临床医学基础医学社区护理家庭访视课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学社区护理家庭访视课件前言前言作为在社区卫生服务中心工作了12年的护理组长，我始终记得第一次独立开展家庭访视时的紧张与触动那是一个梅雨季的清晨，我背着访视包敲响了7楼老房子的木门——门内住着82岁的李奶奶，因脑梗死后遗症居家康复，子女工作繁忙，日常仅靠保姆照护推开门的瞬间，潮湿的霉味混着中药香扑面而来，李奶奶半躺在藤椅上，患侧肢体僵硬地垂着，保姆正手忙脚乱地给她喂粥，米粒顺着嘴角往下淌那一刻我突然明白医院的病房是标准化的“治疗战场”，而家庭才是真正的“健康生活现场”社区护理的核心是“以家庭为单位、以健康为中心”，家庭访视则是这一理念的实践载体它不是简单的“上门量血压”，而是通过入户观察、动态评估、个性化干预，将临床医学的诊疗规范、基础医学的病理知识与社区护理的人文关怀深度融合这些年，我跟着带教老师走过300多户家庭，从独居老人到产后妈妈，从慢性病患者到术后康复者，每一次敲门都是一次“健康解码”药盒里混乱的降压药、厨房角落过期的胰岛素、阳台堆成山的空酒罐……这些医院病历上不会写的细节，恰恰是影响健康的关键变量前言今天，我想以最近跟进的一个典型案例为线索，和大家分享家庭访视的全流程思考——这不仅是技术的展示，更是一场关于“如何在生活场景中守护健康”的对话病例介绍病例介绍今年3月，社区慢病管理系统弹出预警6栋201室的张守仁大爷（72岁）近3个月血压监测数据仅上传2次，最后一次显示收缩压168mmHg，远超目标值（≤140mmHg）我翻出他的健康档案高血压病史15年，2型糖尿病5年，长期服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/日）、二甲双胍缓释片（

0.5g bid）；丧偶独居，儿子在深圳工作，每月回家1次；既往评估记录显示“用药依从性一般，自我监测意识薄弱”3月15日上午9点，我带着血压计、血糖仪、访视记录册敲响了张大爷家的门开门的瞬间，他有些惊讶“小王护士？上次来还是半年前吧？快进来，屋里乱，别嫌弃”客厅不大，茶几上散落着降压药、降糖药和维生素瓶，药盒标签有些模糊；厨房洗碗池堆着3天的碗筷，冰箱里除了半颗白菜和两瓶腐乳，还有两罐没开封的蜂蜜——这是他儿子春节带的，“说对身体好，可我这糖尿病能吃吗？”他挠着头问病例介绍坐下聊了10分钟，信息逐渐清晰近半年他总觉得“头不晕就没事”，便常漏服降压药；测血糖嫌麻烦，“扎手指疼，反正能吃能睡”；饮食上偏爱腌菜，“老伴走后，做饭没滋味，就靠咸菜下粥”；最近1个月开始出现夜间阵发性胸闷，“坐起来缓会儿就好，可能是被子太厚压的”这不是一份“标准病历”，却是家庭访视最珍贵的原始资料——它暴露了医院环境下难以捕捉的健康风险用药随意、监测缺失、饮食失衡、症状忽视，而这些正是慢性病恶化的“温床”护理评估护理评估基于《社区护理家庭访视评估指南》，我从生理、心理、社会、环境四个维度展开系统评估生理评估12症状主诉夜间胸闷（每周2-3次，持续5-10分钟）、生命体征静息血压162/98mmHg（右上肢），心率双下肢轻度水肿（下午明显）、视力模糊（近3个月加78次/分；随机血糖

