临床医学基础医学社区康复护理课件

临床医学基础医学社区康复护理课件演讲人前言前言我在社区卫生服务中心从事护理工作已有12年这些年里，我见证了社区康复护理从“辅助角色”逐渐成为基层医疗体系中不可或缺的一环记得刚入职时，居民们对“社区康复”的认知还停留在“简单按摩”“陪聊”层面；而如今，随着老龄化加剧（我们社区60岁以上人口占比已达28%）、慢性病发病率攀升（高血压、糖尿病患者超400人），以及国家“9073”养老格局的推进，越来越多脑卒中后遗症、骨折术后、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期的患者选择在社区完成康复治疗社区康复护理的独特价值，在于它能打破“医院-家庭”的断裂带——我们既掌握临床医学的基础评估方法，又熟悉居民的生活习惯；既能执行专业的康复训练，又能指导家属参与日常照护就像上个月我跟进的王伯，从刚出院时坐轮椅、吞咽困难，到现在能柱拐走50米、自己用勺子吃饭，每一步都离不开社区护理团队“量身定制”的康复计划前言今天，我想以王伯的案例为线索，和大家聊聊社区康复护理的全流程这不是一份“教科书式”的课件，而是我在护理站里、在患者床头、在和家属沟通中攒下的“实战经验”病例介绍病例介绍王伯，68岁，退休工人，2023年8月因“突发左侧肢体无力3小时”就诊于三甲医院，诊断为“右侧基底节区脑梗死”，住院14天病情稳定后出院出院时医嘱“继续康复训练，控制血压、血糖，1个月后社区随访”9月2日，王伯由女儿搀扶着第一次走进我们社区卫生服务中心的康复室初见时，他面色略显苍白，左侧上肢呈“挎篮样”下垂（肌张力增高），左手手指蜷缩无法伸展；左下肢拖拽步态，需他人搀扶才能缓慢移动家属告诉我“他现在吃饭总呛咳，夜里总说‘胳膊疼’，脾气也变暴躁了，总说‘活着没意思’”我们为他建立了社区康复档案身高172cm，体重78kg（病前82kg），血压145/85mmHg（规律服用氨氯地平），空腹血糖

6.8mmol/L（饮食控制中）；洼田饮水试验3级（吞咽功能中度障碍）；巴氏指数（BI）评分35分（重度依赖）；简版Fugl-Meyer量表（FMA）上肢12分、下肢18分（运动功能严重障碍）病例介绍王伯的家庭支持系统值得关注老伴儿5年前因肺癌去世，女儿在附近超市做收银员，儿子在外地工作，平时主要由女儿照顾家里住老小区6楼，无电梯，卫生间未安装扶手——这些环境因素都可能影响康复进程护理评估护理评估社区康复护理的第一步，是“把患者放在生活里评估”我们不能只看疾病本身，还要看他的日常、他的家庭、他的心理状态身体功能评估运动功能左上肢近端（肩、肘）可完成部分主动运动（前屈

