临床医学基础医学社区护理护理服务满意度提升课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学社区护理护理服务满意度提升课件前言前言清晨七点半，我挎着社区护理包穿过老城区的梧桐树影，手机里还存着昨晚王阿姨女儿发来的消息“李护士，我妈又说胸口闷，您今天能来看看吗？”这样的日常对话，在我十年社区护理生涯里再熟悉不过社区护理是医疗体系的“最后一公里”，尤其在老龄化加剧、慢性病高发的当下——我国60岁以上人口已超

2.8亿，高血压、糖尿病等慢性病患者占比超70%，这些数字背后，是无数像王阿姨这样需要“家门口”照护的老人护理服务满意度，从来不是简单的“打个分”我曾在社区满意度调查中见过这样的反馈“护士来量血压很快，但没教我怎么调药”“上门时间总对不上，孩子上班没人在家”这些带着温度的“抱怨”，让我明白提升满意度的关键，是把“以疾病为中心”的护理，真正转化为“以人、以家庭、以需求为中心”的照护今天，我想用最近跟进的一个典型案例，和大家聊聊我们社区护理团队在提升服务满意度上的实践与思考病例介绍病例介绍王淑兰，女，72岁，独居，是我们社区的“老熟人”三年前确诊高血压（3级，极高危）、2型糖尿病，去年因“短暂性脑缺血发作”住院一周后，由我们团队接手社区随访第一次家访是今年3月，推开她的单元门，我闻到一股浓重的中药味——茶几上摆着降压药、降糖药、亲戚送的“偏方胶囊”，还有半凉的小米粥她蜷在褪色的布沙发里，苍白的手攥着遥控器，见我进来勉强笑了笑“小李啊，坐，我这两天头又晕……”进一步了解她退休前是小学老师，老伴十年前去世，女儿在邻市工作，平时靠社区志愿者送菜近1个月来，她自觉“没力气”，爬二楼要歇三次；夜间总醒，“心里慌得像揣了只兔子”；测血压最高180/110mmHg，空腹血糖

9.2mmol/L（平时吃二甲双胍

0.5g bid）病例介绍“我知道要按时吃药，可有时候忘了，有时候吃了胃难受……”她小声说，手指无意识地抠着沙发套的线头那一刻我意识到，这个病例的核心不是单纯的“控制血压血糖”，而是如何通过系统性护理，让一位孤独、无助的老人重新找回对健康的“掌控感”——这，正是提升护理满意度的起点护理评估护理评估社区护理的评估，从来不是“量个血压、问两句”就能完成的我们团队用了“三维评估法”生理-心理-社会，像剥洋葱一样，层层剥开王阿姨的健康需求生理评估生命体征BP175/105mmHg（非同日三次均01值），HR88次/分（静息状态）；空腹血糖

8.9mmol/L，餐后2小时

13.2mmol/L；BMI

26.3（超重）02躯体功能采用Barthel指数评估日常生活能力（ADL），进食、穿衣、如厕均为10分（独立），但行走（5分，需扶拐）、上下楼梯（0分，需协助）提示行动能力下降03用药依从性通过Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评估得3分（≤6分为不依从），主要原因为“忘记服药”（占比60%）、“担心副作用”（占比40%）心理评估用老年抑郁量表（GDS-15）筛查，王阿姨得分7分（≥5分提示抑郁倾向）访谈中她多次提到“活着麻烦，拖累孩子”“楼下老张头走了，我这病也好不了”，显示明显的孤独感与疾病不确定感社会支持评估1200家庭支持女儿每周视频2-3次，环境支持居住环境为老小区无电但因工作无法常回家；社区志愿者梯，卫生间无扶手，厨房台面过高每周上门2次（送菜、打扫），但（王阿姨身高158cm，台面高无专业照护能力90cm，需抬臂取物），存在跌倒风险30评估结束后，我在护理记录里写“患者的核心需求不仅是控制指标，更需要‘被看见’的情感支持、‘可操作’的照护指导，以及‘有保障’的安全环境”这为后续护理诊断和措施提供了明确方向护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们列出了以下主要护理问题

1.血压/血糖控制无效与用药依从性差、缺乏疾病管理知识有关依据血压、血糖未达目标值（目标BP＜140/90mmHg，空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L）；MMAS-8评分3分，自述“常漏服”“担心副作用”

