临床医学基础医学护理管理策略课件

临床医学基础医学护理管理策略课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着23床的王阿姨从术后第一天的面色苍白、呼吸急促，到第七天能握着我的手说“闺女，我能自己喝口粥了”，我总在想护理从来不是机械执行医嘱的“技术活”，而是融合了基础医学认知、临床经验沉淀和人文关怀的“管理艺术”近年来，随着医学模式向“生物-心理-社会”转变，临床护理早已突破“打针发药”的传统范畴从患者入院时的首次评估，到围术期的风险预判；从并发症的早期识别，到出院后的延续指导——每一个环节都需要以基础医学知识为支撑，以科学管理策略为框架，才能织就一张覆盖全病程的“安全网”今天，我想以近期全程参与护理的一例“腹腔镜胃癌根治术后患者”为例，和大家分享我们团队在临床护理管理中的实践与思考这个病例或许普通，却浓缩了基础医学与临床护理深度融合的关键逻辑；这段经历或许平凡，却让我更深刻地理解真正的护理管理，是“以患者为中心”的系统化思维，是“防患于未然”的预判能力，更是“共情而不煽情”的专业温度病例介绍病例介绍王阿姨，62岁，退休教师，因“上腹部隐痛3月余，加重伴黑便1周”于2023年8月15日收入我科既往有“高血压病”5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），“2型糖尿病”3年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），无吸烟饮酒史入院后胃镜提示胃窦部溃疡型肿物（病理低分化腺癌），CT分期为T3N1M0（ⅡB期），完善术前检查无手术禁忌，于8月20日在全麻下行“腹腔镜远端胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）”，手术历时3小时10分钟，术中出血约80ml，术后带胃肠减压管、腹腔引流管各一根返回病房病例介绍记得接患者回病房那天，我触到她冰凉的手背，她眼神混沌却用力捏了捏我的手，说“护士，我疼……”那一刻，我突然意识到这个被诊断书、检查单、手术记录定义的“病例”，是一个真实的、会疼、会怕、会对未来迷茫的人护理管理的第一步，或许就是先“看见”这个人护理评估护理评估术后2小时首次系统评估时，我带着护理实习生小张一起“评估不是填表格，是用你的眼睛、手、耳朵去收集‘活的信息’”

1.生理评估生命体征（T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP128/76mmHg）；意识清楚，痛苦面容（NRS疼痛评分6分）；切口敷料干燥，腹带加压包扎；胃肠减压管引出淡绿色液体约150ml，腹腔引流管引出淡血性液体约80ml（色淡红、无凝块）；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动对称（+）；术后4小时未排气，肠鸣音弱（1次/分）；血糖

10.2mmol/L（术后应激状态）

2.心理与社会评估患者独处时频繁叹气，家属（女儿）反复询问“复发概率高吗？”“以后还能正常吃饭吗？”；经济状况良好（城镇职工医保），但患者自述“怕拖累孩子”；文化程度较高（教师），对疾病有一定认知，但存在“癌症=绝症”的认知偏差护理评估

3.基础医学关联分析结合病理报告（低分化腺癌，浸润至浆膜层）、手术方式（毕Ⅱ式吻合），需重点关注吻合口瘘（胃空肠吻合处血供、张力）、腹腔感染（腹腔引流液性质）、深静脉血栓（术后活动减少+肿瘤高凝状态）；糖尿病病史提示需严格控制血糖（高血糖影响切口愈合）；高血压病史需警惕术后血压波动（影响吻合口血运）小张一边记录一边问“老师，这些评估项怎么和护理措施挂钩啊？”我指了指评估单上的“高凝状态”“你看，术后6小时就要开始做双下肢气压治疗，为什么？因为评估到她有肿瘤和术后制动两个DVT高危因素，这就是基础医学指导护理干预的典型例子”护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队讨论后确定了以下核心问题

