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不是简单的执行医嘱，而是用专业和温度为患者搭建康复的阶梯”这句话贯穿了我整个职业生涯——从刚入行时手忙脚乱地测血压、换液体，到如今能独立制定个性化护理方案；从面对危重患者时的紧张无措，到现在能精准捕捉每一个病情变化的信号而这一切，都离不开“护理目标”这根贯穿全程的“主线”在临床中，我见过太多患者因护理目标不清晰而走弯路有的因未及时控制液体入量导致心衰加重，有的因缺乏心理支持而抗拒治疗，还有的因出院指导不到位而反复住院这些经历让我深刻意识到护理目标是连接评估、诊断、措施与结局的“桥梁”，是护理程序的核心灵魂它不是纸上的“任务清单”，而是基于患者个体需求制定的“康复地图”，每一个目标的设定与达成，都在为患者的健康“添砖加瓦”前言今天，我想以近期负责的一位慢性心力衰竭患者的护理过程为例，和大家分享“护理目标”如何在临床实践中落地生根，如何真正成为患者康复路上的“指南针”病例介绍病例介绍今年3月，我在心血管内科值夜班时，急诊送来了一位68岁的男性患者张叔他坐在轮椅上，呼吸急促，嘴唇发绀，双手撑着轮椅扶手，额角渗着汗珠家属一边推轮椅一边焦急地说“大夫，他这两天喘得睡不着，腿肿得鞋都穿不上，今天下午突然咳粉红色泡沫痰，我们赶紧就来了！”我迅速核对急诊病历主诉“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天，咳粉红色泡沫痰2小时”；现病史显示，患者5年前确诊“扩张型心肌病”，规律服用“螺内酯、美托洛尔”，但近1个月因天气转冷未规律复诊，自行减少药量；既往史有高血压病史10年，未严格监测血压；入院时生命体征T

36.8℃，P112次/分（房颤律），R28次/分（端坐呼吸），BP165/95mmHg，SPO₂88%（未吸氧）；查体可见颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，肝肋下3cm，病例介绍双下肢凹陷性水肿（+++）；实验室检查BNP（脑钠肽）6800pg/ml（正常＜100），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5）；心电图提示“快速性心房颤动”；心脏超声显示“左室射血分数（LVEF）28%”（正常＞50%）“这是典型的慢性心衰急性发作”值班医生边开医嘱边说我一边协助医生给张叔高流量吸氧（6L/min）、建立静脉通路，一边观察他的反应——他抓着我的手说“闺女，我是不是快不行了？这喘气比干农活挑200斤担子还费劲……”那一刻，我清楚地感受到这个被疾病折磨的老人，不仅需要生理上的救治，更需要心理上的支撑而所有的支撑，都要从精准的护理目标开始护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”我带着护理小组用了1小时完成系统评估，内容涵盖生理、心理、社会三个层面生理评估聚焦“心衰三角”心衰患者的核心问题是“泵衰竭”，但具体到个体，需关注“容量负荷、心肌收缩力下降LVEF电解质紊乱血钾心肌收缩力、外周阻力”28%（严重收缩功能障

