临床医学基础医学护理科研项目申报课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学护理科研项目申报课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护理组长，我始终记得2018年那个冬夜一位72岁的慢性心衰患者因“夜间阵发性呼吸困难”被推进抢救室，家属哭着说“明明按时吃药了，怎么又犯了？”那一刻我意识到，护理工作远不止执行医嘱——我们需要更系统地分析患者的个体差异，用科研思维破解“为什么同样的护理方案效果不同”的难题近年来，随着老龄化加剧（我国60岁以上人口已超

2.8亿）和慢性病谱变迁，慢性心力衰竭（CHF）等复杂性疾病的护理需求呈指数级增长《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国心衰患者超890万，其中65岁以上人群患病率达

6.3%，且5年死亡率接近恶性肿瘤临床中我们发现，约30%的患者因护理干预不精准导致3个月内再住院，这不仅增加了患者痛苦，更造成医疗资源浪费前言在此背景下，我们团队以“慢性心力衰竭患者全程精准护理模式构建”为切入点，通过回顾近3年科室320例CHF患者的护理数据，发现“个体评估偏差”“并发症预警滞后”“健康教育碎片化”是影响预后的三大核心问题本项目正是基于临床真实痛点，以“评估-诊断-干预-反馈”闭环为框架，探索符合中国患者特征的护理科研路径，旨在降低再住院率、提升生活质量，为基层医院提供可复制的护理模板病例介绍病例介绍本次申报以我科2023年3月收治的典型病例为研究对象（经患者及家属知情同意），通过全程追踪验证护理模式的有效性患者张某，男，68岁，退休教师，主因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天”入院现病史5年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术，术后规律服用“阿司匹林、美托洛尔、呋塞米”，但近1年因“关节痛”自行加用布洛芬，未监测尿量3天前因受凉后出现夜间不能平卧（需高枕卧位），咳嗽咳白色泡沫痰，双下肢水肿至膝部，遂由家属搀扶入院既往史高血压病10年（最高160/100mmHg），未规律监测；2型糖尿病5年（口服二甲双胍，未严格控糖）个人史吸烟30年（20支/日），已戒2年；偶饮酒家族史无特殊病例介绍入院查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP155/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（+）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征（+）；双下肢凹陷性水肿（++）辅助检查NT-proBNP8900pg/mL（正常＜300）；超声心动图左室射血分数（LVEF）32%，左室舒张末期内径65mm；血气分析pH

7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg；血钾

3.2mmol/L，血钠132mmol/L；胸片肺淤血，心影增大该患者具有“多病因叠加（冠心病+高血压+糖尿病）”“治疗依从性差（自行加用NSAIDs）”“并发症风险高（低钠低钾+肺淤血）”三大特点，是验证全程护理模式的理想案例护理评估护理评估接到入院通知后，我带领责任护士立即启动“三维动态评估”生理-心理-社会全维度、入院-治疗-出院全周期、患者-家属-照护者全参与生理评估（核心）01心功能根据NYHA分级为Ⅳ级（静息状态下气促）；6分钟步行试验仅完成180米（重度心功能不全）02容量管理24小时尿量800ml（入院前3天），入院时体重较基础值增加3kg（提示水钠潴留）；双下肢周径髌骨下10cm处左38cm、右