1.急性疼痛（与手术创伤、胃肠减压管刺激有关）患者主诉切口及上腹部胀痛，NRS评分6分，呻吟、皱眉，影响睡眠

2.有体液不足的危险（与胃肠减压、腹腔引流液丢失有关）术后24小时胃肠减压量约450ml，腹腔引流液约200ml，需动态监测CVP（中心静脉压）、尿量（目标≥

0.5ml/kg/h）

3.营养失调低于机体需要量（与术后禁食、肿瘤消耗有关）术前BMI

19.2（正常

18.5-

23.9），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在营养不良风险护理诊断

4.焦虑（与疾病预后、角色转换有关）患者反复询问“能活多久”，夜间入睡困难，女儿诉其术前“偷偷哭了好几次”

5.潜在并发症吻合口瘘、腹腔感染、深静脉血栓（DVT）与手术方式、肿瘤生物学行为、术后活动受限相关写诊断时，带教老师曾说过“护理诊断不是‘凑数’，是‘精准定位问题’”比如“营养失调”不能只写“与手术有关”，必须具体到“术后禁食”和“肿瘤消耗”——只有明确原因，护理措施才能有的放矢护理目标与措施护理目标与措施我们以“短期目标（术后3天）+长期目标（出院前）”分层制定计划，确保措施可量化、可追踪急性疼痛管理目标术后24小时内NRS评分≤3分，48小时内≤2分，能安静入睡措施

①动态评估（每2小时NRS评分），疼痛≥4分时及时汇报医生（本例术后6小时诉疼痛5分，予地佐辛5mg肌注后30分钟评分降至2分）；

②非药物干预（指导患者用手轻按切口咳嗽，减少震动痛；播放轻音乐转移注意力）；

③健康教育（解释疼痛是术后正常反应，避免因恐惧“成瘾”拒绝止痛药）体液平衡维护目标术后24小时尿量≥1500ml，CVP维持在5-12cmH₂O，电解质（K⁺、Na⁺）正常措施

①每小时记录引流液量、色、质（本例术后第1天腹腔引流液转淡，第3天量＜50ml，予拔管）；

②遵医嘱补液（晶体+胶体，监测中心静脉压调整速度）；

③观察皮肤弹性、口唇湿度（王阿姨术后第2天口唇稍干，及时增加补液500ml）营养支持目标术后7天内过渡至流质饮食，血清白蛋白≥35g/L措施

①术后早期（24-48小时）予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；

②肛门排气后（术后第3天）开始少量饮水（每次10ml，每2小时1次），逐步过渡至米汤、菜汤（术后第5天）；

③口服营养补充剂（短肽型肠内营养剂，每日2次）；

④监测体重、前白蛋白（术后第7天白蛋白34g/L，较前上升2g/L）焦虑干预目标患者能说出3条疾病康复的积极信息，家属掌握1项陪伴技巧（如倾听而非“强行安慰”）措施

①建立信任（每天固定时间陪王阿姨聊天10分钟，从“您以前教什么课？”“孙女多大了？”切入，让她感受到“被关注的是‘人’而非‘病’”）；

②认知行为干预（用“术后5年生存率”替代“能活多久”，展示同类患者康复案例）；

③家属教育（指导女儿“不要总说‘别怕’，而是说‘我陪着你’”）并发症预防目标住院期间无吻合口瘘、腹腔感染、DVT发生措施详见第六部分并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃癌术后并发症是护理管理的“高危区”，每一个指标的波动都可能是预警信号

1.吻合口瘘（最严重并发症，发生率约2-5%）观察要点术后3-7天是高发期，重点关注体温（＞

38.5℃）、腹痛性质（持续性钝痛→锐痛）、腹腔引流液（量突然增加，呈浑浊、脓性或含胆汁）、血常规（白细胞＞12×10⁹/L）护理措施

①保持半卧位（减少胃液对吻合口的刺激）；

②严格禁食，维持胃肠减压通畅（每日用

0.9%氯化钠20ml冲管2次，避免堵塞）；

③若怀疑瘘（本例术后第5天腹腔引流液突然增至150ml，色黄绿），立即留取标本送检（淀粉酶＞1000U/L提示瘘），并配合医生行腹腔冲洗（双套管持续负压吸引）腹腔感染观察要点术后持续低热（

