临床医学基础医学社区护理护理服务需求评估课件

一、前言演讲人临床医学基础医学社区护理护理服务需求评估课件前言前言站在社区卫生服务中心的走廊里，望着墙上那幅“健康守门人”的标语，我总想起三年前第一次跟着带教老师入户随访的场景——78岁的王奶奶蜷在老式藤椅上，床头堆着过期的降压药，窗台上的血糖试纸沾着灰尘她拉着我的手说“闺女，我这把老骨头，能活着就行”那一刻我突然明白，社区护理从来不是简单的量血压、换敷料，而是要像剥洋葱一样，一层层剥开患者的健康需求，从生理到心理，从家庭到社会近年来，随着我国老龄化进程加快（2023年统计60岁以上人口已超

2.8亿）、慢性病患病率攀升（高血压、糖尿病患者分别达3亿和

1.4亿），社区护理作为“最后一公里”的健康防线，其服务需求评估的重要性愈发凸显基础医学为我们提供了病理生理的底层逻辑，临床医学教会我们疾病诊疗的规范，而社区护理则需要将二者与“人”的复杂性结合——这里的“人”不仅是患者，更是被家庭、社区、文化包裹的生命体前言今天，我将以近期跟进的一位社区典型病例为切入点，结合3年社区护理实践经验，和大家探讨如何通过系统的需求评估，为居民提供“有温度、有依据、有实效”的护理服务病例介绍病例介绍2023年3月，我在社区健康档案筛查中注意到65岁的李阿姨高血压病史12年，2型糖尿病5年，近3个月内有2次因“头晕、乏力”急诊就诊记录，家庭医生签约但随访依从性差带着疑问，我第一次敲开了她的家门李阿姨独居在老城区60平米的两居室，客厅茶几上摆着半凉的剩粥，冰箱里除了咸菜和速冻饺子几乎空着她坐在沙发上，面色苍白，挽起袖子测血压时，我注意到她手臂有多处淤青“前几天摔了一跤，没事”她轻描淡写地说进一步沟通得知老伴5年前去世，女儿在外地工作，平时靠社区送的“一键呼叫”设备联系外界；日常用药是氨氯地平（5mg/日）和二甲双胍（

0.5gtid），但常因“忘记”或“药贵”漏服；最近1个月自觉“看东西模糊”，但“舍不得花钱做检查”病例介绍辅助检查数据显示血压168/102mmHg（目标值＜140/90mmHg），空腹血糖

8.9mmol/L（目标值

4.4-

7.0mmol/L），糖化血红蛋白

7.8%（目标值＜

7.0%）；尿常规提示尿微量白蛋白35mg/L（正常＜30mg/L），提示早期肾损伤；眼底筛查可见微血管瘤（糖尿病视网膜病变Ⅰ期）这不是一个“单纯”的慢性病病例——它像一面镜子，照出了独居老人、用药依从性差、经济压力、家庭支持缺失等多重需求叠加的社区护理典型场景护理评估护理评估面对李阿姨，我想起带教老师常说的“三维评估法”生物-心理-社会这不是教科书上的生硬框架，而是需要蹲下来，用患者的视角去“看见”每一个细节生理评估——从指标到功能基础医学知识告诉我们，高血压和糖尿病是“无声的杀手”，长期控制不佳会导致心、脑、肾、眼等多器官损害李阿姨的血压、血糖均未达标，尿微量白蛋白升高提示肾脏已受波及，眼底病变则是糖尿病微血管损伤的直接证据更关键的是，她的日常生活能力（ADL）评分仅75分（满分100分），主要扣分在“购物”“做饭”“服药管理”等项目——这意味着她的生理功能已影响到独立生活能力心理评估——从“没事”到“有事”第一次访谈时，李阿姨反复说“我没事”，但当我提到“您女儿多久打一次电话？”时，她的手指无意识地绞着衣角“小芸忙，我不打扰她”后续通过PHQ-9抑郁量表评估，她得分12分（≥10分提示轻度抑郁），GAD-7焦虑量表得分8分（≥5分提示轻度焦虑）这些数据背后，是“怕添麻烦”的心理负担，是“老了没用”的自我否定，更是对疾病进展的隐忧社会支持评估——从“个体”到“网络”李阿姨的社会支持系统几乎“单线程”社区每月1次的免费体检、女儿偶尔寄来的保健品、楼下超市老板帮忙代收快递家庭照护者缺失（女儿异地）、社区资源利用不足（未参与过健康讲座）、经济压力（退休工资2800元/月，药费占比超30%）——这些因素像无形的网，困住了她的健康管理环境评估——从“家”到“社区”入户时我特意观察了居住环境卫生间没有扶手，地板有磨损的凸起（可能是跌倒诱因）；厨房操作台面过高，李阿姨需踮脚拿碗；阳台堆着纸箱（消防隐患）社区层面，她居住的单元楼到社区卫生中心步行需20分钟（对行动不便者不友好），周边没有24小时便利店（应急采购困难）这些评估不是孤立的数字，而是串联起李阿姨健康问题的“线索链”生理功能下降→生活能力受限→心理压力增大→社会支持不足→健康管理更差，形成恶性循环护理诊断护理诊断01基于N AN DA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们团队为李阿姨制定了以下护理诊断（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

