临床医学护理医护一体化服务课件

临床医学护理医护一体化服务课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里医生和责任护士并肩走向病房的背影，我总会想起十年前刚入职时的场景——那时医生和护士的协作更像“接力赛”医生开完医嘱，护士执行；护士发现问题，写在交班本上，等医生查房时再沟通患者术后引流液突然增多，我们得先翻找医生电话，再等他赶过来；患者焦虑失眠，护士只能安抚，却无法第一时间和医生讨论是否需要调整用药如今，这种“信息差”正在被打破随着“医护一体化”模式在我们科室的推行，医生和护士从“各自为战”变成了“协同作战”我们共同参与患者的全程管理术前一起评估风险、制定方案；术中护士传递患者状态，医生调整策略；术后每日联合查房，动态调整治疗和护理计划；出院时共同完成健康教育这种改变不仅让患者受益——并发症减少了、康复更快了，更让我们这些一线医护人员体会到真正的优质医疗，从来不是某个人的“独角戏”，而是团队协作的“协奏曲”前言今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享我们在“医护一体化”实践中的思考与收获病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位62岁的胃癌患者张叔他是退休教师，平时身体硬朗，却因“上腹痛伴黑便1月”就诊，胃镜提示胃窦部腺癌（T3N1M0），完善检查后无手术禁忌，拟行“腹腔镜下胃癌根治术（远端胃切除+BillrothⅠ式吻合）”记得张叔入院那天，我作为责任护士去接他他坐在轮椅上，老伴儿攥着病历本，手都在抖“护士，这手术风险大吗？他平时连感冒都少得……”我正准备解释，主管医生李主任刚好路过，主动蹲下来“大叔，您的情况我们仔细看了，肿瘤位置比较局限，腹腔镜手术创伤小，术后恢复快我和王护士（指我）会全程盯着，有问题咱们一起解决”那一刻，张叔的眼神明显松快了些——这就是医护一体化的第一步让患者从入院开始，就感受到“团队”的支持病例介绍手术很顺利，历时3小时，出血约50ml返回病房时，李主任特意和我们护士站交班“患者术中血压平稳，但年纪大，注意监测心率；吻合口是手工缝合的，前3天重点观察引流液性状；他平时胃纳好，术后营养支持要跟上”我在护理记录单上逐条标记，同时把李主任提到的“关键点”录入电子系统，方便后续交班护理评估护理评估针对张叔的情况，我们启动了“医护联合评估”流程术后6小时、12小时、24小时、48小时，医生和责任护士共同完成评估，确保信息同步生理评估生命体征术后6小时，体温

37.8℃（吸收热），心率92次/分（稍快，与疼痛有关），血压125/78mmHg（平稳），SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）伤口与引流腹部5个穿刺孔，敷料干燥；腹腔引流管1根（置于吻合口旁），术后6小时引流量150ml，淡红色血性液（正常范围）；胃肠减压管1根，引流量80ml，墨绿色胃液（提示胃肠功能未恢复）疼痛评估采用数字评分法（VAS），静息状态下VAS3分，咳嗽时VAS5分（患者主诉“伤口扯着疼”）营养状态术前体重65kg（身高170cm，BMI

22.5），血清白蛋白38g/L（正常低限）；术后禁食，需通过静脉补充营养心理社会评估术后第1天查房时，张叔拉着李主任的手“大夫，我这胃切了一半，以后还能吃饭吗？会不会复发？”老伴儿在旁边抹眼泪“他昨晚翻来覆去睡不着，说怕拖累我们”我们发现，张叔的焦虑主要源于对疾病预后的不确定和对术后生活质量的担忧；家庭支持良好，但家属缺乏照护知识功能评估术后早期活动是加速康复的关键我们评估张叔的活动能力双下肢肌力5级（正常），但因伤口疼痛，主动翻身困难；呼吸功能肺功能术前检查提示FEV1/FVC75%（正常），但术后因疼痛不敢深呼吸，听诊双肺底少许湿啰音（提示痰液积聚）这些评估结果，我们当天就和李主任在晨会上讨论他当场调整了镇痛方案（加用口服塞来昔布），并和我们一起制定了“早期活动计划”——这就是一体化评估的意义让治疗和护理“同频共振”护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出5个02主要问题急性疼痛与手术创伤、吻合口刺激有关（依据VAS评分3-035分，患者主诉疼痛影响活动）体液不足的风险与术后禁食、胃肠减压引流液丢失有关（依据术后6小时胃肠减04压80ml+腹腔引流150ml，需警惕低血容量）营养失调（低于机体需要量）与术后禁食、消化吸收功能暂时障碍05有关（依据血清白蛋白38g/L，术后需静脉焦虑与疾病预后不确营养支持）定、术后生活方式改变有关（依据患者主诉“担心复发”“睡不着”，家属情绪紧张）护理诊断潜在并发症（吻合口瘘、深静脉血栓、肺部感染）与手术创伤、术后活动减少、咳嗽无力有关（依据手工吻合口存在瘘风险，术后卧床导致血流缓慢，痰液积聚）这些诊断不是护士“单方面”的判断比如“潜在并发症”的提出，我们参考了李主任的手术记录（手工吻合口）和外科共识（术后D-二聚体升高）；“焦虑”的评估，医生也观察到患者术后查房时注意力不集中、反复询问“复发率”护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标，并明确了“医护分工协作”的措施——这是一体化服务的核心医生和护士不再是“执行”与“被执行”的关系，而是“共同决策”的伙伴急性疼痛目标术后48小时内静息状态VAS≤2分，咳嗽/活动时VAS≤4分，患者能配合咳嗽、翻身措施医生调整镇痛方案（静脉镇痛泵+口服塞来昔布），术后24小时评估镇痛效果，必要时加用局部神经阻滞护士每2小时动态评估VAS，观察镇痛泵使用情况（如按压次数、有无头晕/恶心等副作用）；指导患者“咳嗽时用手按压伤口”减轻震动痛；播放轻音乐转移注意力协作每日晨交班时，护士向医生汇报疼痛评分趋势，医生根据反馈调整用药（如张叔术后12小时VAS仍5分，李主任当天加用了局部利多卡因湿敷）体液不足的风险目标术后72小时内尿量≥

