临床医学基础医学肝硬化护理课件

临床医学基础医学肝硬化护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事临床护理工作近15年，见过太多被肝硬化折磨的患者他们中有的是长期酗酒的工人，有的是乙肝病毒携带多年却未规范治疗的农民，还有的是因自身免疫问题逐渐发展为肝硬化的白领肝硬化不是“突然到来的灾难”，而是肝脏在反复损伤与修复中“千疮百孔”后的终末阶段——肝细胞变性坏死、纤维组织增生、假小叶形成，这些病理改变像一张逐渐收紧的网，让肝脏失去了“解毒、代谢、合成”的功能在消化内科病房，肝硬化患者占比常年超过20%，且近年来有年轻化趋势我曾目睹一位32岁的程序员因长期熬夜、饮酒，确诊时已处于肝硬化失代偿期，腹水、黄疸、乏力让他连爬两层楼梯都气喘吁吁这让我深刻意识到肝硬化的护理绝不是简单的“打针发药”，而是需要从评估、诊断到干预的全周期管理，更需要通过健康教育阻断疾病进展的“最后一公里”前言今天，我想以去年冬天接诊的一位典型肝硬化患者为例，和大家分享肝硬化护理的全流程思考——从“看到患者的第一眼”到“目送他康复出院”，护理工作如何在细节中守护生命病例介绍病例介绍记得那是2023年12月的一个清晨，急诊送来了56岁的王师傅他捂着肚子，脸色蜡黄，家属焦急地说“半个月前开始肚子胀，吃不下饭，这两天脚也肿了，尿特别少”王师傅有20年乙肝病史，5年前确诊乙肝后肝硬化（代偿期），但因经济原因未规律服用抗病毒药物，也未定期复查近3个月来，他自觉“身体还行”，仍在工地做搬运工，直到腹胀、乏力加重才就医入院时查体体温

36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣（颈部2枚）；腹部膨隆呈蛙状，移动性浊音阳性，腹围98cm；双下肢凹陷性水肿（++）；肝肋下未触及，脾肋下3cm；肠鸣音3次/分病例介绍辅助检查肝功能示ALT85U/L（正常0-40），AST92U/L（正常0-40），总胆红素58μmol/L（正常

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17.1），直接胆红素32μmol/L（正常0-

6.8），白蛋白28g/L（正常35-55）；乙肝病毒DNA定量

5.2×10⁵IU/mL；腹部B超提示肝硬化、脾大（长径14cm）、大量腹水（最深约8cm）；胃镜示食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性）初步诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）、门静脉高压症（脾大、腹水、食管胃底静脉曲张）、低白蛋白血症护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”——不仅要关注当前症状，更要追溯疾病演变轨迹，预判潜在风险健康史评估通过与患者及家属病因乙肝病毒持既往治疗5年前生活习惯无饮酒续感染（未规范抗沟通，我梳理出关确诊后仅间断服用史（这点较幸运），病毒治疗）是核心键信息“护肝片”，未使但饮食不规律（工诱因；长期体力劳用恩替卡韦等抗病地餐高盐、低蛋动（腹腔压力反复毒药物，对疾病危白）、睡眠不足增高）可能加速门害认知不足（常凌晨收工）静脉高压进展身体状况评估症状与体征腹胀（腹水刺激腹膜）、乏力（肝细胞功能障碍导致能量代谢异常）、尿少（有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）、双下肢水肿（低白蛋白血症+静脉回流受阻）并发症风险食管胃底静脉曲张（红色征阳性提示近期出血风险高）、肝性脑病（高蛋白饮食或感染可能诱发）、肝肾综合征（少尿需警惕）心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，儿子刚上大学，他反复说“我不能倒下，家里等着我赚钱”焦虑、自责明显——住院费用让他失眠，担心“拖累家人”；对疾病知识几乎空白，问得最多的是“还能干活吗？”实验室与辅助检查白蛋白28g/L（低于30g/L是腹水难以控制的关键）、乙肝病毒活跃复制（需警惕肝炎活动加重肝损伤）、胃镜提示静脉曲张（出血风险评分中高危）护理诊断护理诊断（依据腹围98cm，移动性浊音阳性，双在右侧编辑区输入内下肢凹陷性水肿++）容

3.潜在并发症上消化道

1.体液过多（腹水、下

2.营养失调低于机体基于评估，我为王师傅出血、肝性脑病、肝肾综肢水肿）与门静脉高压、需要量与肝功能减退、列出了优先级明确的护合征与食管胃底静脉曲张、低白蛋白血症、水钠潴消化吸收障碍、摄入不理诊断氨代谢障碍、有效循环血留有关足有关容量不足有关在右侧编辑区输入内（依据白蛋白容28g/L，食欲差，近3个月体重下降5kg）焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关

