临床医学基础医学胎盘早剥护理课件

临床医学基础医学胎盘早剥护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言记得去年深秋的一个夜班，急诊科推进来一位32周妊娠的孕妇，手捂着肚子呻吟，裤腿上沾着暗褐色血迹她丈夫攥着挂号单的手直抖“大夫，她突然肚子疼，是不是要生了？”当时我心里一紧——这不是普通的宫缩痛，更像是胎盘早剥的征兆胎盘早剥，这个产科最凶险的急症之一，发病率虽仅1%~2%，却可能在短时间内夺走母婴生命作为产科护士，我们常说“胎盘早剥是和时间赛跑的战役”，每一分钟的延误都可能导致不可逆的损伤产妇可能出现DIC、失血性休克，胎儿则可能因缺氧窒息甚至胎死宫内这些年我参与过20多例胎盘早剥患者的救治，深刻体会到从早期识别症状到精准护理干预，从稳定产妇生命体征到保障胎儿安全，护理工作贯穿整个救治链，是连接医生、患者和家属的关键纽带今天，我想结合临床真实案例，和大家分享胎盘早剥护理的全流程，希望能让更多护理同仁掌握这门“救命的手艺”病例介绍病例介绍先和大家讲一个让我印象深刻的病例2023年5月，28岁的张女士（G2P0）因“停经34+2周，持续性腹痛4小时，阴道少量出血1小时”急诊入院她孕期规律产检，孕28周时发现血压升高（最高150/100mmHg），诊断为妊娠期高血压，但未规律服用降压药入院时，张女士面色苍白，蜷缩在平车上，双手紧压下腹部，自述“肚子像被绳子勒住一样疼，越来越厉害”测生命体征血压145/95mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度97%腹部触诊子宫张力极高，呈板状腹，宫缩间歇期无放松，宫底剑突下2指（较产检时升高），胎心率168次/分（正常110~160次/分），胎心监护显示频繁晚期减速急诊超声提示胎盘后见

4.5cm×

3.2cm不均质回声区，考虑胎盘剥离面；血常规血红蛋白98g/L（正常110~病例介绍150g/L），血小板105×10⁹/L（正常125~350×10⁹/L）；凝血功能D-二聚体

