临床医学基础医学黄疸护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学基础医学黄疸护理课件前言前言记得去年深秋的一个夜班，急诊送来了一位皮肤蜡黄的中年男性患者，他蜷在平车上反复抓挠手臂，嘴里念叨着“痒得睡不着”家属红着眼眶说“这黄都半个月了，越来越重，饭也吃不下……”那一刻，我望着他巩膜里明显的柠檬色，突然想起教科书里那句“黄疸是肝功能受损的信号灯”——但临床中的黄疸，远不止是教科书上的几个指标，它背后是患者的痛苦、家属的焦虑，更是护理工作者需要拆解的“系统工程”黄疸，作为临床常见的症状与体征，本质是血清中胆红素浓度升高（＞

34.2μmol/L）导致的皮肤、黏膜及巩膜黄染它可能是肝炎、胆结石、胰头癌等疾病的“信号灯”，也可能是新生儿生理性黄疸的阶段性表现对护理而言，黄疸不仅是“黄染”的表象，更需要从“观察-评估-干预-教育”全链条切入如何缓解患者因胆汁淤积导致的皮肤瘙痒？怎样通过饮食调整改善肝细胞代谢？如何早期识别肝性脑病等并发症？这些问题，构成了黄疸护理的核心命题前言作为从业十年的内科护士，我始终记得带教老师说过的话“黄疸护理的温度，藏在给患者修剪指甲的细节里，在解释检查结果时的耐心里，更在每一次监测生命体征的专注里”今天，我将结合一例典型病例，从护理全流程展开分享，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者王某，男，48岁，因“皮肤、巩膜黄染伴乏力14天，加重3天”于2023年9月12日收入我科主诉患者14天前无明显诱因出现全身皮肤发黄，以面部、胸部为著，伴乏力（爬2层楼即需休息）、食欲减退（每日进食量约平时1/3）；3天前黄染加重，尿液呈“浓茶色”，皮肤瘙痒明显（夜间因瘙痒醒3-4次），遂就诊现病史患者否认近期服用特殊药物（如抗结核药、保健品），但自述“近3个月应酬多，每周喝2-3次白酒，每次约200ml”；无输血史，无肝炎患者密切接触史查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮肤重度黄染（按黄疸程度分级属Ⅲ度），可见多处抓痕（前臂、背部为主）；巩膜深度黄染（呈橙黄色）；肝区叩击痛（+），右上腹轻压痛，无反跳痛；肠鸣音3次/分，较弱病例介绍辅助检查肝功能总胆红素（TBIL）286μmol/L（正常

3.4-

17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）192μmol/L（正常0-

6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）94μmol/L（正常

1.7-

10.2μmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）456U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）320U/L（正常0-37U/L）；肝炎病毒学乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，核心抗体（抗-HBc）阳性（即“大三阳”）；腹部超声肝实质回声增粗，胆囊壁毛糙，胆总管内径8mm（正常≤6mm）；病例介绍凝血功能PT16秒（正常11-14秒），APTT38秒（正常25-35秒）初步诊断慢性乙型病毒性肝炎（活动期），肝细胞性黄疸护理评估护理评估面对王某这样的患者，护理评估需要从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住黄疸的核心病理（胆红素代谢障碍），也要关注患者的主观感受与社会支持健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键线索疾病史否认高血压、糖尿病等慢性病，10年前体检发现“乙肝小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性），未规律复查；生活习惯长期饮酒史（白酒）、近期应酬频繁（可能诱发肝炎活动）；用药史未服用肝毒性药物，但自行服用“护肝保健品”（成分含水飞蓟宾，需警惕与治疗药物的相互作用）身体状况评估黄疸程度采用肉眼观察结合胆红素数值患者皮肤呈深黄色（接近橙黄），巩膜黄染至角膜边缘，符合“重度黄疸”；症状评估瘙痒VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分），夜间加重，抓痕处皮肤发红，无渗液；消化功能食欲减退（每日进食约2两米饭+少量素菜），无呕吐，大便颜色变浅（陶土色）；体力KPS评分（卡氏功能状态评分）60分（能生活自理，但不能工作）；生命体征体温正常（无感染迹象），心率稍快（可能与乏力、焦虑有关），血压正常辅助检查解读胆红素升高以直接胆红素为主（DBIL/TBIL≈67%），符合肝细ALT、AST显著升高，提示肝细胞性黄疸特点（肝细胞损伤导致结胞广泛坏死；合胆红素反流入血）；凝血功能异常（PT延长），提示乙肝“大三阳”提示病毒复制肝脏合成凝血因子能力下降（肝脏活跃（HBeAg阳性为病毒复制是合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的标志），传染性强主要场所）；心理社会评估患者为家庭主要经济来源（某公司部门经理），入院后反复询问“什么时候能上班”“会不会转成肝癌”，夜间睡眠差（每日约4小时）；家属（妻子）表现出焦虑，多次追问“传染吗？”“治疗费用高吗？”心理评估显示SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）

