临床医学护理临床带教技巧课件

临床医学护理临床带教技巧课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，看着新入科的小周攥着护理评估单，眼神里带着几分紧张又期待的光，我忽然想起自己刚当带教老师那年——也是这样的夏天，我的带教老师李老师拉着我站在患者床前，指着心电监护仪上的ST段压低说“记住，这些波形里藏着患者的命”十年过去，我从被带教者变成带教者，愈发明白临床带教不是照本宣科的知识灌输，而是用经验点燃思维，用温度传递责任，用细节培养“临床直觉”今天，我想以近期带教的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者为例，和大家分享临床带教中的真实场景与技巧这些内容没有华丽的理论包装，却藏着带教过程中最关键的“巧”——如何让护生从“看操作”到“会思考”，从“机械执行”到“主动干预”病例介绍病例介绍先和大家说我们科最近收的一位患者62岁的张师傅，是位出租车司机，平时烟不离手，有高血压病史但未规律服药入院前3小时，他正拉着乘客在环路上，突然觉得胸口像压了块大石头，左手麻木到握不住方向盘，乘客赶紧帮他把车停到应急车道并拨打120我们接诊时，他蜷在平车上，面色苍白，额头全是汗，主诉“胸口疼得喘不上气”，疼痛评分8分（0-10分）测血压165/100mmHg，心率112次/分，律齐，双肺底可闻及少量湿啰音急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

6.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”入院后立即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，吗啡2mg静推镇痛，硝酸甘油5μg/min泵入，同时启动导管室准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）病例介绍带教小周时，我特意让她跟着接诊全程从推平车进抢救室到连接心电监护，从执行口头医嘱到记录用药时间，我边操作边问她“你注意到患者的体位了吗？为什么他不愿意平躺？”“胸痛评分8分意味着什么？和普通心绞痛有什么区别？”这些问题不是为了考她，而是让她在真实场景中建立“病例敏感度”——带教的第一步，是让护生学会“用眼睛看，用脑子记”护理评估护理评估接诊后，系统的护理评估是关键我带着小周从“主观资料”和“客观资料”两方面梳理身体状况评估l疼痛部位（胸骨中下段）、性质（压榨性）、持续时间（3小时未缓解）、放射（左肩01背）、诱因（无明显诱因，静息状态发病）、缓解方式（含服硝酸甘油无效）我让小周自己触诊患者剑突下，问她“和上腹痛怎么区分？”她想了想说“上腹痛按压可能有压痛，这里患者拒绝按压，而且疼痛和呼吸无关”l循环系统除了生命体征，重点听诊心音（第一心音减弱）、肺部啰音（双肺底湿啰音提示02早期肺淤血）；触摸四肢皮肤（湿冷，提示外周灌注不足）小周一开始只测了血压和心率，我提醒她“心肌梗死是全身性事件，循环、呼吸、神经都可能受影响，评估要‘从头到脚’”l既往史高血压5年（最高180/110mmHg）、吸烟30年（20支/日）、否认糖尿病史这03些信息是制定健康教育的关键，我让小周在评估单上用红笔圈出“未规律服药”和“吸烟”，强调“危险因素的管理是预防再发的核心”心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子在家照顾80岁老母亲，女儿刚上大学他拉着我的手说“护士，我这病是不是治不好了？女儿学费还没凑齐……”小周记录时写“焦虑”，我问她“焦虑的具体表现呢？”她想了想补充“反复询问‘会不会死’‘费用多少’，说话时手指一直抠床单”我告诉她“心理评估不能只写结论，要描述行为表现，这样后续干预才有依据”辅助检查除了心电图和肌钙蛋白，我们还关注了凝血功能（为PCI做准备）、血钾（避免心律失常）、脑钠肽（BNP，评估心功能）小周盯着报告单问“BNP850pg/mL高吗？”我翻出参考值（正常＜100pg/mL），和她解释“这提示有早期心功能不全，所以刚才听诊到湿啰音不是偶然”带教中，我常说“评估是护理的‘地基’”我会让护生先独立评估，再和我核对，重点纠正“只记数据不分析关联”的问题比如小周第一次漏掉了“吸烟史”，我问她“吸烟和心肌梗死的关系是什么？”