5.知识缺乏（特定的）缺乏肝硬化自我管理及并发症预防的知识（依据反复询问“治疗费（依据未规范抗病毒治疗，用”“能否恢复工作”，睡眠差）不了解低盐饮食、避免腹压增高等注意事项）在右侧编辑区输入内容护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可实现”，针对王师傅的情况，我们制定了以下目标及对应措施目标12周内腹围减少5-8cm，下肢水肿减轻至+，每日尿量维持在1500-2000mL措施限钠限水严格执行低盐饮食（每日钠摄入500-800mg，相当于食盐

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2.0g），向患者解释“吃太咸会像海绵一样吸住水分”；每日饮水量控制在前1日尿量+500mL（王师傅入院时尿量约800mL，故当日饮水≤1300mL）利尿护理遵医嘱予螺内酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d），监测电解质（尤其血钾，螺内酯保钾、呋塞米排钾，需动态调整）；每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）、腹围（平脐绕腹一周），记录于护理单护理目标与措施体位管理腹水严重时取半卧位（减轻膈肌压迫，改善呼吸），下肢水肿时抬高双下肢15-20，促进静脉回流目标22周内白蛋白升至32g/L以上，患者能描述优质蛋白饮食的选择措施饮食指导优先选择鱼、蛋、乳、瘦肉等优质蛋白（每日

1.0-

1.5g/kg，王师傅体重60kg，需60-90g），但需警惕血氨升高（若出现性格改变、扑翼样震颤，需暂时限制蛋白）；搭配新鲜蔬菜（补充维生素），避免粗糙、坚硬食物（防静脉曲张破裂）静脉补充遵医嘱输注人血白蛋白（10g qod），输注后30分钟予呋塞米20mg静推（促进腹水消退）护理目标与措施食欲干预创造舒适就餐环境（避免异味），少量多餐（每日5-6餐），可予山楂片等开胃食物（避免过酸刺激胃黏膜）目标3住院期间不发生上消化道出血、肝性脑病等并发症措施出血预防告知患者避免用力排便（予乳果糖软化大便）、剧烈咳嗽（必要时镇咳）、提重物（腹压增高易诱发出血）；避免过热、过烫食物（温度≤40℃）；观察大便颜色（黑便提示隐性出血）、呕血先兆（恶心、上腹灼热感）肝性脑病监测每日评估意识状态（用数字连接试验、计算力测试），观察睡眠倒错（白天嗜睡、夜间兴奋）、性格改变（沉默或烦躁）；避免高蛋白饮食骤增、感染（监测体温，保持口腔清洁）、便秘（氨吸收增加）护理目标与措施肝肾综合征预警记录24小时尿量，若尿量＜500mL/d或血肌酐＞133μmol/L，及时通知医生目标41周内焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下，患者能表达对治疗的信心措施心理疏导主动倾听王师傅的担忧（“家里的地谁种？儿子的学费怎么办？”），不急于反驳，而是共情“我能理解您的压力，您现在最需要的是先把身体养好了，才能继续撑起这个家”家属支持单独与王师傅妻子沟通，解释“患者的情绪稳定对治疗很重要”，鼓励家属多陪伴（带儿子的照片来病房），共同制定“短期目标”（如“先消腹水，能自己走路”）护理目标与措施成功案例分享经患者同意，让同病房一位已康复的肝硬化患者分享经验“我当时腹水比您还多，现在规律吃药、注意饮食，还能接送孙子上学”目标5出院前能复述低盐饮食、避免腹压增高、定期复查的要点措施一对一教育用简单易懂的语言讲解（如“每天盐不超过一啤酒盖”“大便干了就喝乳果糖，别使劲挣”），配合图片（食管静脉曲张模型）演示粗糙食物的危害书面材料制作“肝硬化自我管理手册”，包括饮食表格（哪些能吃、哪些不能吃）、用药清单（标注抗病毒药必须终身服用）、复查时间表（每3个月查肝功能、乙肝DNA，每6个月查腹部B超+AFP）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝硬化失代偿期的并发症是“隐形杀手”，护士必须“眼观六路、耳听八方”，早期识别、及时干预结合王师傅的情况，重点关注以下并发症上消化道出血——最常见的急危并发症王师傅胃镜提示食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性），出血风险极高护理中需观察要点有无恶心、上腹部不适（出血前常见前驱症状）；呕吐物颜色（咖啡渣样为陈旧血，鲜红色为活动性出血）；大便颜色（黑便提示出血量≥50mL，暗红色血便提示出血量＞1000mL）；生命体征（血压下降、心率增快提示休克）应急处理一旦发现呕血，立即置患者头偏向一侧（防窒息），保持呼吸道通畅；建立两条静脉通路（一条扩容，一条用生长抑素）；禁食水，备三腔二囊管；记录呕血/便血量，配合医生急诊胃镜止血肝性脑病——最严重的神经精神并发症王师傅白蛋白低、肠道氨产生增多，若感染或便秘易诱发肝性脑病护理中需观察要点一期（前驱期）轻度性格改变（沉默→烦躁）、睡眠倒错；二期（昏迷前期）扑翼样震颤（让患者双手平举、手背分开，可见快速震颤）、计算力下降（“100-7=？”连续计算）；三期（昏睡期）昏睡但可唤醒；四期（昏迷期）不能唤醒干预措施限制蛋白质摄入（＜

