临床医学基础医学社区护理护理资源调配课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估从“症状”到“系统”的拆解04护理诊断用“问题树”锁定关键节点05护理目标与措施资源调配的“施工图”06并发症的观察及护理资源调配的“应急网”07健康教育资源调配的“长效剂”08总结临床医学基础医学社区护理护理资源调配课件前言前言作为在社区卫生服务中心工作了12年的护士，我常说“社区护理不是‘小医院’，而是居民健康的‘前哨站’”这些年，随着分级诊疗政策推进、老龄化社会加剧，社区护理的角色早已从“打针发药”升级为“全周期健康管理”而其中最让我感慨的，是“护理资源调配”这根“隐形的线”——它串联起医生、患者、家属、康复师、志愿者，甚至跨机构的医疗资源，让有限的人力、技术、物资精准触达最需要的人记得去年冬天，72岁的王阿姨因“反复头晕、血糖波动”被120送到中心，她独居、子女在外地，家里连个血糖仪都没有当时我们科只有3名护士轮班，却要管着200多户重点人群怎么给王阿姨安排监测？谁去教她用药？社区药房的胰岛素能不能及时配送？这些问题像算盘珠子似的在脑子里拨来拨去——这就是社区护理最真实的日常用“巧劲儿”调配资源，把“不够用”变成“刚好用”前言今天，我想用王阿姨的案例为线索，和大家聊聊社区护理中“资源调配”的实践逻辑——它不是简单的“分配任务”，而是基于评估、诊断、目标的系统工程，更是体现“以患者为中心”的人文智慧病例介绍病例介绍先说说王阿姨的情况她是我2022年11月接手的患者，基础信息如下一般资料王某，女，72岁，退休教师，独居，子女均在上海工作，平均2-3个月回家一次有高血压病史10年（最高170/100mmHg）、2型糖尿病史8年（空腹血糖最高

11.2mmol/L），未规律监测血压、血糖，近3个月自行停服降压药（“吃了头晕”），胰岛素注射不规范（有时漏打，有时剂量凭感觉）主诉反复头晕1周，加重伴乏力2天入院时评估血压165/95mmHg，空腹血糖

9.8mmol/L，随机血糖

13.2mmol/L（午餐后2小时）；神志清，精神萎靡，皮肤弹性稍差（提示轻度脱水）；双侧足背动脉搏动减弱（糖尿病周围血管病变风险）；自述“晚上总失眠，怕半夜犯病没人知道”；家中药盒里混着降压药、降糖药、保健品，胰岛素笔未冷藏（室温25℃）；社区健康档案显示近1年未参加过免费体检病例介绍首诊处理立即复测血压、血糖，予温水补液（排除酮症），联系家属告知病情，启动“社区-二级医院”绿色转诊通道（因需排查颅内病变）CT结果未见异常，转回社区继续管理护理评估从“症状”到“系统”的拆解护理评估从“症状”到“系统”的拆解王阿姨的情况看似是“血压血糖控制差”，但深入评估后，我们发现问题像剥洋葱一样层层展开——这正是社区护理的特点要“见病更见人”生理评估（基础医学与临床医学的结合点）生命体征血压波动大（140-170/85-100mmHg），空腹血糖