37.5cm（基础值34cm）03并发症预警肺部湿啰音范围（从肺底扩展至腋中线）提示肺淤血进展；低钾（

3.2mmol/L）可能诱发室性心律失常；低钠（132mmol/L）需警惕稀释性低钠血症心理评估（易忽视但关键）入院时患者反复说“拖累家人了”，目光回避，回答问题简短；家属（女儿）表示“父亲总觉得自己没事，不让我们多问”通过医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，患者焦虑评分12分（临界值8分），提示中度焦虑社会支持评估家庭结构与女儿、女婿同住，女儿为公司职员（工作时间固定），女婿跑运输（常出差）；经济状况退休工资每月6000元，医保报销比例70%；文化程度大专（理解能力良好，但对医学术语陌生）评估中我们发现，患者的“自我管理盲区”（如随意服用布洛芬）和“家庭照护断层”（子女无法24小时陪伴）是导致病情反复的重要诱因护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准（2021版），结合评估结果，我们提炼出5项优先护理诊断气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据PaO₂82mmHg，双肺湿啰音，呼吸24次/分）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据6分钟步行试验180米，主诉“走几步就喘”）体液过多与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据双下肢水肿++，体重3天增加3kg，NT-proBNP显著升高）焦虑与疾病反复、担心预后及家庭负担有关（依据HADS焦虑评分12分，主诉“拖累家人”）护理诊断知识缺乏（特定疾病管理）与未系统接受心衰健康教育、自行调整用药有关（依据自行服用布洛芬，未监测尿量及体重）这些诊断环环相扣——体液过多加重心脏负荷，进而导致气体交换受损和活动耐力下降；而焦虑和知识缺乏又会降低治疗依从性，形成“病情恶化-心理压力-依从性下降-病情再恶化”的恶性循环护理目标与措施护理目标与措施我们以“72小时内稳定生命体征、2周内建立自我管理能力、3个月降低再住院风险”为分层目标，制定了“个体化+多学科”的干预方案气体交换受损——立即干预目标48小时内PaO₂≥90mmHg，呼吸频率≤20次/分措施

①体位管理抬高床头30~45（半坐卧位），双腿下垂减少回心血量；

②氧疗鼻导管吸氧3L/min（维持SpO₂≥95%），每日4次听诊双肺呼吸音；

③呼吸训练指导腹式呼吸（吸气4秒、呼气6秒），每日3组，每组10次；

④与医生协作及时调整利尿剂（呋塞米从20mg bid增至40mg bid），监测用药后30分钟尿量（目标每小时≥30ml）活动无耐力——渐进式康复目标1周内可床边坐立10分钟，2周内完成6分钟步行试验300米措施

①评估活动耐量使用Borg量表（主观疲劳感评分），初始活动时评分≤13（“有点累”）；

②制定活动计划第1天（卧床）被动肢体按摩（每2小时1次）→第2天（床上）主动踝泵运动（5分钟/次，3次/日）→第3天（床边）坐立5分钟/次（2次/日）→第5天室内慢走10步/次（3次/日）；

③监测反应活动后立即测心率（不超过静息心率+20次/分）、呼吸（不超过24次/分），出现头晕/胸痛立即停止体液过多——精准容量控制目标3天内体重下降1~2kg，双下肢水肿减轻至+，尿量维持1500~2000ml/日措施

①出入量记录使用专用量杯（精确到10ml），家属参与记录（包括粥、汤等隐性液体）；

②饮食指导低盐（＜3g/日）、低钾（因患者血钾

3.2mmol/L，暂不限制，但需监测），避免腌制食品；

③体重监测每日晨起空腹、排尿后测量（穿相同衣物），若单日增加＞1kg或3天增加＞2kg，立即报告医生；

④药物观察呋塞米注射后记录首次排尿时间（正常30分钟内），注意有无耳鸣（耳毒性）、肌肉无力（低钾加重）焦虑——心理支持+家庭参与目标1周内HADS焦虑评分≤8分，患者主动表达需求措施

①认知行为干预每日15分钟床边访谈，用“我观察到您昨晚没怎么睡，是因为呼吸不畅还是担心什么？”引导表达；

②家庭会议第3天组织家属（女儿、女婿）参与，用“心衰不是绝症，但需要我们一起‘管理’”降低病耻感；

③放松训练指导听轻音乐（患者偏好古筝曲）、渐进式肌肉放松（从脚趾到面部），每日睡前1次

5.知识缺乏——“3W1H”教育法（What/Why/When/How）目标出院前能复述“体重监测、用药规范、症状预警”三大要点措施

①用药指导用表格对比“必须按时吃的药（美托洛尔）”“根据尿量调整的药（呋塞米）”“绝对不能随便吃的药（布洛芬）”，焦虑——心理支持+家庭参与重点标注“美托洛尔不能突然停药（会反跳性心率加快）”；