2.8μg/mL（正常＜

0.5μg/mL），纤维蛋白原

2.1g/L（正常2~4g/L）结合病史、症状及检查，医生初步诊断为“Ⅲ度胎盘早剥（根据Sher分度，剥离面积＞1/2）、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫”，立即启动紧急剖宫产术前准备从入院到胎儿娩出仅用了38分钟，术中见胎盘剥离面积约2/3，积血约400mL，新生儿Apgar评分1分钟7分（肤色扣2分），经清理呼吸道、吸氧后5分钟评分9分术后张女士出现宫缩乏力性出血（出血量约800mL），经按摩子宫、静滴缩宫素及卡前列素氨丁三醇后，出血逐渐减少，72小时后生命体征平稳，顺利出院护理评估护理评估面对胎盘早剥患者，护理评估必须快速而全面，就像“扫描机”一样，从病史到症状、从生理到心理，每一个细节都可能影响救治决策健康史评估首先要追问“高危因素”张女士的病例中，妊娠期高血压是明确诱因——研究显示，妊娠期高血压患者胎盘早剥风险是正常孕妇的5倍此外，我们还要关注是否有腹部外伤史（如摔倒、撞击）、是否为多胎妊娠（子宫过度膨胀）、是否有吸烟或可卡因滥用史（血管痉挛）、是否有胎膜早破（宫腔压力骤降）等张女士虽无外伤史，但未规范控制血压，这正是关键隐患身体状况评估症状观察胎盘早剥的典型症状是“腹痛+阴道出血”，但二者不一定平行张女士的阴道出血量少（仅少量暗褐色血），但腹痛剧烈，这是因为剥离面可能位于胎盘中央，血液积聚在胎盘后形成血肿（隐性出血），这种情况往往更危险——血肿越大，子宫张力越高，更容易引发子宫胎盘卒中腹部体征触诊时子宫是否呈板状腹（张力增高）、宫缩间歇是否存在、宫底是否进行性升高（血肿增大）张女士入院时宫底较产检时升高，正是血肿扩大的表现胎儿情况胎心监护是“胎儿的生命线”张女士胎心监护显示晚期减速（宫缩后胎心减慢，恢复延迟），提示胎儿缺氧；若出现胎心基线变异消失或胎心＜100次/分，常提示严重窘迫辅助检查评估超声是快速筛查手段，但约25%的胎盘早剥超声可能无典型表现（尤其早期或后壁胎盘），因此不能依赖超声排除诊断更关键的是动态监测血常规（血红蛋白是否进行性下降）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原是否异常）、肾功能（血肌酐、尿量），这些指标能帮助判断是否出现DIC、休克等并发症心理社会评估胎盘早剥来得突然，患者常因剧烈疼痛、出血产生恐惧，甚至出现“濒死感”张女士入院时反复说“孩子会不会保不住？”，她丈夫则在走廊里来回踱步，不停搓手此时，我们不仅要关注生理指标，更要观察患者的情绪状态——过度焦虑会加重儿茶酚胺分泌，进一步减少子宫胎盘血流，形成恶性循环护理诊断护理诊断12基于评估结果，胎盘早剥患者的护理诊断需要组织灌注量不足与胎盘剥离导致的隐性/显性“精准聚焦”，既要解决当前最紧急的问题，出血、妊娠期高血压血管痉挛有关依据是患也要预判潜在风险结合张女士的病例，主要者血红蛋白98g/L（降低）、心率增快（110护理诊断如下次/分）、血压虽未明显下降但处于应激状态34急性疼痛与胎盘后血肿刺激子宫收缩、子宫张恐惧与担心自身及胎儿安全、疾病进展未知有力增高有关患者主诉持续性剧烈腹痛，VAS关患者反复询问“孩子能活吗？”，情绪紧疼痛评分7分（0~10分）张，睡眠障碍护理诊断有胎儿受伤的危险与胎盘剥离致胎儿缺氧、母体低灌注有关胎心监护提示晚期减速，胎心率168次/分（增快是缺氧早期表现）潜在并发症弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾损伤与大量出血激活凝血系统、休克导致肾灌注不足有关患者D-二聚体升高，血小板偏低，存在DIC风险；产后子宫收缩乏力可能导致出血；尿量＜30mL/h需警惕肾损伤护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可操作”，比如“2小时内维持收缩压≥90mmHg”“30分钟内缓解疼痛至VAS评分≤4分”针对张女士的诊断，我们制定了以下措施维持有效循环血量（对应组织灌注量不足）备血与输血提前通知血库备动态监测生命体征每15分钟测血压、心率、血氧，记录建立静脉通路使用18G留置红细胞、血浆、血小板（胎盘出入量（尤其尿量，目标针开放2条静脉（一条快速补早剥出血量常＞500mL，Ⅲ≥30mL/h）张女士入院后液，一条输注血制品）张女度可能＞1500mL）张女士前2小时每10分钟测一次血压，士入院后5分钟内完成静脉穿术中出血约400mL，术后因发现收缩压从145mmHg降刺，先输注乳酸林格液宫缩乏力追加出血400mL，至130mmHg（虽未达到休500mL扩容，随后输入红细共输注红细胞3U、血浆克标准，但提示代偿期），立即报告医生胞悬液2U400mL123缓解疼痛（对应急性疼痛）体位护理协助患者取左侧卧位（减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘血流），避免平卧位张女士因疼痛不愿翻身，我们用软枕垫在腰背部，帮助她保持侧卧位药物干预在排除剖宫产禁忌前，避免使用强效镇痛剂（可能掩盖病情），可通过心理疏导转移注意力；若已决定手术，可遵医嘱使用哌替啶（需评估胎儿娩出时间，避免呼吸抑制）张女士因需紧急手术，未使用镇痛药物，通过握住她的手、轻声安慰“我们都在，马上手术”来缓解紧张心理支持（对应恐惧）有效沟通用简单易懂的语言解释病情（如“现在需要尽快手术取出宝宝，您配合我们，宝宝会更安全”），避免使用“可能”“风险”等模糊词汇张女士问“孩子会不会有事？”，我回答“宝宝现在胎心有点快，手术是最快的解决办法，我们儿科医生已经准备好接宝宝了”家属参与让家属签署知情同意书时，同步告知“我们理解您很着急，但请相信我们的团队”，并安排一名家属在手术室门外等待（非疫情期间），减少患者孤独感张女士丈夫签署同意书后，我们说“您在外面等，手术结束我们第一时间叫您”他握着我们的手说“谢谢”，情绪明显平复保障胎儿安全（对应有胎儿受伤的危险）持续胎心监护将探头固定牢固，避免因患者躁动影响结果张女士术中持续胎心监护显示胎心率逐渐下降至150次/分（仍偏高，但趋势向好）氧气吸入给予高流量吸氧（6~8L/min），提高母体血氧含量张女士入院后立即面罩吸氧，血氧饱和度维持在98%以上预防并发症（对应潜在并发症）DIC观察注意皮肤黏膜是否有瘀点瘀斑、注射部位是否渗血、阴道出血是否不凝（取血后静置，正常5~10分钟凝固，不凝提示凝血异常）张女士术后观察到阴道出血能凝固，但量较多，及时报告医生使用宫缩剂产后出血预防胎儿娩出后，立即按摩子宫（手法一手置于耻骨联合上固定子宫，另一手环形按摩宫底），遵医嘱使用缩宫素（10U静推+20U静滴）、卡前列素（有哮喘史禁用）张女士术后子宫质软，通过持续按摩+药物，30分钟后宫底变硬，出血量减少急性肾损伤监测记录每小时尿量，若＜30mL/h且排除血容量不足，需警惕肾损伤张女士术后前4小时尿量分别为45mL、50mL、55mL，未出现异常并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎盘早剥的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应工作中我总结了“三早”原则早识别、早报告、早处理DIC——最凶险的并发症DIC的发生与胎盘剥离面释放的组织凝血活酶进入母体循环有关早期表现为抽血困难（血液易凝）、注射部位渗血，晚期则出现全身多部位出血（皮肤、黏膜、消化道等）护理时要每2小时复查凝血功能，备齐鱼精蛋白、纤维蛋白原等药物记得有位患者术后突然出现牙龈出血、导尿管周围渗血，我们立即报告医生，急查纤维蛋白原