7.2-

9.8mmol/L，餐后2小时血糖

10.5-

13.2mmol/L（目标值血压＜140/90mmHg，空腹血糖

4.4-

7.0mmol/L，餐后＜

10.0mmol/L）并发症风险双侧足背动脉搏动减弱（ABI值

0.8，提示下肢动脉狭窄），皮肤感觉减退（10g尼龙丝试验阳性），存在糖尿病足风险；长期高血压未控制，心脏听诊闻及主动脉瓣区收缩期杂音（提示左心室肥厚可能）心理社会评估（社区护理的“软指标”）12疾病认知认为“药吃多了照护支持独居，子女远程伤肾”，对胰岛素有抵触关心但无法日常陪伴；社区（“打了会依赖”）；志愿者曾上门送过菜，但未涉及健康指导；经济状况退休工资35003生活习惯饮食偏咸（自述4“没味道吃不下”），不爱元/月，能负担常规药费，运动（“膝盖疼，走不但对购买血糖仪（需300元）动”），夜间睡眠差（平均有犹豫；4-5小时/天）资源可及性评估（护理资源调配的前提）社区现有资源家庭医生团队（1名全科医生这一步评估让我们明确外部资源与区中心医+2名护士+1名公卫医王阿姨的问题不是“单院签订“双向转诊”协师）、社区药房（可配纯控制指标”，而是议，可预约内分泌科、送常用药）、老年活动“生理-心理-社会”多心内科专家；区残联提室（可开展健康讲座）、维度失衡，需要调动供辅助器具（如拐杖、志愿者队伍（20人，以“医疗-照护-教育”多助行器）；退休教师、社区工作者类资源为主）；护理诊断用“问题树”锁定关键节点护理诊断用“问题树”锁定关键节点01基于NANDA国际护理诊断标准，结合社区02有血压/血糖控制无效的危险（与治疗依从性实际，我们为王阿姨梳理出以下核心问题差、缺乏自我监测技能、家庭照护缺失有（括号内为诊断依据）关）；03知识缺乏（特定疾病管理）（与未接受系统04家庭照护能力不足（与主要照护者（子女）健康教育、对药物/胰岛素认知偏差有关）；地理距离远、社区支持未有效链接有关）；05睡眠形态紊乱（与疾病焦虑、夜间无人照护06潜在并发症糖尿病足、高血压性心脏病（与长期血糖血压控制不佳、周围血管病变的不安全感有关）；体征有关）护理诊断用“问题树”锁定关键节点这些诊断不是孤立的——“知识缺乏”导致“依从性差”，“家庭照护不足”加剧“睡眠紊乱”，而“血压血糖失控”又推高“并发症风险”护理资源调配的关键，就是针对这些节点“精准投送”资源护理目标与措施资源调配的“施工图”护理目标与措施资源调配的“施工图”我们将目标分为短期（1周）、中期（1个月）、长期（3个月），措施则围绕“谁来做、做什么、怎么做”展开，核心是“整合现有资源，填补缺口”短期目标（1周）血压≤150/95mmHg，空腹血糖≤

8.0mmol/L；建立规律用药/注射习惯；缓解患者焦虑措施1“1+1”责任护士配对（人力资源调配）由我（主责护士）+新入职护士小张（跟岗学习）负责王阿姨我每天上午8点电话随访（监测晨起血压、空腹血糖），小张下午3点上门（检查胰岛素注射部位、指导用药），既保证频次，又带教新人措施2“小工具”填补设备缺口（物资资源调配）联系区残联，申请到1台二手血糖仪（消毒后备用）；协调社区药房，为王阿姨开通“胰岛素优先配送”（因她独居，避免断药）；护理目标与措施资源调配的“施工图”措施3“心理安抚包”缓解焦虑（情感资源调配）请社区志愿者李老师（退休心理教师）每周2次上门陪聊，重点解决“夜间恐惧”——教王阿姨设置“一键呼叫”（手机快捷拨号至社区中心），并在她床头放了一个对讲机（与我科值班护士直连）中期目标（1个月）血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤

7.0mmol/L，餐后≤

10.0mmol/L；掌握自我监测技能；子女参与照护措施1“家庭医生-专科”联动（技术资源调配）联系区中心医院内分泌科，预约1次远程会诊（重点解决胰岛素剂量调整）；家庭医生老张每周参与随访，调整降压药（从单药改为复方制剂，减少漏服风险）；措施2“家属培训”延伸照护（社会资源激活）通过视频连线，教王阿姨子女使用“健康监测共享APP”（可同步查看母亲的血压、血糖数据）；指导子女每月汇500元“照护基金”（用于购买无糖食品、足部护理用品）；护理目标与措施资源调配的“施工图”12措施3“社区课堂”强化长期目标（3个月）血认知（教育资源下沉）压、血糖稳定达标；建邀请我中心营养师，为王阿姨定制“低盐糖尿病餐”立“自我管理-社区支持（举例早餐燕麦粥+水煮-家庭参与”的长效机制；蛋，午餐杂粮饭+清蒸鱼）；并发症风险降低（足背在老年活动室开展“慢病管理小课堂”（王阿姨是动脉搏动改善，ABI值第一位学员），用她的案≥