10.2mmol/L（未刻意控制饮食）重）34用药情况氨氯地平有时漏服（“想起来就吃，忙起来就算了”），二甲双胍因“胃不舒服”改为每日1次（原医并发症线索视网膜病变（视力下降）、糖尿病肾病（下嘱bid）；未规律使用阿司匹林（“听说伤胃，不敢肢水肿）、心血管事件风险（夜间胸闷）需重点关注吃”）心理社会评估社会支持儿子每月转账3000元，但电话沟通少（“他忙，03我报喜不报忧”）；社区老年活动参与率0（“凑堆聊天没意思”）情绪状态SAS焦虑量表得分0252分（轻度焦虑），主要源于“怕拖累儿子”“生病没人管”的担忧认知状态MMSE量表得分2601分（正常范围≥24），对高血压、糖尿病的危害认知不足（“老毛病，死不了人”）家庭环境评估居住安全卫生间无扶手，地面瓷砖老化易滑；卧室灯光明暗（仅床头一盏小夜灯）；厨房燃气阀未定期检查健康支持无家用血压计（“觉得没必要”）、血糖仪（“儿子买了，在抽屉里吃灰”）；冰箱内无新鲜蔬菜（“一个人吃不完，容易坏”）这次评估像一面镜子，照出了张大爷“带病生活”的真实状态——不是“不配合治疗”，而是“不知道如何正确生活”护理诊断护理诊断

（一）潜在并发症高血压危象、糖尿病酮症酸中毒、急基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合家庭访视性冠脉综合征的特异性，梳理出以下核心护理诊断依据血压持续偏高（162/98mmHg）、在右侧编辑区输入内容血糖控制不佳（随机血糖

10.2mmol/L）、夜间胸闷症状未明确病因

（三）营养失调（高于机体需要量）与高钠饮食（腌菜）、

（二）治疗依从性低下（非药物治疗）与缺乏疾病自我管膳食纤维摄入不足有关理知识、独居无人监督有关依据饮食调查显示每日盐摄入约12g依据漏服降压药、自行调整降糖药剂（推荐≤5g），蔬菜摄入＜200g/日（推量、未规律监测血压血糖荐300-500g）护理诊断

（四）有跌倒的危险与夜间视力模糊、居室内照明不足、卫生间无防滑设施有关依据卧室夜间仅小夜灯（照度＜100lux，推荐≥150lux），卫生间地面湿滑焦虑与疾病预后不确定、社会支持不足有关依据SAS量表得分52分，自述“晚上睡不着，总瞎想”护理目标与措施护理目标与措施目标设定遵循SMART原则（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），措施兼顾“医学规范”与“家庭场景适配性”短期目标（1个月内）血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤

7.0mmol/L，餐后2小时≤

10.0mmol/L掌握正确的血压、血糖监测方法，每日记录数据调整饮食结构，盐摄入降至8g/日以内，每日蔬菜≥300g措施用药管理

①用不同颜色标签区分降压药（红色）、降糖药（蓝色），在药盒上标注“晨起空腹”“餐后1小时”；

②教张大爷用手机设置“7:00降压药”“12:30降糖药”闹钟（他一开始说“学不会”，我便握着他的手一步步操作，最后他笑着说“这比下棋简单”）；

③联系家庭医生调整二甲双胍为肠溶片（减少胃刺激），解释阿司匹林的“护心”作用（“您不是怕伤胃吗？我们选肠溶剂型，饭后吃，定期查便潜血”）短期目标（1个月内）监测指导送他一台操作简单的上臂式血压计（带大字体显示），现场示范“静坐5分钟、袖带与心脏平齐”的步骤；翻出他抽屉里的血糖仪，教会他“消毒后采血、第一滴血弃去”的技巧，约定每天19:00视频核对监测数据（“就当和我唠嗑”）饮食干预用冰箱贴做“饮食地图”——冷藏室上层贴“绿叶菜区”（标注“每日2拳”），下层贴“优质蛋白区”（鸡蛋、豆腐），冷冻层贴“腌菜警示”（“每周最多吃2次”）；教他用限盐勺（1勺=2g），推荐“番茄鸡蛋汤代替咸菜汤”“蒸南瓜当主食”的简易食谱长期目标（3个月-6个月）血压稳定在130/80mmHg左右，糖化血红蛋白＜

