临床医学基础医学护理管理标准化建设课件

临床医学基础医学护理管理标准化建设课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的落地窗前，望着走廊里推着治疗车匆匆走过的同事，我总会想起十年前刚入职时的场景那时的护理记录单五花八门，有的用红笔有的用蓝笔；压疮风险评估全凭经验，有的护士觉得“皮肤有点红不算事”，有的却能敏锐识别早期变化；甚至连静脉输液的无菌操作流程，不同带教老师都有不同“习惯”——直到有位术后患者因静脉炎反复发热，我们才意识到没有标准化的护理管理，就像在没有导航的山路上开车，再熟练的“老司机”也可能绕远路、踩陷阱这些年，随着医院推进“临床医学基础医学护理管理标准化建设”，我们从一张护理记录单的格式统一开始，到制定涵盖评估、诊断、干预、评价的全流程标准；从“经验型护理”转向“循证型护理”，用临床指南和最佳实践替代“我觉得”“以前都是这么做”今天，我想通过一个真实的病例，和大家聊聊这套标准化体系如何在临床一线落地生根，如何让护理工作更精准、更安全，也更有温度病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位68岁的患者王阿姨她因“反复上腹痛3月，加重1周”入院，胃镜提示胃窦部腺癌，完善检查后确诊为胃腺癌ⅡB期（T3N1M0），于8月15日在全麻下行“腹腔镜远端胃癌根治术（BillrothⅡ式吻合）”王阿姨入院时的基础情况身高158cm，体重48kg（近3月体重下降8kg），BMI

19.2，营养风险筛查（NRS-2002）评分4分（中风险）；有2型糖尿病史10年，空腹血糖波动在

7.2-

9.1mmol/L，未规律用药；高血压病史5年，长期口服氨氯地平5mg qd，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认吸烟史，偶有饮酒（白酒约50ml/次，每月1-2次）；子女均在外地工作，由老伴陪住，老伴69岁，有白内障，视力模糊，照顾能力有限病例介绍术后第1天，王阿姨主诉切口疼痛（NRS评分6分），恶心未呕吐，胃肠减压引出淡绿色液体约300ml/日，腹腔引流管引出淡血性液体约150ml/日；术后6小时首次下床活动时出现头晕，测血压95/60mmHg；血糖监测空腹

8.9mmol/L，餐后2小时

12.3mmol/L；焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）护理评估护理评估面对王阿姨这样的术后患者，我们的第一步是启动标准化护理评估流程——这不是简单的“填表格”，而是通过系统、动态、多维度的信息收集，为后续护理决策提供依据生理评估按照《外科术后患者护理评估标准（2022版）》，我们从“生命体征-疼痛-引流-营养-代谢-活动”六大维度展开生命体征术后24小时内每小时监测1次，王阿姨术后6小时血压波动（95-110/60-75mmHg），心率88-102次/分，考虑与术后血容量不足、疼痛相关；疼痛采用NRS评分动态评估，术后6小时6分（中重度疼痛），咳嗽或变换体位时加重；引流管理胃肠减压管、腹腔引流管标识清晰（我们科统一使用红、黄两种颜色标签区分），每日记录量、色、质，王阿姨的胃肠减压液为淡绿色（符合BillrothⅡ式吻合术后特点），腹腔引流液为淡血性（未达活动性出血标准）；营养状态结合体重下降（近3月14%）、NRS评分4分，提示需尽早启动营养支持；生理评估代谢指标空腹及餐后血糖均高于目标值（术后患者血糖控制目标空腹≤

7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；活动能力术后首次下床出现头晕（直立性低血压），肌力评估（MMT）四肢肌力5级（正常），但耐力差心理社会评估根据《住院患者心理护理评估规范》，我们通过观察（王阿姨频繁询问“会不会复发”“什么时候能吃饭”）、访谈（“孩子们忙，老伴眼神不好，我怕拖累他们”）及量表（SAS评分52分）综合判断王阿姨存在“疾病不确定感”和“照护依赖焦虑”风险评估标准化流程要求我们必须识别“可预防的风险点”压疮风险Braden评分12分（中度风险，因术后活动减少、营养状况差）；深静脉血栓（DVT）风险Caprini评分5分（高危，需机械+药物预防）；跌倒风险Morse评分45分（中度风险，与术后低血压、视力模糊的照护者相关）护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们对照《NANDA-I护理02急性疼痛（与手术创伤、胃管刺激有关）—诊断手册（2021版）》，结合临床实际，最—NRS评分6分，影响休息及活动；终确定以下5项优先护理诊断03营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、04有体液不足的风险（与胃肠减压、术后渗出术后禁食有关）——BMI