2.活动无耐力与长期高血压导致心功能减退、糖尿病代谢紊乱有关依据Barthel指数行走项5分，爬楼需协助；主诉“没力气，走几步就喘”焦虑/抑郁与疾病反复、独居孤独感有关依据GDS-15得分7分；自述“夜里心慌”“怕拖累孩子”

4.潜在并发症脑卒中/糖尿病足与高血压、高血糖未控制有关依据既往短暂性脑缺血发作史；足部皮肤干燥、趾甲增厚（未定期修剪）

5.知识缺乏（特定的）疾病自我管理知识与信息获取渠道有限、文化程度（初中）有关依据混淆“偏方”与正规药物；不知晓“体位性低血压”预防方法；未掌握血糖监测技巧这些诊断环环相扣——用药依从性差导致指标失控，指标失控加重躯体不适，躯体不适又加剧心理负担，形成恶性循环要打破这个循环，必须“多管齐下”护理目标与措施护理目标与措施我们和王阿姨、她的女儿开了一次“家庭护理会议”会议室是她的客厅，我搬来小黑板，女儿视频连线“阿姨，我们一起定目标，您觉得最重要的是什么？”她想了想说“头不晕了，能自己下楼买菜，别让闺女大老远跑回来”短期目标（1个月内）

01.血压控制在150/90mmHg以下，空腹血糖≤

7.8mmol/L；

02.掌握正确用药方法，MMAS-8评分提升至6分以上；

03.能独立完成“起床三步法”（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒），减少跌倒风险长期目标（3个月）01血压/血糖达标（BP＜140/90mmHg，空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L）；02Barthel指数行走项提升至10分（独立行走50米）；03GDS-15评分降至4分以下，自述“心里踏实了”具体措施用药管理从“被动吃药”到“主动管理”可视化用药工具送王阿姨一个分层药盒（早、中、晚、睡前），在每个格子上贴彩色标签（红色=降压药，蓝色=降糖药），并教她用手机设置“吃药闹钟”（“叮——李护士说该吃红格子的药啦”）副作用科普用图卡解释“偶尔头晕可能是降压药起效，不是病情加重”；教她记录“用药-反应日记”（日期、药名、是否服用、身体感受），下次家访时一起分析具体措施活动耐力训练从“不敢动”到“慢慢动”阶梯式运动计划第一周，每天3次“床边坐立训练”（坐起→站立→坐回，每次5分钟）；第二周，扶着椅子走10步/次，3次/天；第三周，在楼道里扶栏杆走2层楼（女儿周末回来陪练）营养支持和社区营养师合作，制定“低盐（＜5g/天）、低GI（主食替换为杂豆饭）”食谱，教她用“拳头法则”估算食量（1拳主食=100g熟重，2拳蔬菜=250g）具体措施心理支持从“孤独感”到“被连接”“护理日记”互动给王阿姨一本带锁的笔记本，我每次家访后写几句话（“今天您的血压降了5mmHg，真棒！”“下周我们试试做凉拌木耳，您爱吃吗？”），她可以随时写想对我说的话社交小组加入介绍她参加社区“银龄互助队”（每周三上午一起做手工、聊家常），第一次去时我陪她，看她和张奶奶聊起“以前带学生”的事，眼睛都亮了具体措施多学科协作从“单打独斗”到“团队支撑”联系社区全科医生调整用药（停用偏方胶囊，加用长效降压药氨氯地平5mg qd，二甲双胍改为缓释片减少胃肠道反应）；请康复治疗师上门评估，在卫生间安装扶手，调整厨房台面高度（加了可移动搁板）；与女儿约定“每周固定时间视频监督用药”（比如每晚7点，女儿视频时看着她吃药）这些措施不是“一刀切”，而是根据王阿姨的反馈动态调整比如她觉得药盒格子太小，我们就换了更大的；她不喜欢“运动计划”这个词，我们就说“每天和李护士比赛走步”——护理的温度，就藏在这些“量身定制”里并发症的观察及护理并发症的观察及护理王阿姨的高血压和糖尿病，像两颗“定时炸弹”我们把并发症观察融入日常照护，用她能理解的方式教“自我监测”脑卒中前兆识别“阿姨，要是突然出现这几种情况，一定要马上打120说话大舌头、一边胳膊腿没劲儿、看东西重影……”我用她熟悉的“上课”场景打比方“就像您以前上课，突然有个学生站起来说‘老师我听不清’，那肯定得赶紧处理！”我们做了“脑卒中预警卡”，贴在她手机背面

