临床医学护理 RCA 根本原因分析课件

临床医学护理根本原R CA因分析课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估从“表象”到“根因”的第一步04护理诊断基于评估的“问题聚焦”05护理目标与措施从“根因”到“干预”的闭环06并发症的观察及护理“未雨绸缪”的关键07健康教育从“告知”到“掌握”的转变08总结前言前言作为在临床一线工作了12年的外科护士，我至今记得三年前参与的一次科室RCA（根本原因分析）讨论会那天晨间交班时，护士长捧着一份《患者跌倒事件报告表》走进治疗室，表格上“68岁股骨颈骨折术后患者，凌晨2:15如厕时跌倒，右腕部肿胀压痛”的记录，让原本轻快的晨间氛围瞬间凝固那次事件后，我们团队用了整整两周时间，从事件经过、护理记录、环境设施到团队协作模式逐一复盘，最终发现“患者夜间如厕未呼叫护士”“床栏未完全拉起”“陪护家属睡眠过沉”等表象背后，真正的“根因”是护理评估中对患者“夜间认知状态波动”的忽视、分级护理制度执行时对“潜在风险动态变化”的监测断层，以及健康教育中“家属应急能力”培训的缺失前言从那以后，我深刻意识到RCA不是简单的“责任追究”，而是通过系统性追溯，找到导致不良事件的“源头性问题”，从而建立“防患于未然”的护理安全体系今天，我将以近期参与的一例“老年术后患者导管滑脱事件”为例，和大家分享临床护理中RCA的实践过程病例介绍病例介绍患者王XX，男，73岁，因“乙状结肠癌术后1周，腹腔引流管异常渗液”于2024年3月10日14:00由普外科转入我科（胃肠外科监护室）患者有高血压病史15年（规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制130-140/70-80mmHg）、阿尔茨海默病早期（MMSE评分20分，近记忆减退，偶有定向力障碍）入院时主诉“切口周围胀痛”，查体T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/78mmHg；腹部可见手术瘢痕，腹腔引流管（单腔硅胶管，外接负压球）固定于右下腹，引流液为淡血性液体，24小时引流量约120ml；患者意识清楚，但对“引流管重要性”回答模糊（问“管子掉了会怎样？”答“可能有点疼吧”）；家属（儿子，45岁，公司职员）表示“夜间主要由护工陪护，自己偶尔来陪”病例介绍3月11日03:40，夜班护士巡视时发现患者半卧位，腹腔引流管自皮肤出口处完全脱出，引流管末端可见少量血性液体附着，患者自述“感觉管子被拽了一下，我用手拨了拨，可能就掉了”立即报告医生，急查腹部CT提示“腹腔少量积液，未见明显活动性出血”，予重新置管并加强固定这是一例典型的“非计划性拔管（UEX）”事件，表面看是“患者自行拔管”，但我们需要通过RCA回答为什么会发生？哪些环节可以提前阻断？护理评估从“表象”到“根因”的第一步护理评估从“表象”到“根因”的第一步接到事件报告后，护理组长立即组织责任护士、夜班护士、家属召开评估会，结合《护理不良事件评估表》《导管风险评估量表（CVC-RISK）》及患者个体情况，从“人-机-环-管”四个维度展开系统评估患者因素评估生理状态老年（73岁）、术心理状态焦虑量表（GAD-7）后疼痛（VAS评分3分）、阿尔评分8分（轻度焦虑），表现为茨海默病早期（近记忆减退）、“反复询问‘什么时候能吃因术后禁食导致体力虚弱（握力饭’‘管子还要留多久’”；评估左手2级，右手

2.5级）；认知与行为对导管意义认知不依从性入院时宣教“勿自行触足（MMSE评分20分，低于正碰导管”，患者复述“不碰管常阈值24分），夜间曾自行调子”，但夜间护工反映“患者曾整体位3次（监控记录），存在说‘管子贴着皮肤痒，想抓’”“无意识拔管”风险；护理操作因素评估导管固定原固定方式巡视间隔夜班护士执风险预警入院时导管为“高举平台法+胶布行“一级护理每小时巡风险评估得分为12分交叉固定”，但患者腹视”，但02:00巡视时（中高危，≥10分），部脂肪较厚患者入睡，03:40发现但护理记录中仅标注（BMI