021.有跌倒的风险（与高血压导致头晕、糖尿病周围神经病变、居住环境不安全有关）依据近1个月有跌倒史，血压控制不佳（易致体位性低血压），糖尿病病史5年（可能合并周围神经病变，影响肢体感觉），卫生间无扶手、地板不平整

032.治疗依从性低下（与疾病认知不足、经济压力、独居无人监督有关）依据漏服药物频率＞30%，自述“忘记吃药是常事”，提到“药费贵”时叹气，无家属提醒用药护理诊断

3.营养失调低于机体需要量（与饮食结构单

一、烹饪能力下降有关）依据24小时膳食回顾显示每日蔬菜摄入＜200g（推荐300-500g），优质蛋白（鱼、蛋、奶）摄入＜50g（推荐60-80g），主食以精制碳水（粥、面条）为主焦虑/抑郁（与疾病预后担忧、家庭支持不足有关）依据PHQ-9评分12分，GAD-7评分8分，自述“晚上总睡不着，怕一觉睡过去没人知道”知识缺乏疾病自我管理（与未系统接受健康教育有关）依据不能准确说出降压药、降糖药的作用及漏服处理方法，不了解糖尿病眼底病变的危害，不知道如何监测尿微量白蛋白这些诊断不是“标签”，而是我们与李阿姨共同面对问题的“地图”——每一个诊断都对应着她的真实困扰，也指引着后续护理的方向护理目标与措施护理目标与措施“护理目标不是我们定的，是和患者一起‘长’出来的”带教老师的这句话，我始终记着和李阿姨沟通时，她最在意的是“别再摔跤”“少去医院”“不让闺女担心”，于是我们的目标围绕这三点展开短期目标（1个月内）血压控制在建立规律服药习惯（漏服0102150/90mmHg以下，空率＜10%）；腹血糖≤

7.5mmol/L；改造居住环境，降低跌倒03风险长期目标（3-6个月）血压、血糖达标（＜140/90mmHg，空腹

4.4-

7.0mmol/L）；抑郁/焦虑量表评分降至正常范围（PHQ-9＜10，GAD-7＜5）；掌握糖尿病饮食、运动、自我监测的核心技能用药管理从“忘记”到“习惯”用药管理从“忘记”到“习惯”制作“服药提醒卡”将每日3次的二甲双胍与早、中、晚餐绑定（“吃饭时吃药”），氨氯地平固定在晨起刷牙后（“刷完牙吃药”）；赠送分药盒（带时间刻度），并教会李阿姨“前一天晚上分药”的小技巧；联系社区药房，为她申请“慢性病药费优惠”（通过医保政策，每月药费从800元降至450元）；每周三上午10点固定电话随访（她习惯的“唠嗑时间”），确认用药情况环境改造从“危险”到“安全”协调社区公益组织，在卫生间安装扶手（李阿姨一开始说“浪费钱”，我笑着说“摔一跤住院的钱够买10个扶手啦”）；用防滑贴纸处理地板凸起处，把阳台纸箱清理（换成可折叠的储物盒）；用药管理从“忘记”到“习惯”调整厨房台面高度（垫上木板），赠送“防滑碗垫”和“长柄取物夹”（方便拿高处物品）营养支持从“凑合”到“讲究”定制“糖尿病饮食手册”（用大字号、配食物图片），重点标注“少盐（＜5g/日）、少糖（不吃粥、面条）、多菜（每餐1拳蔬菜）、适量蛋白（1个鸡蛋+1杯牛奶/日）”；联系社区食堂，为她定制“慢性病餐”（半份起订，配送上门）；教她用“拳头法”估算食物量（1拳主食=100g熟米饭，1掌瘦肉=50g）心理支持从“孤独”到“连接”介绍她加入社区“银龄互助小组”（每周三下午一起做手工、聊家常）；和她女儿沟通，建议每天视频5分钟（哪怕只是“妈，我吃饭了”）；用药管理从“忘记”到“习惯”我每次随访时会带点小礼物一束野花、一张健康小贴士卡片，慢慢她开始主动说“闺女，今天我测血糖了，