1.2g/L，输注冷沉淀后好转产后出血——最常见的并发症胎盘早剥常合并子宫胎盘卒中（血液渗透至子宫肌层，导致宫缩乏力）除了按摩子宫和使用宫缩剂，还可采用宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫动脉栓塞等方法有一次遇到一位患者，常规处理后出血仍不止，医生果断行子宫动脉结扎术，最终保住了子宫急性肾损伤——最易被忽视的并发症休克导致肾血流灌注不足，若持续时间＞2小时，可能发生急性肾小管坏死护理时要严格记录尿量，监测血肌酐、尿素氮我曾护理过一位患者，术后6小时尿量仅80mL，及时补液并使用呋塞米后，尿量逐渐恢复健康教育健康教育胎盘早剥的健康教育要“分阶段、个性化”，产前重点是高危人群的预防，产后则是康复指导产前健康教育（针对高危孕妇）控制基础疾病妊娠期高血压患者要遵医嘱服药（如拉贝洛尔），每日监测血压（早中晚各1次），异常及时就诊避免诱发因素告知孕妇避免腹部撞击（如系好安全带、不挤公交）、不吸烟酗酒、及时治疗咳嗽（避免腹压骤增）识别预警信号强调“腹痛+出血”是胎盘早剥的典型症状，即使出血量少也需立即就医有位孕妇孕32周时因轻微腹痛犹豫是否来院，结果2小时后加重，幸好抢救及时，这让我更坚信“早就诊=早救命”产后健康教育（针对出院患者）哺乳指导无禁忌者鼓励母乳喂养（促进子宫收缩），若因失血需补血，指导多吃高铁食物（如猪肝、红枣）避孕指导建议至少避孕1年（子宫需修复），首选避孕套或短效避孕药（哺乳期避免口服避孕药）心理支持部分患者因失去胎儿或经历惊险救治会出现产后抑郁，需鼓励家属多陪伴，必要时转介心理科张女士出院时说“现在看到宝宝笑，我才敢回想当时有多危险”我们叮嘱她“如果晚上睡不好、总担心，一定要来医院找我们”总结总结回想起张女士抱着健康的宝宝来复诊的场景，她红着眼眶说“当时要不是你们动作快，我和孩子可能都没了”这句话让我深刻体会到，胎盘早剥的护理不仅是技术的较量，更是责任心与同理心的传递从早期评估的“火眼金睛”，到急救护理的“分秒必争”，再到康复期的“温暖陪伴”，每一个环节都需要我们“眼尖、手快、心细”作为产科护士，我们不仅是生命的守护者，更是患者最信任的“战友”——当她们在黑暗中慌乱时，我们的专业与温暖，就是那盏最亮的灯总结愿每一位产科同仁都能掌握胎盘早剥的护理要点，用我们的知识与爱心，为母婴健康筑起最坚实的防线谢谢。