3.2mmol/L（低血钾增三个关键点张叔的评估碍），房颤律（心室率快加洋地黄中毒风险，且易结果如下进一步降低心输出量）；诱发心律失常）；010305020406容量超负荷双下肢重度外周阻力增高血压缺氧状态SPO₂88%水肿、肝大、颈静脉怒张，165/95mmHg（高血压（未吸氧），呼吸28次/24小时尿量仅800ml加重心脏后负荷）；分（代偿性呼吸增快）（正常1500-2000ml），BNP显著升高（提示心室压力负荷过重）；心理评估捕捉“隐藏的焦虑”张叔入院时反复问“我是不是治不好了？”“会不会拖累孩子？”，说话时不敢直视家属的眼睛；家属则悄悄告诉我“他最近总说‘活着没意思’，我们劝也劝不动”结合这些线索，初步判断他存在严重焦虑及抑郁倾向，可能与长期患病、症状反复、经济压力（家属提到“每月药费要1000多”）有关社会评估关注“支持系统”张叔是退休工人，与老伴和儿子同住，儿子在外地打工，平时主要由65岁的老伴照顾老伴对心衰的认知仅停留在“不能累着”，不清楚“限盐、记尿量”的重要性；家庭经济来源为张叔的退休金（每月3500元），扣除药费后剩余有限这意味着，家庭照护能力和经济支持均有限，需要护理干预中加强家属教育护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标01准，结合临床实际，梳理出5项主要护理诊断气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关02（依据端坐呼吸、SPO₂88%、双肺湿啰音）；体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足、钠水潴留有03关（依据双下肢水肿+++、肝大、24小时尿量800ml）；活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关（依据主诉04“喘气比干农活还费劲”、LVEF28%）；焦虑与疾病反复、健康状况恶化、经济压力有关（依据05反复询问“治不好怎么办”、家属反映情绪低落）；护理诊断知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统健康教育、对用药及自我管理认知不足有关（依据自行减药、家属不了解限盐和尿量监测）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性）我们以张叔的5项护理诊断为基础，制定了“3天短期目标+1周长期目标”，并配套具体措施气体交换受损短期目标（3天内）患者呼吸频率≤20次/分，SPO₂≥95%（鼻导管吸氧2-3L/min），能平卧（高枕卧位）措施体位管理协助取半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量；氧疗护理初始高流量吸氧（6L/min）改善缺氧，待SPO₂升至92%后调整为2-3L/min（避免高浓度氧抑制呼吸中枢）；呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缓慢收缩，5-10次/组，3组/日），改善通气效率；病情监测每2小时听诊双肺呼吸音，记录湿啰音变化（从肺底向上消退提示肺水肿减轻）体液过多短期目标（3天内）24小时尿量≥1500ml，双下肢水肿减轻至+（指压后凹陷≤2mm），体重每日下降

0.5-1kg（避免脱水）措施出入量管理精确记录每小时尿量（使用带刻度的尿壶），入量=前1日尿量+500ml（约1500ml/日），限制饮水（每次≤100ml，小口慢饮）；饮食干预低盐饮食（＜3g/日），避免腌制品、酱菜，家属带的“鸡汤”因含钠高被婉拒（耐心解释“汤里的盐分比肉还多，喝多了腿更肿”）；用药护理遵医嘱予呋塞米20mg静推（晨8点、午12点各1次，避免夜间排尿影响休息），用药后30分钟开始监测尿量，同时补钾（口服氯化钾缓释片1g tid），每12小时复查血钾（目标≥

3.5mmol/L）；皮肤护理双下肢抬高20，每2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕（预防压疮）活动无耐力长期目标（1周内）患者能在床旁坐立10分钟/次（2次/日），无气促（呼吸≤22次/分）、心率≤100次/分措施活动分级急性期（前3天）绝对卧床（床上被动活动双下肢，3次/日，每次5分钟）→第4天床上坐起（背靠床头，3次/日，每次5分钟）→第5天床旁坐立（家属协助，3次/日，每次5分钟）→第6天室内扶墙行走10步（2次/日）；能量管理指导“三步法”——活动前深吸气→活动中匀速进行（如穿衣服分步骤先套一只袖子→坐起→套另一只）→活动后静坐5分钟再躺下；监测指标每次活动后立即测心率、呼吸，若心率＞基础值20次/分或出现气促（呼吸＞24次/分），则退回上一级活动焦虑长期目标（1周内）患者能表达“我有信心配合治疗”，焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度）措施情感支持每日晨间护理时留5分钟“聊天时间”，倾听他的担忧（他说“怕拖累老伴”“儿子刚买房压力大”），回应“您好好配合，就是帮家人最大的忙了”；成功案例邀请同病房已康复的心衰患者分享经历（“我刚来时也喘得厉害，现在能下楼遛弯了，规律吃药很重要”）；家属参与与老伴沟通“您的情绪会影响他”，指导她多鼓励（如“今天尿量比昨天多了200ml，咱们有进步！”）；放松训练教张叔“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉，5分钟/次，2次/日）知识缺乏长期目标（出院前）患者及家属能复述“限盐（＜3g/日）、记尿量（每日称重、记录24小时尿量）、按时服药（美托洛尔不能突然停）、及时就诊（气促加重、尿量＜500ml/日）”4项关键内容措施分层教育用“大字版”手册（配漫画）讲解“为什么不能多喝水”（画一个肿成气球的心脏）、“利尿剂什么时候吃”（太阳图标表示早上）；情景模拟让老伴演示“如何用盐勺（1勺=2g）”“如何记录尿量本（日期、早中晚尿量、体重）”，错误时及时纠正（如她误以为“汤不算入量”，解释“汤里的水也算”）；强化记忆出院前通过“提问-反馈”考核（问“今天吃了咸菜，会有什么后果？”答“腿会肿，喘气更厉害”→正确）并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者急性期最易出现三大并发症，我们针对性制定了“观察-干预”流程肺部感染观察要点体温＞