19.2，NRS评分4有关）——术后6小时血压95/60mmHg，分；心率偏快；05焦虑（与疾病预后、照护能力不足有关）—06有深静脉血栓形成的风险（与术后制动、—SAS评分52分，反复询问预后；Caprini评分5分有关）护理目标与措施护理目标与措施标准化建设的核心，是让“模糊的经验”变成“清晰的步骤”针对王阿姨的护理诊断，我们制定了“短期（术后3天）-长期（出院前）”目标，并严格按照《外科术后护理操作规范》执行急性疼痛管理目标术后24小时内NRS评分≤3分，48小时内≤2分（不影响睡眠及活动）措施药物干预遵循“三阶梯镇痛”标准，术后6小时予帕瑞昔布40mg静注（非甾体类），2小时后评估NRS评分4分，加用芬太尼透皮贴（

2.5mg）；非药物干预指导“咳嗽-翻身-起床”三步法（双手按压切口+缓慢用力），播放轻音乐（科室统一配置的白噪音播放器），术后第2天教王阿姨使用经皮电刺激镇痛仪（TENS）；动态评估每2小时评估1次（疼痛部位、性质、加重/缓解因素），记录于《疼痛护理单》（科室统一模板，含患者签名确认栏）营养支持目标术后72小时内启动肠内营养，出院前体重无继续下降措施肠外营养（PN）术后24小时内遵医嘱输注复方氨基酸1000ml+脂肪乳250ml（按《围术期营养支持指南》计算热量25kcal/kg/d）；肠内营养（EN）术后48小时胃肠功能恢复（肛门排气）后，予瑞代（糖尿病专用型）50ml/h泵入，每2小时回抽胃残余量（GRV），首次GRV80ml（≤150ml符合标准），第3天增量至100ml/h；饮食过渡术后第5天胃肠减压量＜200ml/日，予清流质（米汤50ml q2h），逐步过渡到半流质（鸡蛋羹、烂面条），每次进食后记录有无腹胀、呕吐（使用《饮食护理记录表》）体液平衡管理目标术后24小时内尿量≥

0.5ml/kg/h（王阿姨约30ml/h），血压维持在110-130/70-85mmHg措施液体管理根据CVP（中心静脉压）调整补液速度（术后CVP6cmH₂O，予平衡盐溶液100ml/h）；症状观察每小时记录尿量、口渴感、皮肤弹性（王阿姨术后8小时尿量28ml/h，予加快补液至120ml/h，1小时后尿量升至35ml/h）；体位指导头晕时取平卧位，起床时遵循“三步起身法”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），预防直立性低血压焦虑干预目标出院前SAS评分≤40分（正常范围），能说出3项自我放松技巧措施信息支持用“简单图示+通俗语言”讲解手术效果（“肿瘤已经完整切除，淋巴结清扫了15枚，其中2枚有转移，后续需要化疗但可控”），发放《胃癌术后康复手册》（科室标准化健康宣教材料）；照护支持联系医院“银龄互助队”，安排一位退休护士志愿者每日陪王阿姨聊天30分钟；教会老伴使用“照护小工具”（带放大镜的药盒、防滑拖鞋）；放松训练每日上午10点带领做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），术后第3天王阿姨说“感觉心里没那么揪着了”DVT预防目标住院期间无DVT发生（下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛）措施机械预防术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；药物预防术后12小时予低分子肝素4000IU皮下注射（避开脐周2cm）；活动指导术后2小时开始被动踝泵运动（护士或家属协助），术后6小时主动踝泵（每小时10次），术后24小时床边坐立（每次10分钟），术后48小时室内行走（每次5分钟，每日3次）；监测每日测量双下肢髌骨上15cm、下10cm周径（王阿姨术后第3天左下肢周径较右下肢大