0.5g/kg/d），予乳果糖（30mL tid）酸化肠道（减少氨吸收）；清洁灌肠（用生理盐水或弱酸溶液，禁用肥皂水）；监测血氨（正常18-72μmol/L）肝肾综合征——最棘手的“肝肾联动”12观察要点尿量＜500mL/d，血肌酐进行性升高王师傅尿量少、有效循环血容量不足，需警惕肝肾（＞133μmol/L），但尿常规无明显异常（区别综合征（功能性肾衰竭）护理中需于器质性肾损伤）3干预措施避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；扩容（输注白蛋白提高胶体渗透压）；遵医嘱用特利加压素（收缩内脏血管，增加肾血流）健康教育健康教育出院前1天，王师傅的腹围减到了89cm，双下肢水肿消退至+，白蛋白33g/L，他握着我的手说“护士，我现在知道怎么保养了，回家一定好好做”健康教育的关键是“让知识扎根生活”，我们从以下几方面展开

1.饮食指导——“吃对了，肝脏才能‘松口气’”代偿期（若未来病情稳定）优质蛋白（

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1.5g/kg/d）、高维生素（新鲜蔬果）、适量碳水（保证能量），避免高脂（加重肝脏代谢负担）失代偿期（当前阶段）低盐（＜2g/d）、低蛋白（血氨高时＜

0.5g/kg/d）、无渣软食（防出血），禁酒（酒精直接损伤肝细胞）特殊提醒不吃腌制食品（含亚硝酸盐）、不吃剩菜（细菌分解蛋白质产氨）、不吃坚果/油炸食品（粗糙易划破曲张静脉）健康教育抗病毒药物（恩替卡韦）必须终身服A禁用药物避免对乙酰氨基酚（退热）、A用，不可自行停药（停药可能诱发肝炎C布洛芬（止痛）、中药偏方（可能含马爆发），漏服不超过12小时需补服兜铃酸）

2.用药指导——“按时吃药，就是和肝脏利尿剂（螺内酯+呋塞米）按医嘱调‘签合同’”B整剂量，若出现乏力、腹胀（低钾）或B C心率减慢（高钾），立即就诊生活方式——“细节决定肝脏的‘寿命’”010203避免腹压增高不穿紧身规律作息每日睡眠≥7适度运动腹水消退后可衣裤，不用力排便（可备小时，避免熬夜（夜间散步（每日30分钟）、开塞露），不剧烈咳嗽11点前入睡，肝脏修复打太极拳，避免剧烈运动（感冒及时治疗），不搬黄金期）（如跑步、登山）运重物（＞5kg）复查计划——“早发现，才能早控制”STEP1STEP2STEP3每月查肝功能、每3个月查乙肝每6个月查腹部B电解质（监测白蛋病毒DNA（评估超+AFP（筛查肝白、血钾）抗病毒效果）、肾癌，肝硬化患者肝功能（警惕肝肾综癌年发生率2-合征）5%）、胃镜（评估静脉曲张程度）总结总结王师傅出院那天，我送他到电梯口，他说“以前总觉得肝病是‘富贵病’，和我没关系，现在才知道，不把小毛病当回事，真能要了命”这句话让我感慨肝硬化的护理，不仅是技术的较量，更是“以人为本”的照护——我们既要用专业知识控制腹水、预防出血，更要用耐心和共情帮患者重建对生活的希望从“被动治疗”到“主动管理”，护理工作贯穿肝硬化患者的全程评估时的“抽丝剥茧”，诊断时的“精准定位”，干预时的“分秒必争”，教育时的“苦口婆心”每一个细节都可能改变疾病的走向——或许是一句“少吃一口盐”的提醒，或许是一次“别着急，慢慢说”的倾听，或许是一张“复查时间表”的手写清单总结我始终相信，在肝硬化的治疗中，医生是“掌舵者”，护士是“划桨人”，而患者和家属是“同船的伙伴”只有三方携手，才能让这艘“病肝”之舟，在风雨中稳稳前行（全文约4800字）谢谢。