37.5-38℃）、引流液有臭味、腹部压痛反跳痛护理措施

①严格无菌操作（更换引流袋时戴无菌手套，避免逆行感染）；

②加强营养（白蛋白＜30g/L时遵医嘱输注人血白蛋白）；

③体温＞

38.5℃时予物理降温（冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮肤）深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢周径差＞2cm（髌骨上15cm、下10cm测量）、皮肤发红/皮温升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）护理措施

①术后6小时开始双下肢气压治疗（每日3次，每次30分钟）；

②指导踝泵运动（勾脚-伸脚-旋转，每小时5分钟）；

③避免在下肢输液（减少血管内膜损伤）；

④高凝患者（本例D-二聚体

1.2μg/ml，正常＜

0.5）予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）有天查房，主任指着腹腔引流管说“这根管子是护士的‘眼睛’”确实，我们团队曾通过观察引流液“从淡红变浑浊”，提前4小时发现了1例吻合口瘘，为抢救争取了时间——这就是“主动观察”的力量健康教育健康教育出院前一天，王阿姨坐在床沿整理衣物，突然抬头问我“小刘，我回家后能吃饺子吗？”这让我意识到健康教育不是“发手册”，而是用患者能理解的语言，解决他们最关心的“生活问题”饮食指导（最核心内容）原则少量多餐（每日6-8餐）、细嚼慢咽、避免生冷硬辣具体建议

①术后1个月内以流质/半流质为主（粥、烂面条、蒸蛋）；

②2-3个月过渡至软食（软米饭、煮软的蔬菜）；

③避免“高糖高脂”（如奶茶、炸鸡，易诱发倾倒综合征）；

④出现腹胀时可服用消化酶（如复方阿嗪米特）示范用王阿姨熟悉的“包饺子”举例——“可以吃，但要把馅剁得碎碎的，皮煮得软软的，一次吃5-6个，吃完坐着歇20分钟再活动”活动与休息避免剧烈运动（3个月内不拎＞5kg重物，不弯腰01搬东西）；02每日散步30分钟（以不感疲劳为度）；03保证睡眠（22:00前入睡，午休1小时）用药与复查降压药（氨氯地平）、降糖药（二甲双胍）继续服用，01监测血压（每日晨起）、血糖（空腹+餐后2小时）；术后2周开始化疗（奥沙利铂+卡培他滨），告知可02能出现的副作用（手脚麻木、口腔炎）及应对方法（戴手套防冷刺激，用软毛牙刷）；复查计划（术后1个月查胃镜+CT，每3个月查肿瘤03标志物，1年查骨扫描）心理支持建议培养新爱好（王阿姨喜2欢养花，我送了她一本《家庭盆栽指南》）；鼓励加入“抗癌互助小组”1（线上微信群，定期分享康复经验）；家属教育“多听她说话，少‘指导’她怎么做——3她需要的是‘被理解’，不是‘被纠正’”总结总结它要求我们

①掌握扎实的基础医学知识（如病理生理学指导记得王阿姨出院那天，塞给我一从王阿姨入院时的焦虑无措，到并发症预判，药理学指导用药观颗糖“闺女，这是我孙女给的，出院时能笑着说“我要回家给孙察）；

②具备“全病程管理”她说‘谢谢护士阿姨把奶奶治女包软饺子”，这段护理历程让思维（从入院评估到出院随访，好’”我攥着糖，突然明白我更深刻地理解临床护理管理每个环节环环相扣）；

③保持所有的护理管理策略，最终都要的核心，是“以基础医学为根，“人性化温度”（用患者能听懂落在“让患者感受到被重视、被以患者需求为叶”的系统工程的语言沟通，用家属能参与的方理解、被支持”上式协作）123总结医学是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”，而护理管理，就是让“帮助”更系统，让“安慰”更有力量未来，我愿继续以基础医学为基石，以患者需求为方向，在护理管理的道路上，做一个“有温度的实践者”谢谢。