1.舒适度改变皮肤瘙痒与胆汁淤积、胆盐沉积刺激皮肤神经末梢有关依据患者主诉“全身瘙痒，夜间加重”，VAS评分6分，皮肤可见抓痕

2.营养失调低于机体需要量与肝细胞损伤导致消化吸收功能下降、食欲减退有关依据每日进食量约平时1/3，体重14天内下降3kg（入院时62kg，病前65kg），血清前白蛋白（PA）150mg/L（正常200-400mg/L）

3.潜在并发症肝性脑病、上消化道出血与肝细胞功能衰竭、凝血功能异常有关依据PT延长（16秒），ALT/AST显著升高，患者有乏力、精神萎靡表现（肝性脑病前驱期可能）焦虑与疾病预后不确定、担心家庭及工作有关依据S AS评分52分，反复

5.知识缺乏缺乏乙肝及黄询问“能否治愈”“传染家疸相关知识与未接受系统健人怎么办”康教育有关在右侧编辑区输入内容依据患者10年前已知“小三阳”但未复查，自行服用保健品，对“大三阳”传染性认知不足（认为“一起吃饭会传染”）护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了“缓解症状-预防并发症-改善心理-健康指导”的分层目标，并落实具体措施目标1患者24小时内瘙痒程度降至VAS评分≤3分，72小时内无皮肤破损措施皮肤护理每日用38-40℃温水擦浴（避免热水加重瘙痒），禁用肥皂（碱性刺激）；擦浴后涂抹不含酒精的保湿乳（如维生素E乳）；止痒干预指导患者戴棉质手套，修剪指甲（长度不超过指腹）；瘙痒发作时，用指腹轻拍代替抓挠；必要时遵医嘱使用炉甘石洗剂（局部涂抹）或口服氯雷他定（10mg qd）；护理目标与措施环境控制保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃（避免干燥加重瘙痒）目标2患者1周内每日进食量恢复至病前70%（约4两米饭+荤素搭配），2周内体重稳定或增加

0.5-1kg措施饮食指导采用“高糖、高蛋白、低脂、适量维生素”原则（肝细胞修复需要蛋白质，低脂减轻肝脏负担）；具体方案早餐小米粥1碗+蒸蛋1个+馒头1两；午餐米饭2两+清蒸鱼100g+清炒菠菜200g；加餐无糖酸奶100ml；晚餐面条1两+瘦肉末豆腐150g；避免油炸、腌制食品；护理目标与措施食欲刺激鼓励家属带患者熟悉的食物（如患者偏好的酱牛肉，但需控制量），进餐时播放轻音乐（缓解焦虑）；营养监测每日记录饮食种类及量，每周测体重2次，复查前白蛋白（目标2周内≥200mg/L）目标3住院期间不发生肝性脑病、上消化道出血措施肝性脑病预防-观察前驱症状如性格改变（患者平时开朗，现沉默寡言）、计算力下降（让其计算“100-7”，首次回答93，再次回答85，提示异常）；-控制蛋白质摄入急性期限制动物蛋白（每日＜40g），避免血氨升高；护理目标与措施-保持大便通畅每日排便1-2次（必要时用乳果糖15ml tid，酸化肠道减少氨吸收）；出血预防-观察出血迹象牙龈出血、鼻出血、黑便（每日检查大便颜色，隐血试验qod）；-避免腹压增高指导患者咳嗽时按压腹部，排便时勿用力（必要时用开塞露）；-静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟），避免皮下淤血目标4患者3天内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能配合治疗措施认知干预用“图表+通俗语言”解释病情（如胆红素升高像“肝脏工厂堵车”，治疗是“疏通道路”）；告知“大三阳”主要通过血液、母婴、性传播，日常共餐一般不传染（消除家属顾虑）；护理目标与措施情感支持每日晨间护理时留出10分钟倾听患者倾诉（如“我担心孩子被传染”“工作堆了一堆”），回应“您的担心很正常，我们一起想办法”；社会支持联系患者单位工会，说明病情需要2-3个月休养（避免患者因工作焦虑）；鼓励家属陪伴（妻子每日陪护4小时以上）目标5患者出院前掌握乙肝防护、用药及复诊要点措施知识讲解制作“黄疸护理手册”（图文版），重点标注“瘙痒处理”“饮食禁忌”“抗病毒药物（恩替卡韦）服用时间（空腹）”；互动提问通过“我问你答”巩固记忆（如“什么时候吃恩替卡韦？”“皮肤痒能抓吗？”）；护理目标与措施家属教育指导家属分餐（使用公筷）、患者剃须刀单独存放，告知“接种乙肝疫苗是最有效防护”并发症的观察及护理并发症的观察及护理黄疸患者的并发症往往“来势汹汹”，需要护士具备“见微知著”的观察力结合王某的病情，我们重点关注以下3类并发症肝性脑病（最危险）观察要点早期（前驱期）性格改变（如患者从开朗变沉默）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如“100-7”连续计算错误）；进展期（昏迷前期）扑翼样震颤（让患者双臂平举，手指分开，可见快速抖动）、肌张力增高（被动屈肘有阻力）；实验室指标血氨升高（正常18-72μmol/L）、脑电图异常（θ波增多）护理措施一旦发现前驱症状，立即报告医生；限制蛋白质摄入（每日＜20g），改用植物蛋白（如豆浆）；保持呼吸道通畅（昏迷患者头偏向一侧），记录24小时出入量；遵医嘱使用门冬氨酸鸟氨酸（降血氨）、精氨酸（纠正碱中毒）上消化道出血（最常见）症状呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油观察要点样）、头晕、心悸；体征血压下降（＜90/60mmHg）、心率实验室指标血红蛋白下降（＜100g/L）、增快（＞100次/分）、四肢湿冷；红细胞压积降低出血时立即禁食，平卧位，头偏向一侧（防误护理措施吸）；建立两条静脉通道（一条扩容，一条止血），遵医嘱使用生长抑素（奥曲肽）降低门脉压力，快速输注生理盐水或血浆；或内镜下止血；出血停止后24小时，逐步过渡到温凉流质（如米汤）感染（最隐匿）体温＞