30、外展20），但远端（腕、指）无主动活动；左下肢可完成直腿抬高15，但踝背屈不能，站立时左膝过伸（代偿性姿势）吞咽功能进食稀粥时偶发呛咳，吃馒头需反复咀嚼，饮水时需分3次咽下（洼田试验具体表现）感觉功能左侧面部及肢体痛觉减退（用棉签轻触时反应迟钝），位置觉缺失（闭眼时无法感知左手指被移动的方向）心理社会评估王伯入院时频繁叹气，多次说“我成累赘了”；女儿提到“他以前最爱下棋，现在看见棋盘就摔”我们用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（轻度焦虑）此外，女儿每天工作8小时，照顾父亲后常说“累得腰都直不起来”，存在照护者疲劳风险环境评估入户访视时发现王伯卧室到卫生间的通道有3级台阶（高度15cm），地面铺大理石（易滑）；床头无呼叫铃，夜间如厕需女儿搀扶；厨房操作台高度（90cm）高于王伯坐姿时的肩高（约85cm），无法独立取物这些评估结果，像一幅“康复地图”，既标出了王伯当前的“障碍点”，也指明了我们需要“铺路架桥”的方向护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合社区实际，我们为王伯确定了4项主要护理诊断躯体活动障碍与右侧脑梗死致左侧肢体运动功能障碍有关（依据FMA评分上肢12分、下肢18分，BI评分35分）吞咽障碍与中枢性延髓麻痹有关（依据洼田饮水试验3级，进食呛咳）有失用综合征的危险与肢体活动减少、家属缺乏康复知识有关（依据左上肢肌张力增高，手指蜷缩，未进行规范关节活动）焦虑与疾病导致生活自理能力下降、角色功能改变有关（依据SAS评分52分，情绪低落、易激惹）需要特别说明的是，“有失用综合征的危险”在社区尤为常见——很多家属心疼患者“受累”，过度代劳，反而导致肌肉萎缩、关节挛缩王伯入院时左手已出现“猿手”畸形（掌指关节屈曲、指间关节过伸），就是典型的“废用性改变”护理目标与措施护理目标与措施我们和王伯、女儿一起制定了“短期（1个月）-长期（3个月）”目标，并将“家属参与”作为关键策略——毕竟，社区康复的核心是“把护理技能从护士手里交到家属手里”短期目标（1个月）洼田饮水试验降SAS评分降至50至2级（饮水无呛分以下（焦虑缓咳，分2次咽下）；解）左上肢FMA评分家属掌握良肢位提升至20分，能摆放、关节被动完成“伸手取桌活动方法；上水杯”动作；运动功能康复运动功能康复良肢位摆放每天上门指导女儿3次（晨间、午间、睡前）仰卧位时，左上肢下垫软枕（肩前伸、肘伸直），左手握海绵握力球（预防手指挛缩）；患侧卧位时，左上肢前伸超过身体中线（避免肩关节内收），下肢屈髋屈膝，膝下垫枕渐进式训练第1周以被动活动为主（肩、肘、腕关节各方向运动，每个关节5-10次，每日2次）；第2周加入助力运动（护士或家属托住肘部，辅助完成前屈动作）；第3周尝试主动运动（用健手带动患手抓握毛巾，从5秒/次逐渐延长至30秒）；第4周增加坐站转移训练（利用床边扶手，从“坐-站”5次/日开始）日常生活能力（ADL）训练教王伯用健手辅助患手穿脱上衣（“套头衫改开衫”），用改良勺子（加粗手柄）练习舀粥（从半满到满勺）吞咽功能训练运动功能康复间接训练每日进行冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁，每次10秒，重复5次），增强吞咽反射；做“门德尔松动作”（空吞咽时上提喉结，保持5秒），提升喉上抬能力直接训练调整食物性状（从稀粥→稠粥→软米饭过渡），喂食时保持坐位（头部略前倾），用小勺子（5ml容量）送至舌中后部，观察3秒再吞咽心理支持每周1次“一对一”访谈，引导王伯回忆“以前修自行车、带孙子”的成就感，强化“我能行”的心理暗示；组织社区“康复茶话会”，让已康复的脑卒中患者分享经验（比如张叔说“我当初连筷子都拿不稳，现在能包粽子了！”）；运动功能康复和女儿沟通时，教她“正向反馈”技巧（如王伯自己喝了半杯水，马上说“爸今天进步真大！”）家属培训用“演示-模仿-纠错”三步法，教会女儿关节被动活动的力度（以患者不喊疼为度）、转移患者的“轴心承重”技巧（用腿顶住患者患侧膝部，避免拖拽）；发放《社区康复手册》（手绘版，标注“良肢位正确/错误图示”），并建立微信沟通群（每日分享1条康复小视频，如“如何给卧床患者拍背排痰”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理社区康复中，并发症就像“潜伏的雷”，稍有疏忽就可能让康复进程倒退我们重点关注了以下4类压疮王伯入院时骶尾部皮肤已发红（Ⅰ期压疮），我们指导家属每2小时翻身1次（用“30侧卧位”减少骨突处压力），翻身时避免拖、拉、拽；每天用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护；购买防压疮气垫床（社区卫生中心可租赁）2周后，骶尾部皮肤恢复正常深静脉血栓（DVT）左下肢肿胀是DVT的危险信号我们每天测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），发现差异超过2cm立即预警；指导王伯做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）；建议穿医用弹力袜（女儿用医保卡在药店购买）整个康复期未出现DVT肺部感染王伯因吞咽障碍易误吸，我们要求家属喂食后保持坐位30分钟；教王伯做“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气时鼓起、呼气时凹陷，每分钟8-10次）；冬季注意保暖（尤其颈部），避免受凉3个月内仅发生1次轻微咳嗽（及时口服氨溴索后缓解）肩手综合征这是脑卒中后常见并发症（发生率约12%-70%），表现为患侧肩痛、手部肿胀我们指导王伯避免患侧上肢下垂（用三角巾悬吊），做“手指爬墙”运动（患手沿墙面缓慢上移，每日5次）；出现轻微肿胀时，用“向心性缠绕法”（从指尖开始用橡皮筋由远及近缠绕至腕部，停留10秒后松开）王伯康复期间未出现肩手综合征健康教育健康教育社区康复的“最后一公里”，是让患者和家属“离开护士也能继续康复”我们的健康教育分三个阶段初期（第1-2周）“教会基础动作”重点是“良肢位摆放”“关节被动活动”“正确喂食”用“视频+现场演示”，比如拍一段女儿给王伯摆良肢位的视频，回放时指出“刚才手部垫枕太低，要让腕关节稍背伸”中期（第3-4周）“解决日常问题”针对王伯家的环境，我们提出改造建议卫生间安装L型扶手（女儿用了3天找工人完成）；卧室到卫生间的台阶贴防滑条；床头安装呼叫铃（用旧手机改装，按铃后女儿房间能听到）同时教女儿“家庭简易康复工具制作”（用矿泉水瓶装米做握力训练器，用毛巾卷垫在患侧足下做踝背屈训练）长期（3个月后）“建立康复习惯”我们和王伯约定“每周三下午3点”为“家庭康复日”——女儿调休，一起做“坐站转移比赛”（从5次增加到10次）、“夹豆子游戏”（用患手夹黄豆，从10颗到20颗）；每月随访时评估BI评分，调整训练难度（比如王伯3个月时BI评分65分，我们把“独立穿脱上衣”设为新目标）最让我感动的是，王伯女儿有次说“以前我总觉得‘康复是医院的事’，现在才明白，他每走一步，都有我们娘俩的影子”总结总结回顾王伯3个月的社区康复历程，我最深的体会是社区康复护理不是“医院康复的缩小版”，而是“扎根生活的康复”——它需要我们用临床医学的“精准”去评估障碍，用基础医学的“逻辑”去分析机制，更要用“社区人”的“温度”去连接患者和家庭现在的王伯，能柱拐走100米，自己用筷子吃饭，还成了社区康复室的“义务宣传员”上周他拉着我的手说“小周，我现在觉得，这病不是终点，是我和闺女重新学‘过日子’的起点”总结这或许就是社区康复护理的意义——它不仅修复身体的功能，更修复了生活的希望未来，我希望更多同行能加入这个“让康复回家”的队伍，让每一位患者都能在熟悉的社区里，找回属于自己的“烟火气”谢谢。