28.5kg/m²），脱管，期间间隔1小时“加强巡视”，未落实出汗后胶布粘性下降，40分钟（因同时处理另“防拔管手套”“约束存在“松脱隐患”；一患者发热，巡视延带（知情同意后）”等迟）；具体措施环境与支持系统评估病房环境夜间灯光为“睡眠模式”（亮度50%），护工座椅距病床2米（视线可及但01未贴身）；家属参与家属未全程陪护（仅白天陪伴3小时），护工为第三方公司派遣（从业3年，02培训记录显示“未接受过导管护理专项培训”）；系统漏洞科室《防导管滑脱流程》中，对“认知障碍患者”的干预措施仅笼统提到03“加强宣教”，未细化“动态评估频次”“多模式固定方案”等操作标准通过这一步评估，我们发现患者脱管并非“偶然”，而是“认知障碍+固定缺陷+巡视04延迟+支持系统薄弱”多重因素叠加的结果护理诊断基于评估的“问题聚焦”护理诊断基于评估的“问题聚焦”根据N AN DA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断在右侧编辑区输入内容

1.有导管滑脱的危险与认知功能减退、导管固定不牢、陪护照护能力不足有关（依据MMSE评分20分，导管固定胶布粘性下降，护工未接受专项培训）

2.知识缺乏（特定的）导管自我护理知识与疾病导致的认知障碍、健康教育方式单一有关（依据患者复述导管重要性不准确，仅接受口头宣教）

3.潜在并发症腹腔感染、出血与导管意外脱出导致腹腔开放有关（依据脱管后CT提示腹腔积液，存在感染风险）护理诊断基于评估的“问题聚焦”

4.照顾者照护能力不足与护工导管护理知识欠缺、家属参与度低有关（依据护工培训记录缺失，家属未全程陪护）这四个诊断环环相扣“认知障碍”是患者自身的高风险因素，“固定缺陷”和“照护能力不足”是外部防护的薄弱点，“知识缺乏”则削弱了患者的自我管理能力，最终导致“导管滑脱”，并衍生出“潜在并发症”风险护理目标与措施从“根因”到“干预”的闭环护理目标与措施从“根因”到“干预”的闭环明确诊断后，我们以“降低导管滑脱再发风险、预防并发症、提升照护系统可靠性”为核心，制定了“个体-团队-系统”三级干预目标及措施短期目标（24小时内）患者导管固定牢固，无再次滑脱；家属/护工掌握“导管观察-紧急处理”流程；完成科室《防导管滑脱流程》漏洞分析长期目标（住院期间）患者/照护者导管护理知识掌握率100%；科室同类事件发生率下降50%（与前3月数据对比）具体措施个体层面针对性强化患者防护12导管固定优化更换为“3M透明敷贴+高举平认知干预采用“多感官记忆法”宣教视觉台法+弹力约束带”三重固定（敷贴每48小时（绘制“导管-腹腔”示意图）、听觉（录制更换，出汗时随时观察）；在导管距皮肤5cm30秒语音“管子掉了会感染，疼得更厉害”）、处标记“红线”，每日评估移位情况（正常触觉（用模型管让患者触摸固定后的紧密度）；≤1cm）；每日晨间、晚间各强化1次；3行为约束经家属知情同意后，为患者佩戴防拔管手套（透气网眼材质），夜间使用双侧床栏（高度达患者肩部2/3），每2小时协助翻身并检查皮肤受压情况团队层面提升照护系统协作力010302动态评估机制责任护士每班次家属参与与患者儿子签订《照使用《导管风险评估量表》复评护协作承诺书》，明确“每日至（重点关注意识状态、固定情况、护工培训联合护理部对科室所少陪伴2小时，参与宣教复照护者反应），评分≥10分时立有护工进行2小时专项培训（内容述”“夜间10点前确认护工在位”即启动“高危导管预警”（床头等责任，建立家属联系群，实时导管固定观察、患者异常行为识挂红色标识，班班交接）；推送患者导管情况别、紧急呼叫流程），考核合格后发放“导管照护合格证”；系统层面完善制度与流程1修订《防导管滑脱操作规范》新增“认知障碍患者”专项条款（如MMSE＜24分时，必须使用双重固定+约束工具+家属/护工培训）；2建立“不良事件根因库”将本次事件的根因（认知评估不足、固定方式单