她查完资料后告诉我“尼古丁会收缩血管，一氧化碳降低血氧，都是斑块破裂的诱因”这比我直接告诉她记得问吸烟史更深刻护理诊断护理诊断12基于评估，我们和小周一起梳理出主要护理诊断（按急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞损伤有关（依照NANDA-I2021版）据主诉胸痛8分，伴面色苍白、大汗）34潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克（依活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关据前壁心梗易累及左冠状动脉前降支，影响左室收（依据平车入院，拒绝翻身，诉“一动就喘”）缩功能；心电图ST段抬高提示心肌损伤范围大）5焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据反复询问病情，提及女儿学费时声音哽咽）护理诊断知识缺乏缺乏冠心病二级预防及用药知识（依据高血压未规律服药，否认曾接受过相关健康教育）小周一开始列了7个诊断，其中“有皮肤完整性受损的危险”被我划掉了我问她“患者目前生命体征不稳定，首要矛盾是什么？”她立刻反应过来“疼痛和潜在并发症更紧急，皮肤问题可以等病情稳定后再关注”带教中，我常强调“护理诊断要分优先级”，用“马斯洛需求层次理论”和“首优问题”帮护生理清思路——危及生命的问题永远排第一护理目标与措施护理目标与措施目标要具体、可衡量、有时限，措施要紧扣诊断我和小周一起制定了以下方案急性疼痛目标患者2小时内疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施药物干预遵医嘱给予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，推注后观察30秒，小周第一次推药时手抖，我握着她的手说“推慢些，观察患者呼吸频率”）；硝酸甘油从5μg/min开始泵入，每5分钟评估疼痛，可递增至20μg/min（提醒小周“监测血压，低于90/60mmHg要暂停”）非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），关闭门窗减少刺激，小周握着患者的手说“张师傅，我们在这儿陪着您，疼会慢慢减轻的”（我表扬她“肢体接触比说‘别紧张’更有安抚作用”）活动无耐力目标入院24小时内，患者可在协助下完成床上进食、排便措施制定活动计划急性期（0-12小时）绝对卧床，由护士协助翻身（小周一开始想扶患者坐起，我阻止“前壁心梗患者左室功能受损，突然坐起可能诱发心衰”）；12-24小时，可床上被动活动下肢（预防深静脉血栓，小周边按摩边数“

1、

2、3”，患者笑说“护士，你这像给娃娃做抚触”）能量管理指导少量多餐（避免饱餐增加心脏负荷），小周把饭卡剪成小块，提醒患者“嚼慢些”潜在并发症目标住院期间不发生严重并发症（如室颤、心源性休克），或早发现早处理措施持续心电监护重点观察ST段变化（小周问“ST段回落多少算有效？”我答“回落≥50%提示再灌注成功”）、心律失常（前壁心梗易并发室早、室速，下壁心梗易并发房室传导阻滞，要区分）监测生命体征每15分钟测血压、心率（小周一开始记成每30分钟，我指着眼罩说“急性期变化快，时间就是心肌”）；观察尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足，可能休克）急救准备床旁备除颤仪（小周第一次开机时找不到“同步”按钮，我手把手教她“红色按钮是除颤，蓝色是同步，前壁心梗室速首选同步”）、急救药品（胺碘酮、阿托品）焦虑目标患者24小时内焦虑情绪缓解（SAS量表评分下降20%）措施信息支持和主管医生沟通后，向患者解释“PCI能开通血管，成功率90%以上”（小周一开始说“应该能治好”，我纠正“‘应该’太模糊，用具体数据更可信”）家庭支持联系患者女儿视频通话，女儿哭着说“爸，我暑假去打工，您别担心钱”患者当时就松了口气（小周红着眼眶说“原来家属的话比我们管用”，我点头“心理护理要调动社会支持系统”）知识缺乏目标出院前，患者能复述“三低一高”饮食（低盐、低脂、低胆固醇、高纤维）、按时服药的重要性及胸痛复发的应对措施措施分层教育第一天讲“为什么要绝对卧床”（小周用手比画心脏“像受伤的肌肉需要休息”）；第二天讲“阿司匹林和替格瑞洛的作用”（小周编了口诀“双抗护血管，漏服要问医