37.5℃、咳嗽加重、痰液变稠/变黄、肺部湿啰音范围扩大；护理措施指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），每日拍背（从下往上、由外向内，5分钟/次），限制探视（避免交叉感染），保持病室湿度50%-60%（湿化气道）深静脉血栓（DVT）观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homans征（足背屈时小腿疼痛）阳性；护理措施卧床期被动活动双下肢（踝泵运动勾脚-伸脚，20次/组，3组/日），穿抗血栓压力袜（膝下型），避免在肿胀侧下肢输液（减少血管损伤）电解质紊乱（低钾/高钾）观察要点低钾（乏力、腹胀、心电图U波）、高钾（口唇麻木、心率减慢、心电图T波高尖）；护理措施低钾时鼓励吃香蕉、橙子（100g含钾约300mg），避免空腹服氯化钾（刺激胃）；高钾时暂停含钾食物，遵医嘱予葡萄糖酸钙拮抗健康教育健康教育出院前1天，我坐在张叔床边，看着他整理衣物——双下肢水肿已消退（指压无凹陷），呼吸平稳（18次/分），他笑着说“闺女，我现在能自己穿袜子了，这两天也没喘醒过”这是对护理目标最好的“验收”但康复的关键在院外，我们通过“一对一+家属参与”模式完成健康教育

1.疾病知识用“比喻法”解释心衰——“心脏像一台旧水泵，泵水能力下降，所以不能喝太多水加重负担，也不能太累让泵更费劲”

2.用药指导制作“服药卡”（标注药名、剂量、时间），重点强调美托洛尔必须按时吃，突然停药会“反跳”（心跳更快、心衰加重）；螺内酯保钾利尿剂，避免和高钾食物（如蘑菇、海带）同吃；地高辛若出现“看东西发黄、恶心”，立即停药并就诊（可能中毒）健康教育

3.饮食管理发放“限盐工具包”（2g盐勺、无盐酱油），示范“如何做No.1低盐菜”（用醋、葱蒜调味），强调“汤、粥、水果的水分都要算入量”

4.活动计划制定“渐进式运动表”——出院1-2周室内慢走（5分钟/No.2次，2次/日）；2-4周小区散步（10分钟/次，2次/日）；1个月后打太极拳（15分钟/次，1次/日），以“活动后不气促、不乏力”为度

5.自我监测教会张叔和老伴“三个一”——每日一早（晨起空腹）称体No.3重（穿同样衣物）、记一次24小时尿量、测一次心率（脉搏），若“体重1天增加＞1kg、尿量＜1000ml、心率＞110次/分”，立即就诊总结总结回顾张叔2周的住院护理，从急性发作时的“命悬一线”到出院时的“能自己穿袜子”，每一步都离不开护理目标的精准指引我最深的体会是护理目标不是“写在纸上的数字”，而是“刻在患者需求里的温度”——它需要我们用专业评估“读懂”患者的生理信号，用共情沟通“听见”患者的心理诉求，用细致教育“教会”患者的自我管理作为临床护士，我们既是“执行者”，更是“设计者”——设计每一个可实现的小目标（如“今天尿量多100ml”），设计每一次有温度的沟通（如“您今天气色比昨天好”），设计每一份能落地的健康教育（如“用盐勺而不是‘少吃盐’的模糊指令”）这些“设计”最终会汇聚成患者康复的“合力”，让护理真正从“被动执行”走向“主动赋能”总结最后，我想用张叔出院时说的话结束今天的分享“以前我总觉得护士就是打针发药，现在才明白，你们是帮我‘活明白’的人——教我怎么吃饭、怎么活动、怎么和病和平共处”这，就是护理目标的意义不仅要“治其病”，更要“护其生”谢谢。