1.5cm，予加强按摩及IPC使用，第4天恢复对称）并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后并发症是威胁患者安全的“隐形杀手”，而标准化的“预警-识别-处理”流程，让我们能更早发现问题吻合口瘘观察要点体温＞

38.5℃、腹腔引流液呈浑浊脓性（正常为淡血性）、腹痛加剧；护理措施术后每日检查引流管固定（科室统一使用“双固定法”胶布+弹力绷带），保持负压（-50至-100mmHg）；王阿姨术后第4天体温

37.8℃（未达预警值），腹腔引流液120ml/日（较前无明显增加），继续观察肺部感染观察要点咳嗽无力、痰液黏稠（王阿姨因切口疼痛不敢咳嗽）、听诊湿啰音；护理措施术后第2天开始“拍背排痰三步法”（雾化吸入→手法叩击→有效咳嗽），雾化后予生理盐水2ml+氨溴索15mg，叩击时手掌呈杯状从下往上、从外往内，咳嗽时按压切口（王阿姨术后第3天咳出白色黏痰，听诊双肺呼吸音清）低血糖观察要点术后第3天开始肠内营养，需警惕“倾倒综合征”（心悸、出汗、头晕）；护理措施指导“少量多餐”（每日6-8餐），避免高糖饮食（王阿姨第一次喝米汤后无不适，第2天尝试藕粉时出现心悸，立即停止并监测血糖

4.2mmol/L，予口服葡萄糖水后缓解，后续调整为低脂、高蛋白流质）健康教育健康教育标准化健康教育不是“发一张传单”，而是“分阶段、个性化、可评价”的过程我们为王阿姨制定了“入院-围术期-出院”三阶段教育计划入院期建立信任，明确目标用“护理评估表”边填边讲“王阿姨，我们记录您的身高体重，是为了计算术后需要多少营养；问您的用药情况，是为了避免和术后药物冲突”示范“踝泵运动”“您看，这样勾脚、伸脚，就像踩自行车，能预防腿上长血栓，我帮您做一遍，您再跟我学”围术期聚焦重点，强化记忆术后当天“今天您只能平躺，明天我们就可以慢慢坐起来；疼的时候别忍着，按这个呼叫器，我们3分钟内到”拔管前“胃肠减压管明天就可以拔了，拔的时候可能有点恶心，您深呼吸，配合我们就不难受”出院前延续照护，确保安全用药指导“降压药饮食指导“回家后随访计划“我们给您预约了术后2周的继续吃，降糖药我们先吃1周半流质，再门诊，出院后第3天、和医生商量过了，改过渡到软食；避免生第7天我们会电话随成二甲双胍

0.5g tid，冷、坚硬的食物，比访，有任何不舒服饭后吃；这是‘用药如坚果、糯米；这是（比如发烧、肚子提醒卡’，您贴在药‘一周食谱示例’，痛），随时打这个24盒上，每天打勾”您可以参考”小时护理专线”总结总结王阿姨出院那天，老伴握着我的手说“以前住院总觉得护士忙得脚不沾地，这次才知道，你们做的每一件事都有‘讲究’——疼了怎么处理、吃多少饭、什么时候活动，都有个‘标准’，我们心里踏实多了”这正是护理管理标准化建设的意义它不是束缚手脚的“框框”，而是保障安全的“底线”；不是冰冷的“流程”，而是传递温暖的“桥梁”从王阿姨的病例中，我们看到标准化让评估更系统，诊断更精准，措施更有效，也让患者和家属更安心作为临床一线护士，我深刻体会到标准化建设不是“完成任务”，而是“持续改进”——今天我们统一了护理记录的格式，明天就要优化疼痛评估的工具；今天解决了DVT预防的流程，明天就要关注老年患者的认知护理但无论走多远，我们的初心不变用最专业的标准，做最有温度的护理总结这，就是临床医学基础医学护理管理标准化建设的生命力所在谢谢。