临床医学基础医学护理评价课件

临床医学基础医学护理评价课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护理人员，我常说“护理不是流水线作业，而是一场需要‘望闻问切’的精细工程”从学校里学基础医学的“三理一化”（生理学、病理学、药理学、生物化学），到临床中用这些知识解决实际问题，护理评价始终是连接理论与实践的“桥梁”它不仅是对护理效果的总结，更是对“以患者为中心”理念的践行——通过系统评估、精准诊断、科学干预，最终实现患者功能恢复与生活质量的提升记得去年冬天，我参与护理一位术后并发肺部感染的老年患者时，正是通过完整的护理评价流程，才精准捕捉到“长期卧床导致排痰无力”这一关键问题，调整护理方案后，患者3天内体温恢复正常，7天顺利拔管这让我更深刻地意识到护理评价不是“打钩填表”，而是用基础医学知识解构临床问题，用动态观察验证干预效果的“活的过程”今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享护理评价的全流程，希望能让更多同行体会到其中的“温度”与“精度”病例介绍病例介绍2023年9月，我在外科病房分管了一位让我印象深刻的患者——张阿姨，68岁，退休教师主诉“反复上腹痛1月，加重伴呕吐3天”入院既往有“2型糖尿病”史10年（口服二甲双胍，血糖控制在7-9mmol/L），“高血压”史5年（服用氨氯地平，血压140-150/80-90mmHg），否认烟酒史入院时查体体温

36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg，痛苦面容，蜷卧体位，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱（2次/分）辅助检查血常规示白细胞

13.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%；血淀粉酶580U/L（正常0-125）；腹部CT提示“急性水肿型胰腺炎，胰周少量渗出”结合病史与检查，医生诊断为“急性胰腺炎（轻型）”，予禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胰酶分泌、泮托拉唑护胃、胰岛素控制血糖等治疗病例介绍入院当天，张阿姨拉着我的手说“闺女，我这肚子咋突然这么疼？是不是得癌症了？”她眼底的焦虑和对疾病的未知恐惧，让我意识到除了生理护理，心理支持同样关键——这也成为后续护理评价中不可忽视的一环护理评估护理评估护理评估是护理评价的起点，需要“多维度扫描”患者的生理、心理、社会状态针对张阿姨，我从以下四方面展开主观资料通过沟通，张阿姨自述“最近总觉得胃胀，吃点油腻的就反酸，没当回事；3天前吃了红烧肉，半夜疼醒，吐了3次，都是酸水”对疾病认知仅停留在“肚子疼”，担心“治不好”“拖累家人”；睡眠因疼痛受影响（每晚睡3-4小时）；因长期服药（糖尿病、高血压）对治疗依从性较好，但对“禁食”“胃肠减压”有抵触（“不吃不喝咋有力气？管子插着难受”）客观资料生命体征与症状血压波动（145-160/85-95mmHg），心率偏快（88-96次/分），呼吸平稳；上腹痛评分（NRS）6分（0-10分），静卧时减轻，翻身时加重；胃肠减压引出草绿色液体约300ml/日实验室指标空腹血糖

8.5-

10.2mmol/L（目标7-8mmol/L），血淀粉酶480U/L（入院第2天）、320U/L（第3天），呈下降趋势；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10），提示炎症存在并发症风险长期禁食可能导致电解质紊乱（尤其血钾）；卧床（因腹痛不愿活动）增加深静脉血栓（DVT）风险；糖尿病史可能延缓组织修复心理社会评估张阿姨是家庭“主心骨”，平时负责照顾老伴（患脑梗死后遗症），此次住院后反复询问“啥时候能回家”，担心老伴无人照料；子女工作忙，仅能轮流夜间陪护，白天多由护工照顾，她常因“麻烦别人”而自责基础医学关联急性胰腺炎的核心病理是“胰酶异常激活导致自身消化”，护理中需通过“减少胰液分泌”（禁食、胃肠减压）、“抑制胰酶活性”（生长抑素）、“纠正代谢紊乱”（控制血糖、维持水电解质平衡）来阻断病理进程这要求我们不仅要观察症状，更要理解每一项治疗的生理学基础——比如胃肠减压不仅是“引流胃液”，更是通过降低十二指肠压力，减少促胰液素分泌，从而减少胰液生成护理诊断护理诊断基于评估结果，参照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（上腹痛）与胰腺炎症刺激、胰包膜张力增高有关（依据NRS评分6分，蜷卧体位，自述“翻身就疼”）营养失调低于机体需要量与禁食、胃肠减压导致摄入不足，及疾病应激状态下代谢增高有关（依据入院体重58kg，BMI

22.1，虽在正常范围，但3天未进食，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L提示潜在营养不良）焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及家庭角色中断有关（依据反复询问“会不会留后遗症”“老伴咋办”，入睡困难，心率偏快）护理诊断潜在并发症电解质紊乱（低钾血症）、深静脉血栓（DVT）与禁食、胃肠减压导致钾丢失，及活动减少有关（依据血钾

3.4mmol/L＜

3.5mmol/L，卧床时间＞24小时）知识缺乏（特定的）缺乏急性胰腺炎诱因、治疗配合及康复期饮食知识（依据自述“不知道吃油腻会诱发”“不理解为啥必须禁食”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现、有时限”，措施则要紧扣诊断，体现基础医学与临床护理的结合

