临床医学基础医学水肿护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育——“把护理

08.总结‘带回家’”临床医学基础医学水肿护理课件前言前言作为临床护理一线工作者，我常说“水肿是患者身体发出的‘求救信号’”在呼吸科、心内科、肾内科的病房里，几乎每天查房都能遇到不同程度水肿的患者——有的是双下肢像发面馒头般肿胀，有的是眼睑如桃子般紧绷，还有的是全身凹陷性水肿连指缝都“胖”成了一条线这些水肿不仅让患者行动受限、皮肤紧绷疼痛，更可能是心衰、肾衰、肝硬化等严重疾病的“冰山一角”记得刚入职时，带教老师指着一位心衰患者的水肿腿说“别小看水肿，它是体液代谢失衡的直观表现，护理稍有疏忽，可能引发皮肤破溃、血栓，甚至加重原发病”这句话我记了十年今天，我想用临床真实案例为线索，从“看”水肿到“护”水肿，和大家聊聊水肿护理的那些“门道”病例介绍病例介绍先给大家讲一个我管过的患者——68岁的王大爷他因“反复胸闷、气促5年，双下肢水肿加重1周”入院主诉里最让我注意的是“最近3天腿肿得袜子都脱不下来，晚上躺不平，得靠3个枕头才能喘气”追问病史王大爷有冠心病、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）病史，近1个月因天气转冷自行减少了利尿剂（呋塞米）用量，饮食上也没管住嘴，顿顿有腌萝卜查体时，他半卧位，呼吸24次/分，双肺底可闻及细湿啰音；双下肢凹陷性水肿至膝部，按压后皮肤需3-5秒回弹，足背皮肤发亮，胫前有两处1cm×1cm的淡红色压痕（他说“是昨天椅子边硌的”）；测体重较1周前增加了

3.5kg辅助检查BNP（脑钠肽）6800pg/mL（正常＜100），血钠132mmol/L（正常135-145），尿蛋白（+），超声提示全心扩大、射血分数35%病例介绍这个病例很典型既有心衰导致的“心源性水肿”（从下肢开始、对称性、伴体循环淤血），又有自行调整用药和饮食不当的诱因，还存在皮肤受损的高风险——正是我们学习水肿护理的好“教材”护理评估护理评估面对王大爷这样的水肿患者，护理评估绝不是“按按腿、看看肿”这么简单我们需要像“侦探”一样，从细节里找线索，明确水肿的“源头”和“威胁”健康史评估诱因与病因王大爷的水肿加重，直接诱因是利尿剂减量和高盐饮食（每天腌萝卜约含钠3g，远超心衰患者建议的＜2g/天）；根本病因是心衰导致的有效循环血量不足、肾血流量减少，激活RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），水钠潴留用药与依从性他长期服用呋塞米、螺内酯，但近1个月因“担心总上厕所麻烦”自行减药，这是很多老年患者的共性问题——重视症状缓解，忽视长期管理身体评估（重点！）0102水肿部位与程度心源性水肿从下皮肤状态除了凹陷性水肿，要观肢开始，肾源性多从眼睑开始，肝察皮肤温度（冷？热？）、颜色源性常伴腹水王大爷双下肢至膝（发绀？发红？）、有无破损或水部，属中度水肿（轻度踝部；中疱（王大爷胫前的压痕已提示皮肤度小腿；重度大腿或全身）脆弱）03伴随症状他的胸闷、气促、不能平卧，提示肺淤血；尿量减少（入院前24小时约800mL），提示肾灌注不足心理社会评估王大爷反复说“我这把老骨头是不是没救了？”老伴在旁抹眼泪，儿子因工作只能周末来长期患病的经济压力、对死亡的恐惧、家庭照护支持不足，让他焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）——心理状态会影响食欲、用药依从性，甚至加重心衰辅助检查验证BNP升高直接反映心衰严重程度；低血钠提示稀释性低钠（水潴留＞钠潴留）；尿蛋白（+）可能因长期心衰导致肾淤血，需警惕肾功能损伤护理诊断护理诊断基于评估，王大爷的护理诊断可以归纳为4条（这也是水肿患01者最常见的问题）体液过多与心力衰竭导致的水钠潴留、利尿剂使用不足有02关（证据双下肢中度凹陷性水肿、体重1周增加