4.8，正常不？”这些措施看似琐碎，却像一根根细线，慢慢织补着李阿姨的健康网络记得有次随访，她举着分药盒说“现在我比闹钟还准时，邻居都问我在哪学的，我说是社区的小张教的！”那一刻，所有的奔波都值了并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病患者的护理，最怕“温水煮青蛙”——等并发症显现时，往往已错过最佳干预期结合李阿姨的情况，我们重点关注以下并发症糖尿病视网膜病变进展观察要点有无视力模糊、眼前黑影、视野缺损；护理措施每月电话询问视力变化，每3个月陪同到上级医院做眼底检查（联系社区专车接送）；教育她“控制血糖是保护眼睛的关键”，并演示正确滴用眼药水的方法（她曾因为手抖总滴不准）糖尿病肾病进展观察要点有无下肢水肿、尿量减少、泡沫尿；护理措施指导留取晨尿（清洁中段尿）送检，每2周监测尿微量白蛋白；教育她“低盐饮食”（用限盐勺，避免咸菜、腌肉），并解释“控制血压对肾脏的保护作用”（她之前总觉得“血压高一点没事”）心脑血管事件（如脑卒中、心梗）观察要点有无突发头痛、言语不清、肢体无力、胸痛；护理措施教会她及邻居“FAST”识别法（F面部下垂、A手臂无力、S言语不清、T及时送医）；在她手机里设置“一键呼叫”（直接联系社区医生和女儿）；强调“血压骤升时不要自行加药，先静坐10分钟再复测”有次随访时，李阿姨说“我最近看东西更模糊了”我立即联系眼科医生，检查发现她的视网膜病变进展到Ⅱ期，及时进行了激光治疗她拉着我的手说“要不是你盯着，我可能就瞎了”那一刻，我更深切地体会到社区护理的“早发现、早干预”，真的能改变患者的命运健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”讲课，而是“量身定制的对话”针对李阿姨的文化水平（初中毕业）和学习习惯（喜欢看图片、听例子），我们设计了“三步教育法”知识输入用“生活语言”讲专业讲“血糖”时，不说讲“饮食控制”时，讲“运动”时，不说“糖化血红蛋白”，不说“升糖指数”，“中等强度有氧运而是说“这是你最近而是说“白粥像白糖动”，而是说“每天3个月血糖的‘平均水，喝了血糖蹭蹭涨，遛弯30分钟，走到微分’，咱们争取考个换成杂粮饭更扛饿”；微出汗就行”‘及格分’（＜

7.0%）”；010203技能训练从“听懂”到“会做”用药让李阿姨现场演示分药、服药，纠正她“用茶水送药”的习惯；监测教她用家用血糖仪（选操作简单的机型），并记录“血糖日记”（画成折线图，一目了然）；急救模拟“头晕跌倒”场景，训练她“先扶着椅子坐好，别着急起来”的应对方法效果强化从“被动”到“主动”每月举办“健康分享会”，请李阿姨分享“我是怎么控制血糖的”（她的经验更有说服力）；给她颁发“社区健康大使”小证书（虽然只是一张纸，但她裱在客厅墙上）；和她约定“健康打卡”每天测血压、血糖后发个表情到微信群（她学会了发“√”和“太阳”表情）现在，李阿姨不仅自己管理得好，还成了社区的“编外护士”——邻居问她“怎么吃药”“吃什么好”，她都能头头是道地解答这让我明白最好的健康教育，是让患者成为自己的“医生”，甚至成为他人的“老师”总结总结从第一次入户时的“畏难”，到现在李阿姨主动分享健康心得，这段护理历程像一面镜子，照见了社区护理服务需求评估的核心——“以患者为中心”不是口号，而是需要蹲下来，用“解剖麻雀”的细致去理解每一个需求，用“穿针引线”的耐心去整合每一份资源回顾整个过程，我有三点深刻体会需求评估是“起点”，更是“动态过程”李阿姨的需求从“防跌倒”到“心理支持”，随病情和生活状态变化而演变，需要持续评估、及时调整；社区护理是“医学”与“人文”的结合基础医学让我们懂病理，临床医学让我们懂诊疗，而社区护理让我们懂“人”——懂他们的恐惧、期待和尊严；健康管理是“团队”的事从家庭医生到社区工作者，从药房到公益组织，每一个环节的协作都在为患者搭建“健康防护网”总结最后，我想引用李阿姨最近说的一句话“以前我觉得活着就是熬日子，现在我觉得，活着还能这么有盼头”这或许就是社区护理的意义——不仅是延长生命的长度，更是拓宽生命的温度（全文约4800字）谢谢。