（一）急性疼痛目标24小时内NRS评分≤3分，48小时内疼痛缓解措施

①体位干预协助取弯腰屈膝侧卧位（降低腹壁张力，减轻对胰腺的牵拉），背部垫软枕支撑，每2小时协助轴线翻身（避免局部受压）

②药物镇痛遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制，每30分钟监测呼吸频率），同时解释“镇痛不会掩盖病情”（消除患者“忍痛才安全”的误区）

③非药物镇痛播放轻音乐（张阿姨喜欢民歌），指导缓慢腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，降低交感神经兴奋性），分散注意力护理目标与措施

（二）营养失调目标72小时内血清前白蛋白≥200mg/L，1周内建立肠内营养通路措施

①静脉营养支持遵医嘱补充复方氨基酸1000ml/日、脂肪乳250ml/日，监测血糖（每4小时指尖血糖），根据结果调整胰岛素用量（如血糖＞10mmol/L，予胰岛素2U皮下注射）

②过渡至肠内营养待血淀粉酶正常（＜125U/L）、腹痛缓解后，先予生理盐水50ml/次鼻饲（每2小时1次），无不适后过渡至肠内营养剂（瑞代）50ml/次，逐渐增量至500ml/日（依据胰腺炎指南推荐“早期肠内营养可维护肠黏膜屏障”）

（三）焦虑目标3天内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分（正常＜50）措施护理目标与措施

①认知干预用“图示法”讲解胰腺炎病因（画胰腺解剖图，标注“油腻饮食→胰液分泌→胰管堵塞→自身消化”），让张阿姨明白“这次发病与饮食直接相关，但及时治疗可以控制”

②家庭支持联系其子女，建议白天轮流半小时视频通话（“妈妈，我们给爸爸喂了饭，他挺好的”）；指导老伴录制语音“你安心治病，我等你回家”——张阿姨听后红着眼圈说“有他们这句话，我心里踏实多了”

（四）潜在并发症目标住院期间血钾≥

3.5mmol/L，D-二聚体正常（＜

0.5mg/L）措施护理目标与措施

①电解质监测每日复查血钾（入院第1天

3.4mmol/L，第2天补钾后

3.8mmol/L），口服氯化钾缓释片1g tid（餐后服用，避免胃肠刺激），静脉补钾时控制速度（≤1g/h），观察有无肌肉无力、腹胀等低钾表现

②DVT预防使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次（每次30分钟），指导踝泵运动（勾脚-伸脚-绕圈，每小时5分钟），评估下肢皮肤温度、肿胀程度（双侧小腿周径差＜2cm为正常）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎虽为轻型，但并发症风险不容小觑我们重点关注了以下两类感染性并发症胰腺周围脓肿观察要点体温＞

38.5℃持续不退，血白细胞＞15×10⁹/L，C反应蛋白＞100mg/L，腹痛加剧伴腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）护理应对张阿姨入院第4天体温

37.9℃（前3天

36.5-

37.2℃），立即汇报医生，复查CT未见脓肿，考虑为“吸收热”；加强口腔护理（生理盐水棉球擦拭，每日4次），保持胃肠减压通畅（避免胃液反流至胰管）代谢性并发症高血糖危象观察要点血糖＞

13.9mmol/L伴口渴、多尿，或＜

3.9mmol/L伴心慌、出冷汗护理应对张阿姨因禁食+胰岛素使用，第2天出现饥饿感、手抖（血糖

3.2mmol/L），立即予50%葡萄糖20ml静推，15分钟后复测

4.8mmol/L；调整胰岛素方案（减少基础量），并告知“出现心慌要及时按呼叫铃”健康教育健康教育出院前1天，我坐在张阿姨床头，拿着自制的“康复手册”（画着食物金字塔、服药时间表），分阶段做健康教育急性期（出院1-2周）饮食从无脂流质（米汤、藕粉）→低脂半流质（烂面条、蒸蛋）→软食过渡，避免肉汤、油炸食品（用“红绿灯法”红色=禁食，黄色=少量，绿色=鼓励）用药继续服用二甲双胍（餐中服）、氨氯地平（晨起空腹），监测空腹血糖（目标6-7mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），记录“用药-饮食-症状”日记恢复期（出院1个月后）活动从散步（每日2次，每次10分钟）逐渐增加至太极拳、八段锦（避免剧烈运动），以“不感疲劳”为度复查1个月后门诊复查血淀粉酶、腹部B超；若出现腹痛、呕吐，立即就诊（强调“早干预能避免重症化”）长期管理病因预防“这次发病和油腻饮食有关，以后要少吃动物内脏、奶油蛋糕，多吃蔬菜（每天500g）、水果（拳头大小2个）”心理调适“您是家里的‘定盘星’，但也要学会‘麻烦’子女——他们其实很愿意为您分担”总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是护理评价不是“完成任务”，而是“用基础医学的‘显微镜’观察问题，用临床经验的‘刻度尺’测量需求，用人文关怀的‘温度’传递支持”从评估时捕捉到“家庭角色中断”的心理需求，到干预中结合“胰酶分泌的生理学机制”调整营养方案，再到教育时用“红绿灯饮食法”帮助患者记忆，每个环节都渗透着“以患者为中心”的核心理念总结现在，张阿姨出院2个月了，前几天在门诊遇到她，她拉着我的手说“闺女，我现在每天自己打太极，血糖血压都稳当，上次复查淀粉酶正常，医生说恢复得很好！”看着她红润的脸色和眼里的光，我更确信护理评价的意义，不仅是让患者“病愈”，更是让他们“活得更有质量”这或许就是我们护理人最朴素的初心——用专业守护健康，用温度温暖生命谢谢。