②症状预警制作“危险信号卡”（内容静息状态下呼吸＞24次/分、夜间不能平卧、2天体重增加＞2kg），贴在患者手机壳内侧；

③互动考核出院前让患者演示“如何用电子秤测体重”“发现尿量减少时先做什么”，家属复述“出现哪些情况要立即送医”并发症的观察及护理并发症的观察及护理CHF患者住院期间最易发生肺部感染、深静脉血栓（DVT）、电解质紊乱三大并发症，我们通过“前馈控制”（提前识别风险）+“实时监测”（动态调整措施）降低发生风险肺部感染——重点在“防”患者因肺淤血、长期卧床（活动减少），呼吸道分泌物易积聚我们的措施

①体位排痰每2小时协助翻身，拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；

②口腔护理每日2次用氯己定含漱液（尤其餐后），避免口腔细菌下移；

③环境管理病房湿度维持50%~60%（太干燥易损伤气道黏膜），限制探视（减少交叉感染）本例患者住院期间未出现发热、痰液变黄，复查胸片肺淤血减轻DVT——早期活动是关键患者双下肢水肿、活动减少，D-二聚体

2.1μg/ml（正常＜

0.5）提示高凝状态我们的措施

①机械预防使用间歇充气加压装置（IPCD），每日2次，每次30分钟；

②药物预防低分子肝素4000IU皮下注射（医生评估出血风险后启用）；

③健康宣教“即使躺着，也要多勾脚、伸脚（踝泵运动），就像给腿上的‘小水泵’充电”住院10天，双下肢周径恢复至35cm（左）、

34.5cm（右），未出现红肿热痛电解质紊乱——“三查三对”保安全患者使用呋塞米（排钾）、饮食摄入不足（低钾风险），同时低钠（132mmol/L）需警惕稀释性低钠（与水摄入过多有关）我们的措施

①动态监测入院后前3天每日查电解质，稳定后每3天1次；

②补钾指导血钾＜

3.5mmol/L时，遵医嘱口服氯化钾缓释片（餐后服用，避免胃肠刺激），并建议吃香蕉、橙子（患者喜欢吃，依从性高）；

③限水教育“每天喝水（包括汤、粥）不超过1500ml，用带刻度的杯子装，喝一口记一口”本例患者住院期间血钾维持在

3.8~

4.2mmol/L，血钠回升至135mmol/L健康教育健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点我们采用“阶段化+工具化”教育模式，确保患者“回家后不走样”

1.住院期（出院前3天）——“手把手”培训发放《心衰自我管理手册》（含体重记录表、服药提醒表、症状日记），用“您看，这张表要这样填早上7点空腹称体重，把数字写在这里；呋塞米是饭后吃，美托洛尔是早上吃，这里打勾……”模拟场景演练“假设今天您发现体重比昨天多了

1.5kg，您会怎么做？”（正确回答限制喝水、吃低盐饮食、联系医生调整利尿剂）健康教育1周内责任护士电话随访（重点体重变化、1月时家庭医生上门（测量血压、听诊心肺），用药情况、有无夜间憋醒），患者反馈“这两天发现患者自行停了美托洛尔（“觉得心跳慢了，

2.出院后（1体重没涨，尿量也正常”；周、1月、3月怕晕倒”），及时纠正；随访）——“远程+上门”支持3月后门诊复查（NT-proBNP降至2800pg/mL，LVEF升至38%），6分钟步行试验完成280米，达到预期目标总结总结回顾整个护理过程，我们最深的体会是护理科研必须扎根临床痛点，用“数据说话”“患者感受为尺”本例患者通过全程精准护理，3个月内未再住院（既往1年住院3次），生活质量（明尼苏达心衰生活质量量表评分从52分降至28分）显著提升，验证了“评估-诊断-干预-反馈”模式的有效性当然，我们也意识到不足样本量较小（仅32例）、长期随访（＞1年）数据待完善、基层医院推广时需考虑护理人力差异未来，我们计划联合3家社区医院开展多中心研究，开发“心衰护理电子评估系统”（整合症状、心理、社会数据），让科研成果真正“落地生根”总结最后我想说，护理科研不是“纸上谈兵”，而是用专业和温度回应患者的每一声“护士，我该怎么办”当看到张某出院时笑着说“现在我知道怎么和心衰‘和平共处’了”，我更坚信每一次护理科研的探索，都是在为患者铺就更安全、更有尊严的康复之路谢谢。