7.0%建立规律的运动习惯（每日30分钟步行）焦虑情绪缓解（SAS得分≤50分），社区活动参与率＞50%措施运动处方制定“渐进式步行计划”——第1周每日10分钟（小区楼下），第2周15分钟（绕花园1圈），逐步增至30分钟；送他一个计步器（“每天看到数字涨，比打麻将还上瘾”）心理支持联系社区老年舞蹈队队长，邀请张大爷担任“后勤委员”（搬音响、发矿泉水），创造社交机会；每月组织“慢病茶话会”，让他分享“从漏服药到按时监测”的转变（第一次发言时他紧张得搓手，后来成了“励志代表”）长期目标（3个月-6个月）家庭支持强化与张大爷儿子视频沟通，教他“每周固定时间视频”“每次聊3件小事”（比如“今天吃了什么菜”“楼下花开了”），而不是只问“身体怎么样”；建议他回家时带新鲜蔬菜，而不是蜂蜜（“您爸现在最需要的是陪伴，不是补品”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病患者的家庭访视，关键是“早发现、早干预”针对张大爷的风险点，我重点培训了他和“临时照顾者”（楼下常来串门的王阿姨）以下内容高血压相关并发症预警信号突发剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊、肢体麻木应急处理立即静坐，含服硝苯地平缓释片（备用），5分钟后复测血压；若＞180/110mmHg或症状加重，拨打120（已将我的电话设为“快捷拨号2”，1是120）糖尿病相关并发症低血糖（血糖＜

3.9mmol/L）心慌、手抖、出冷汗时，立即吃15g葡萄糖（或2块方糖、半杯果汁），15分钟后复测；若未缓解，联系我或就医糖尿病足每日检查足部（用镜子照脚底），若出现红肿、破溃、感觉减退（用棉签轻划脚背），立即来社区换药（已教会王阿姨用生理盐水清洁伤口）心血管事件夜间胸闷记录发作时间、持续时间、缓解方式（“坐起后是否减轻？含硝酸甘油有用吗？”）；预约24小时动态心电图检查（已联系社区医院安排上门服务）这些指导不是“纸上谈兵”——4月20日深夜，张大爷因突发头晕拨打我的电话（后来他说“本来想忍忍，可您说过‘别硬扛’”），我远程指导他含服备用降压药，30分钟后血压降至145/90mmHg，避免了一次急诊就医健康教育健康教育家庭访视的终极目标是“授人以渔”我将健康教育融入每次互动，用“生活场景教学法”替代“填鸭式说教”用药教育从“记住”到“理解”不再只说“每天早上吃1片”，而是解释“氨氯地平是长效药，早上吃能覆盖白天血压高峰；二甲双胍缓释片饭后吃，减少胃刺激”张大爷问“为啥不能晚上吃？”我拿出血压波动图“您的血压早上8点最高，药得提前‘埋伏’在血液里呀！”他拍着大腿笑“原来像打仗排兵布阵呢！”饮食教育从“忌口”到“替换”不说“不能吃腌菜”，而是教他“用低钠盐代替普通盐”“用醋、蒜、葱调味”；不说“少吃主食”，而是示范“1碗米饭=2个拳头大小”“用燕麦、玉米代替白米饭”他试着做了次“凉拌莴笋丝”（用醋和芝麻调味），兴奋地发视频给我“比咸菜还香！”运动教育从“任务”到“习惯”不说“必须每天走30分钟”，而是问他“您以前爱下象棋，现在楼下棋摊几点有人？”他说“下午3点”，我便建议“从家走到棋摊8分钟，下完棋再走回来8分钟，来回就是16分钟，再绕花园走一圈14分钟，刚好30分钟——既下棋又运动，多好？”现在他逢人就说“小王护士给我设计了‘下棋运动路线’！”总结总结今天是6月15日，距离第一次访视正好3个月张大爷的血压稳定在135/85mmHg左右，空腹血糖

6.2-

6.8mmol/L，上个月的糖化血红蛋白

6.9%；他学会了用手机发监测数据，还成了社区“慢病自我管理小组”的组长；儿子最近回家，特意来社区找我“我爸现在比我还懂‘低盐低脂’，昨天还批评我吃炸鸡！”这3个月的陪伴让我更深切地体会到家庭访视不是“完成任务”，而是“走进生活”它需要临床医学的精准（评估并发症风险）、基础医学的支撑（解释药物作用机制），更需要社区护理的温度（理解独居老人的孤独、调整教育方式）那些药盒上的颜色标签、冰箱里的饮食地图、手机里的用药闹钟，都是连接“疾病治疗”与“生活质量”的桥梁总结未来，我会继续背着访视包走在社区的楼道里——因为我知道，每一次敲门，都是在为一个家庭种下健康的种子；每一次离开，都留下了更紧密的信任这或许就是社区护理的魅力它不仅治愈疾病，更守护着“生活的尊严”谢谢。