3.5kg、尿量减少）皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤菲薄、局部组织受03压有关（证据胫前淡红色压痕、皮肤发亮）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（证据04半卧位、稍活动即气促）焦虑与病情反复、担心预后有关（证据GAD-7评分1205分、反复询问“能不能好”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可操作”，比如“3日内双下肢水肿程度减轻至踝部，按压回弹时间≤2秒；住院期间皮肤无破损；患者能在床上完成主动翻身，焦虑评分降至7分以下”围绕这些目标，我们制定了“五维护理法”体位与循环管理——“给水肿‘找出口’”心衰患者取半卧位（床头抬高30-45），既能减少回心血量、减轻肺淤血，又能让下肢自然下垂？不，错了！下肢要抬高15-20（用软枕垫在小腿下，避开腘窝以免压迫血管），促进静脉回流王大爷一开始抗拒“抬高腿我更喘”我们解释“您半卧位时，上半身抬高减轻肺负担，腿抬高帮水分往回流，就像给‘堵水的池子’开了个小口”他试了两天，说“腿没那么胀了”饮食与出入量——“精准控‘水闸’”12限盐每天＜2g（相当于1牙膏盖），禁用腌制品限水总入量=前1日尿量+500mL（王大爷前1日尿我们给王大爷看了食物钠含量表1根腌萝卜≈

1.5g800mL，当日入量控制在1300mL）用带刻度的杯盐，1袋方便面≈5g盐，他惊讶“怪不得一吃萝卜子喝水，避免“隐形水”（粥、汤、水果）就肿！”3记出入量教家属用手机备忘录记录，包括饮水、输液、排尿、大便（腹泻会丢失水分）王大爷的儿子说“原来喝口水都要算，跟做数学题似的”用药与监测——“把好利尿剂‘开关’”01按时用药呋塞米晨服02观察反应每4小时听03防电解质紊乱呋塞米（避免夜间频繁起夜影一次肺啰音（减少提示易导致低钾（表现为乏响休息），螺内酯与饭肺淤血减轻），每天晨力、腹胀），螺内酯保同服（减少胃肠道刺起空腹测体重（穿同样钾，需监测血钾（王大激）王大爷问“能衣服，排空膀胱）王爷入院时血钾不能漏服一次？”我们大爷第3天体重减了

4.2mmol/L，第3天解释“就像给水池排2kg，腿肿退到踝部，

4.5mmol/L，安全范水，今天少排一点，明他笑着说“袜子能套围）天肿得更厉害，反而要上啦！”加大剂量”皮肤护理——“给脆弱皮肤‘穿盔甲’”减压用软枕分散压清洁与保湿用37℃观察预警每天用手力，避免长时间压迫指轻划水肿皮肤，若温水擦浴（过热会扩（每2小时翻身1次）出现“白痕久久不张血管加重水肿），王大爷的胫前压痕处退”，提示皮肤张力擦后涂婴儿油（避免贴了水胶体敷料（像过高，需警惕水疱“创可贴”但更透酒精刺激）他说（我们及时给王大爷气），3天后压痕消“腿上滑溜溜的，没调整了体位，未出现失那么痒了”水疱）心理与活动——“让身心‘动起来’”焦虑疏导和王大爷聊他年轻时当木工的经历（转移注意力），用手机放他孙子的视频（“您得赶紧好起来，陪孙子搭积木呀”）他老伴说“他这两天话多了，不像刚入院时总叹气”渐进式活动从床上被动抬腿（护士辅助）→主动翻身→床边坐5分钟→室内慢走（家属搀扶）活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分），王大爷第5天能在病房走10米，说“没那么喘了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理水肿不是“终点”，若护理不当，可能引发更麻烦的问题我们为王大爷重点监测了4类并发症皮肤破损/压疮观察皮肤有无发红、水疱、破溃（尤其脚踝、骶尾部）王大爷的足背曾出现1处