一、照护者培训缺失）录入科室电子系统，未来同类患者入院时自动弹出预警提示；3开展“情景模拟演练”每月组织1次“夜间导管滑脱”应急演练（护士、护工、家属共同参与），重点考核“3分钟内报告-5分钟内评估-10分钟内处理”的响应速度并发症的观察及护理“未雨绸缪”的关键并发症的观察及护理“未雨绸缪”的关键导管滑脱后，患者面临最直接的风险是腹腔感染、出血及二次置管带来的创伤我们从“监测-预防-应急”三方面制定了详细方案严密监测指标123生命体征每4小时测量T、P、R、局部体征每班次检查切口周围皮肤实验室指标每日复查血常规（白细BP（发热时每2小时），重点观察体（红肿、压痛、渗液）、腹腔引流液胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞比例＞温（感染早期表现为低热，＞（颜色、性状、量，正常应为淡血性，70%提示感染）、C反应蛋白（＞

37.5℃需警惕）；若变浑浊或呈脓性提示感染）；10mg/L需关注）预防性护理严格无菌操作更换引流袋时戴无菌手套，消毒范围扩大至导管周围10cm，避免手触01碰到接口；体位管理协助患者取半卧位（床头抬高30），利用重力促进腹腔液体引流，减少积液02积聚；营养支持经医生评估后，术后第3天开始予肠内营养（瑞代1000ml/d，分4次泵入），03提升患者免疫力（血清白蛋白＞35g/L可降低感染风险）应急处理流程1一旦发现导管滑脱，立即用无菌纱布覆盖置管处（避免腹腔开放），30秒内呼叫医生；配合医生完成超声/CT评估，若需重新置管，提前准备导管包、局麻药物（利多卡因25ml）；安抚患者及家属情绪（“我们已经采取措施，现在需要您保持平躺，配合检查”），3避免因焦虑加重病情在本次事件中，由于发现及时（脱管后10分钟内处理）、监测到位（术后3天体温持4续正常，白细胞

6.8×10⁹/L），患者未发生腹腔感染，7天后顺利拔管健康教育从“告知”到“掌握”的转变健康教育从“告知”到“掌握”的转变健康教育不是“单向灌输”，而是“患者-家属-护士”三方的“知识共建”针对本例患者的认知特点，我们设计了“分层-重复-反馈”的教育模式入院时（认知启动）对象患者+家属+护工；内容导管的“3个关键”（为什么留？掉了会怎样？如何保护？）；方式用“问答式”替代“说教式”（问患者“管子掉了，肚子里的水排不出来会怎样？”答“可能会发烧”→补充“对，还可能要再做一次小手术”）；工具发放《导管护理手册》（图文版，配漫画“正确固定vs错误拉扯”）住院中（强化记忆）对象重点针对患者（利内容“每日一提醒”用其“近记忆减退但远记（晨间护理时“爷爷，忆保留”的特点）；昨天我们说过，管子要像保护眼睛一样保护，对吗？”）；方式结合操作示范（换反馈每日让患者复述引流袋时说“您看，我“不能做的3件事”（抓消毒的时候很仔细，就是管子、扯胶布、翻身时不为了不让管子周围发炎，叫人），复述错误时立即您自己也不能用手抓纠正哦”）；出院前（延续照护）对象家属（主要照护者）；内容“回家后2周内的观察重点”（体温＞38℃、切口渗液、腹痛加剧→立即就诊）；方式录制“家庭照护小视频”（5分钟，演示“如何检查导管固定、如何计数引流量”），发送至家属手机；工具发放“导管护理联系卡”（标注责任护士电话、科室急诊电话，24小时畅通）患者出院时，家属握着我的手说“以前觉得管子只要不掉就行，现在才知道怎么看、怎么护，真是谢谢你们教得细”这句话让我更确信健康教育的成功，在于让“知识”真正转化为“行动”总结总结123这次导管滑脱事件的RCA分回顾整个过程，我最深的体未来，我希望能和更多护理析，对我而言是一次“从经会是RCA的核心不是“找同仁一起，将RCA融入日常工作用“追问5次为什么”验到系统”的成长我们不错”，而是“找漏”——漏的耐心挖掘根因，用“多维仅解决了“这一例”的问题，在评估的深度、漏在流程的度干预”的智慧阻断风险，更通过根因追溯，完善了细节、漏在照护系统的协作用“以患者为中心”的温度“认知障碍患者导管管理”正如护理前辈常说的“每传递护理价值毕竟，我们的全流程规范一次不良事件，都是系统给的目标从来不是“处理事我们的‘改进提示单’”件”，而是“让事件不再发生”总结（全文约4800字）谢谢。