0.9）例现身说法345措施1“志愿者-患者”措施2“健康档案”动措施3“康复资源”提结对（人力资源再生）态更新（信息资源整前介入（跨学科资源联王阿姨病情稳定后，成合）将王阿姨的血压、动）联系区康复医院，为社区“慢病管理宣传血糖数据录入社区电子为她定制“下肢血管保员”，和另一名独居老健康档案，设置“异常护操”（每天10分钟踝人结对（她教测血糖，值预警”（如血压＞泵运动），并预约每季对方陪她散步）；150/95mmHg自动提度1次足部专科检查醒随访）；并发症的观察及护理资源调配的“应急网”并发症的观察及护理资源调配的“应急网”社区护理最考验人的，是“防患于未然”——王阿姨有糖尿病足和高血压急症风险，我们通过“三级监测网”织密安全网

1.患者自我观察（第一层）教会王阿姨“三看”看足部皮肤（有无破溃、发红）、看双足温度（左右是否对称）、看行走时有无“间歇性跛行”（走50米是否腿疼）；教她用手摸桡动脉（自测脉搏，提示心率是否异常）

2.社区护士随访（第二层）每周上门时重点检查

①足部用温水清洗后擦干（避免烫伤），修剪指甲（平剪，不剪过深）；

②皮肤涂抹保湿霜（防干裂），但避开趾缝（防真菌）；

③血压晨起、午后、睡前各测1次，记录波动规律；

④血糖空腹、餐后2小时必测，有头晕时加测随机血糖并发症的观察及护理资源调配的“应急网”

3.上级医院联动（第三层）与区中心医院急诊科建立“绿色通道”——若王阿姨出现以下情况，15分钟内转诊

①血压＞180/110mmHg伴头痛、呕吐（高血压急症）；

②血糖＜

3.9mmol/L伴出冷汗、手抖（低血糖）；

③足部出现溃疡（24小时内专科处理）记得有次凌晨2点，王阿姨通过床头对讲机说“心慌、手抖”，我立即指导她吃了块糖，15分钟后复测血糖

2.8mmol/L（严重低血糖），马上联系120送医——这就是资源调配的“应急力”平时织好网，急时用得上健康教育资源调配的“长效剂”健康教育资源调配的“长效剂”社区护理的终极目标，是让患者“学会自己管自己”我们为王阿姨设计了“三阶教育法”入院期（第1周）“手把手”教重点消除认知误区（如“胰岛素依赖论”）、掌握基础技能（测血压、打胰岛素）方法用“演示-模仿-纠错”三步法——我先示范测血压（袖带位置、充气量），王阿姨自己操作，我在旁纠正（她第一次把袖带绑到了肘关节上）；胰岛素注射时，教她轮换部位（腹部、大腿外侧），用橘子模拟练习（她开玩笑说“橘子都被我扎成马蜂窝了”）稳定期（第2-4周）“场景化”练重点将知识融入生活（饮食、运动、用药）方法带王阿姨逛社区菜市场（教她选低钠酱油、识别“无糖食品”陷阱）；在老年活动室用模型演示“高血压如何伤血管”（用气球模拟血管，打气过多会爆）；教她用手机设置“用药闹钟”（上午8点降压药，晚餐前30分钟胰岛素）巩固期（第2-3个月）“互助式”学入院期（第1周）“手把手”教重点激活社会支持，避免“出院就反弹”方法组织“慢病管理小组”（5-8人/组），王阿姨当“组长”，带领组员分享“今天吃了什么”“血压多少”；邀请她子女参与线上小组会（子女说“原来妈妈的药不能随便停，我们以前太粗心了”）；联系社区食堂，推出“6元糖尿病餐”（王阿姨成了“试吃员”）总结总结王阿姨的故事，是社区护理资源调配的一个缩影3个月后，她的血压稳定在135/85mmHg左右，空腹血糖

6.2-

6.8mmol/L，餐后

8.5-

9.2mmol/L；能熟练测血糖、打胰岛素，还成了社区“健康明星”更让我欣慰的是，她常说“现在我不怕半夜犯病了——护士的电话24小时在线，社区志愿者隔三差五来，孩子们也学会看我的血糖数据了”这让我更深刻理解社区护理资源调配的核心，不是“有多少资源”，而是“如何让资源流动起来”——它需要我们像“全科管家”一样，整合医疗、照护、教育、心理资源；像“翻译官”一样，把专业知识转化为患者能听懂的语言；更像“纽带”一样，把患者、家属、社区、医院连成一张有温度的网总结未来，随着“互联网+护理”“家庭病床”等模式推广，社区护理资源调配的场景会更复杂，但不变的是“以患者为中心”的初心就像我常和新护士说的“资源永远是有限的，但用心调配的资源，能变成患者无限的安全感”这，就是社区护理的魅力谢谢。