0.5cm×

0.5cm的水疱（因袜子过紧），我们用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），涂磺胺嘧啶银乳膏，3天愈合护理避免摩擦（穿宽松棉袜）、保持干燥（用吹风机冷风吹脚缝）、使用减压床垫（王大爷的病床换成了充气防压疮垫）深静脉血栓（DVT）观察下肢是否一侧更肿、皮肤温度升高、疼痛（DVT多为单侧）王大爷双下肢对称肿胀，暂不考虑，但我们仍给他穿了医用弹力袜（梯度压力18-20mmHg）护理被动按摩（从足背向大腿方向轻推）、踝泵运动（勾脚-伸脚，每天3组，每组20次）电解质紊乱观察低钾（乏力、心律失常）、低钠（恶心、意识模糊）王大爷第2天诉“腿软”，急查血钾

3.2mmol/L（偏低），遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片），3天后复查

4.0mmol/L护理指导吃含钾食物（香蕉、土豆），但肾功能不全者需限钾（王大爷肾功能正常，可适量吃）心功能恶化观察水肿加重、尿量＜400mL/天、夜间阵发性呼吸困难（王大爷入院第2天夜间咳白色泡沫痰，我们立即调高氧流量至4L/min，半卧位，30分钟缓解）护理严格控制输液速度（＜20滴/分），避免加重心脏负担健康教育“把护理‘带回家’”——健康教育——“把护理‘带回家’”出院前，王大爷拉着我的手说“护士，我回家后要是再肿了，该咋办？”这是我们最担心的——水肿易反复，患者的自我管理比住院护理更重要我们做了“三阶段教育”住院期（“教会怎么做”）STEP1STEP2STEP3饮食卡画一张“盐体重日记买带数字用药盒用分药盒标勺”（1勺=2g）、显示的体重秤，贴床“早、中、晚”，避“水杯”（1杯头，每天晨起固定时免漏服（王大爷视力=200mL），标注哪间称，记录“体重不好，我们把药盒颜些食物高盐（腌菜、↑

0.5kg/天”是水肿色标得很鲜艳）酱菜）、哪些低钾预警信号（苹果、梨）出院当天（“强调关键点”）“三个一”原则每天测一次体重、记一次尿量、数一次脉搏（静息心率＞100次/分或＜55次/分，及时就诊）“五不”禁忌不自行调药、不贪嘴吃咸、不憋尿（增加腹压影响回流）、不长时间站立（每1小时坐10分钟）、不忽视“小变化”（比如袜子变紧、裤腰变勒）出院后（“定期来反馈”）电话随访出院第3天、第7天、第14天打电话，问“体重多少？尿量多少？腿还肿吗？”王大爷出院2周时说“昨天吃了点咸菜，腿有点胀，我赶紧加了半片呋塞米，今天好多了”我们表扬他“做得对”，同时提醒“尽量别吃咸菜”门诊复查1个月后查BNP、血钾、肾功能，根据结果调整用药总结总结记得王大爷出院时，腿上的水肿从王大爷的案例里，我最深的体作为临床护理工作者，我们要永全消了，他举着袜子说“护士，会是水肿护理不是“按按腿、远记得每一个水肿的细胞里，你看，我能自己穿袜子了！”那发发药”，而是“整体观”的体都藏着患者对健康的渴望；每一一刻，我突然明白护理水肿，现——既要关注生理指标（体重、次护理措施的落实，都是在为这本质是护理“人”——我们不仅尿量、皮肤），又要兼顾心理需份渴望“搭梯子”愿我们都能在消去皮肤下的水分，更在消去求（焦虑、家庭支持）；既要解成为患者水肿路上的“引路人”，患者心里的焦虑；不仅在恢复肢决“当前肿”，又要预防“未来帮他们走出“肿”围，拥抱更轻体的灵活，更在恢复他们对生活肿”松的生活的掌控感123总结（全文约4800字）谢谢。