37.5℃（肝癌患者可能出现“癌性发观察要点热”，但需排除感染）；腹腔感染腹痛、腹胀、腹水（移动性浊音阳呼吸道感染咳嗽、咳痰（黄色脓痰）；性）护理措施严格无菌操作（如静脉穿刺、导尿）；腹水患者每日测腹围，记录尿量（保持尿量＞鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次）；1000ml/日）；遵医嘱使用抗生素（避免肝毒性药物如四环素）健康教育健康教育出院前1天，我坐在王某床旁，看着他皮肤黄染明显减退（TBIL降至120μmol/L），抓痕已结痂，心里说不出的欣慰但更重要的是，要确保他回家后能“延续护理”我们的健康教育分三个层面疾病知识打破误区“大三阳”≠绝症解释乙肝的病程（免疫耐受期-活动期-静止期），强调规范治疗可控制病毒复制（目标HBV-DNA＜1000拷贝/ml）；0302黄疸消退≠治愈即使皮肤不黄了，仍需定期复查肝功能、HBV-DNA（每3个月1次）、腹部超声（每6个月1次）；01瘙痒不是“过敏”告知瘙痒是胆盐沉积引起，抓挠会加重皮肤损伤，必须坚持擦保湿乳用药指导细节决定疗效恩替卡韦必须空腹服用（餐前或餐后2小01时），漏服超过12小时需补服（不可加倍）；保肝药（如多烯磷脂酰胆碱）需随餐服02用（脂肪类食物促进吸收）；禁用药物明确告知“退烧药（对乙酰氨03基酚）、抗生素（红霉素）”等肝毒性药物，就诊时主动告知医生“乙肝病史”生活方式从“管病”到“管健康”010203饮食终身禁酒（酒精会加速肝纤维化），01每日蛋白质50-70g（鱼、蛋、奶为主），避免腌制食品（亚硝酸盐伤肝）；运动3个月内以“散步”为主（每日3002分钟，心率＜100次/分），6个月后可慢跑（循序渐进）；家庭防护牙刷、剃须刀单独存放，家属03需检测乙肝抗体（无抗体者接种疫苗），性生活使用安全套总结总结回顾王某的护理过程，我最深的体会是黄疸护理不是“头痛医头”的对症处理，而是“从症状到病因、从身体到心理”的系统工程他入院时抓痕累累的手臂，和出院时笑着说“终于能睡整觉了”的模样，让我更深刻理解了护理的价值——我们不仅要“降胆红素”，更要“解患者之痒”“安家属之心”临床中，黄疸的病因复杂（肝细胞性、溶血性、梗阻性），护理措施需“因病制宜”梗阻性黄疸患者更需关注胆汁引流（如T管护理），溶血性黄疸要警惕急性肾损伤但不变的是，护理的核心始终是“人”——关注患者的主观感受，用专业知识化解恐惧，用细节护理提升舒适度总结最后，我想用带教老师的话与大家共勉“黄疸是肝脏的‘求救信号’，而我们护理人员，就是解读信号、传递希望的人”愿每一位护理同仁都能在临床实践中，用专业与温度，为黄疸患者点亮“退黄之路”谢谢。