”）；第三天讲“出院后活动禁忌”（避免搬重物、用力排便）反馈式教育让患者复述“胸痛再发怎么办”，他一开始说“吃硝酸甘油”，我补充“如果5分钟不缓解，立即打120，别自己开车”（小周记录“患者对‘立即就医’理解不深，需强化”）知识缺乏带教中，我常让护生自己设计措施，再一起讨论“是否符合循证”比如小周曾提议“让患者听音乐缓解疼痛”，我查了文献后告诉她“有研究显示，缓慢的古典音乐可降低交感神经兴奋性，但要尊重患者喜好，张师傅爱听评书，我们就给他调了单田芳的《三国演义》”这种“先思考再验证”的过程，比直接给答案更能培养临床思维并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后第2天，张师傅突然出现心悸、头晕，心电监护显示室性早搏（5次/分），血压95/60mmHg小周慌了神，我拉着她的手说“先数脉搏，摸桡动脉，和监护仪对比”确认是室早后，我让她推胺碘酮150mg（稀释后10分钟推完），同时准备除颤仪5分钟后，早搏减少到2次/分，患者说“心里没那么乱了”这次事件是很好的带教机会我和小周复盘“前壁心梗患者，坏死心肌周围易形成折返通路，术后24-72小时是室性心律失常的高发期”我问她“如果室早发展成室速，你会怎么做？”她想了想说“先判断患者意识，有意识的话同步电复律，没意识的话非同步除颤，同时通知医生”我点头“记住，‘快看意识，快取除颤仪，快喊人’是关键”并发症的观察及护理另一个常见并发症是心力衰竭张师傅术后第3天，我让小周听诊肺部，她报告“双肺底湿啰音比之前多了，呼吸24次/分，尿量200mL/4小时”我提示她“可能有早期心衰，查BNP（结果1200pg/mL，比术前升高），立即取半卧位，限制输液速度（＜30滴/分），遵医嘱静推呋塞米20mg”1小时后，患者尿量增加到350mL，呼吸18次/分，湿啰音减少小周感慨“原来啰音变多不是小事，是心衰在‘报警’”带教并发症观察时，我常说“细节里藏着预警信号”比如患者突然烦躁（可能是脑缺氧）、尿量减少（肾灌注不足）、咳嗽白色泡沫痰（肺淤血）我会让护生每天交班时汇报“今天患者和昨天比有什么变化”，从“无变化”到“有变化”，就是观察力提升的开始健康教育健康教育出院前一天，我和小周给张师傅做健康教育我让小周先讲，她拿着手册说“您要低盐饮食，每天盐不超过6克，别吃肥肉……”张师傅皱着眉说“护士，我就爱吃酱牛肉，能不能少吃点？”我接过话“可以吃，但要选瘦的，切片蘸酱油，味道够了量少了”小周立刻反应过来“对，张师傅，您可以用葱、姜、蒜调味，减少盐的使用”这次互动让我想到健康教育不是“填鸭式”说教，而是“个体化”对话我总结了几个技巧教给小周用“患者的语言”不说“低密度脂蛋白”，说“血管里的坏油”；不说“β受体阻滞剂”，说“让心跳慢下来、减轻心脏负担的药”结合生活场景张师傅爱开车，我就说“出院后3个月别开长途，累了就停路边休息，像保护刚修好的发动机一样保护心脏”健康教育强化“行动步骤”胸痛复发时，教他“立即停下所有动作→坐下含硝酸甘油→如果5分钟No.1没缓解→让家人打120→不要自己开车去医院”（小周用手机录了视频，让张师傅女儿存在他手机里）评估“掌握程度”让张师傅演示“如何数脉搏”（他用食指和中指摸手腕，小周纠正No.2“别用拇指，会摸到自己的脉搏”）；让他说“漏服阿司匹林怎么办”（他想了想说“如果离下次服药超过12小时就补服，否则不补”，这是我们之前反复强调的）出院时，张师傅握着小周的手说“闺女，谢谢你教我这么多，我一定好好养着”小周红No.3着眼眶说“该谢您，让我学会了怎么和患者说话”这一刻，我知道她真正理解了健康教育的核心，是让患者“听得懂、记得住、做得到”总结总结回想起带教小周的这2周，从她第一次测血压手抖，到能独立完成PCI术后护理评估；从只会机械执行医嘱，到能主动观察并发症先兆——这就是临床带教的意义不是培养“操作机器”，而是塑造“有温度、会思考的临床护理者”带教技巧的“巧”，藏在每一次“为什么”的追问里（“为什么患者不能左侧卧位？”“为什么硝酸甘油要从小剂量开始？”），在每一次“你先做，我看着”的信任里（小周第一次推吗啡，我站在旁边但不插手），在每一次“我们一起复盘”的反思里（“今天哪里做对了？哪里可以改进？”）最后，我想和所有带教老师说我们手里握着的，不仅是护理操作的“钥匙”，更是打开护生临床思维的“火种”愿我们都能成为那束光，让更多年轻护士在患者需要时，既能“手稳”，更能“心明”总结（注文中患者信息已做隐私保护处理）谢谢。