①面部不对称（鼓腮漏气）；

②手臂无力（平举时一侧下落）；

③言语不清（重复“吃葡萄不吐葡萄皮”）每次家访，我都和她演练一遍糖尿病足预防王阿姨的脚指甲厚得像贝壳，我带了专用剪甲器，边剪边说“您看，脚趾缝要擦干，别穿磨脚的鞋，每天用温水泡脚（水温不超过40℃，用手腕试温）……”她摸着修剪后的脚，笑说“多少年没这么舒服了”我们还和社区卫生室合作，每月15日设“糖尿病足筛查日”，王阿姨成了第一批参与者——当她看到护士用单丝测试她的足部感觉时，认真地说“原来没知觉比疼更危险”日常观察记录给王阿姨发了“症状监测本”，重点记录

①头晕/头痛的时间、持续时间；

②胸闷/心慌是否与活动相关；

③足部是否有红肿、破溃我每周二家访时检查，发现异常立即联系医生有一次她记录“昨晚半夜心慌，坐起来10分钟缓解”，我们结合动态心电图结果，及时调整了降压药剂量——这比“等出了问题再处理”，要管用得多健康教育健康教育社区护理的健康教育，不是“发张传单念一遍”，而是“把知识变成生活习惯”我们用“三维教育法”“做中学”从“听我说”到“我来做”教测血糖时，我先示范“消毒手指侧面，扎针别太用力，吸血要等试纸‘滴’的一声……”然后握着王阿姨的手，让她自己操作第一次她扎得太浅，血不够，急得直搓手我笑着说“我第一次也这样，多练几次就好了”现在她能熟练测血糖，还会拍视频传给女儿“汇报成果”“家庭参与”从“一个人努力”到“全家支持”女儿是关键的“同盟军”我们教她“远程照护技巧”视频时观察妈妈的面色（是否苍白）、房间（是否整洁，提示体力）；教她用“肯定式沟通”（“妈，您今天血压降了，多亏您按时吃药！”比“您怎么又没吃药”有效10倍）“文化适配”从“专业术语”到“大白话”王阿姨以前是老师，喜欢“打比方”讲“血压像水管里的压力”，她马上接话“水管压力大，时间长了容易爆（血管破裂），所以得慢慢降压”讲“血糖像汽车油”，她说“油太多（高血糖）伤发动机（器官），油太少（低血糖）车跑不动”这些“接地气”的比喻，让知识记得更牢三个月后，我们做了健康教育效果评估王阿姨能准确说出“降压药早上吃”“降糖药随餐吃”；知道“头晕时先坐下，别马上站起来”；女儿学会了“远程用药监督”——更重要的是，她主动说“小李，下周银龄互助队要讲糖尿病饮食，我想当‘小老师’！”总结总结现在的王阿姨，和三个月前判若两人她每天早上7点准时测血压，数据记在笔记本上；能自己下楼买早点，路上和邻居打招呼；上周社区满意度调查，她在“最满意的服务”一栏写“李护士不是来‘完成任务’的，是真的把我当亲人”这次照护经历，让我更深切地理解提升社区护理服务满意度，核心是“以人为本”——不是“我们要做什么”，而是“患者需要什么”；不是“按流程完成任务”，而是“在细节里传递温度”从王阿姨的案例中，我们总结了三点经验需求导向通过全面评估，识别患者“显性需求”（控制指标）和“隐性需求”（情感支持、家庭参与）；总结个性化照护用“患者听得懂、做得到”的方式设计措施，让护理从“标准化”走向“个体化”；多维度协同链接医生、康复师、家属、社区资源，形成“照护共同体”，让患者不再“孤军奋战”社区护理是医疗体系的“毛细血管”，每一次家访、每一句叮嘱，都在编织着医患信任的网当患者说“看见你来了，我就安心”，当满意度调查里多了一个个“非常满意”，我们知道那些早出晚归的辛苦、那些反复调整的方案，都值得总结护理服务满意度的提升，没有“标准答案”，但有一个不变的核心——把患者当“人”，而不是“病例”这，是我们社区护理人永远的初心谢谢。