0.5ml/kg/h（约30ml/h），中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O，无口渴、皮肤弹性下降等脱水表现措施医生根据引流量调整补液量（术后第1天引流量共500ml，医嘱补充晶体液2500ml+胶体液500ml）；监测血电解质（术后12小时查K⁺

3.4mmol/L，医嘱补钾）护士每小时记录尿量、胃肠减压量、腹腔引流量；观察口唇黏膜是否干燥，皮肤弹性（每日晨测体重，张叔术后第1天体重

64.5kg，较术前下降

0.5kg，属正常范围）协作护士每4小时向医生汇报“出入量平衡表”，医生根据数据调整补液速度（如术后6小时尿量偏少，医生将补液速度从80ml/h调至100ml/h）营养失调目标术后7天内血清白蛋白≥35g/L，逐步过渡到流质饮食措施医生开具肠外营养（PN）处方（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，热卡25kcal/kg/d），术后第3天评估胃肠功能（肠鸣音恢复后），指导开始肠内营养（EN）护士严格无菌操作配置PN，观察输液部位有无渗出（张叔手背静脉较细，我们建议医生改为PICC置管，减少静脉炎风险）；术后第3天，协助医生经鼻空肠管注入5%葡萄糖盐水50ml，无不适后逐步增加至全量EN（瑞代1000ml/d）协作医生和护士共同制定“营养过渡表”（术后3天EN启动→术后5天半量EN+半量PN→术后7天全量EN），护士每日记录患者耐受情况（如有无腹胀、腹泻），及时反馈医生调整方案焦虑目标术后3天内患者焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（正常范围），能主动询问康复知识措施医生查房时主动讲解病情（“大叔，您的病理报告出来了，淋巴结转移1枚，属于中期，术后规范化疗能降低复发率”）；用通俗语言解释“切胃不影响寿命，很多患者术后3个月就能正常吃饭”护士每日与患者家属沟通15分钟，发放“胃癌术后康复手册”（含饮食、活动、复诊等图示）；指导老伴儿“多陪他聊些以前开心的事，比如带学生春游的故事”；术后第2天，邀请康复患者视频连线（张叔和一位术后1年的老教师聊天后，明显放松了，说“他能吃红烧肉，我肯定也行”）焦虑协作医生和护士共同参与“家属座谈会”，李主任用PPT演示手术过程，我示范如何观察引流液、协助翻身，家属说“原来我们也能帮上忙，没那么慌了”潜在并发症目标住院期间无吻合口瘘、DVT、肺部感染发生措施吻合口瘘医生重点观察腹腔引流液性状（正常为淡红色→淡血性→清亮，若出现浑浊、脓性或含食物残渣，提示瘘）；护士每2小时挤压引流管，保持通畅（张叔术后第2天引流液突然变浑浊，我们立即通知医生，急查腹平片+腹腔穿刺，排除了瘘，考虑为局部渗液）DVT医生开具低分子肝素4000U qd（术后12小时开始）；护士指导“踝泵运动”（每小时10次），术后24小时协助坐起，48小时搀扶床边站立（张叔说“伤口还有点疼，但你们扶着我，我敢动了”）肺部感染医生听诊双肺（术后第1天右肺底湿啰音），医嘱雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；护士示范“有效咳嗽”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声），协助拍背（从下往上、由外向内），术后第3天复查胸片，湿啰音消失潜在并发症这些措施的落地，靠的是医护之间的“即时沟通”比如术后第2天晨交班，我汇报“张叔昨晚引流液颜色变深”，李主任当场决定急查血常规和C反应蛋白，结果排除了感染，只是局部渗血——这种“有问题当场讨论、当场决策”的模式，比“等查房再处理”快了不止一步并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃癌术后并发症的发生率约10%-15%，其中吻合口瘘、出血、感染是最常见的“三大关”在张叔的护理中，我们通过医护一体化的“动态监测网”，成功规避了风险吻合口瘘观察重点术后3-7天是瘘的高发期我们重点关注

①引流液性状（是否浑浊、脓性、含胆汁样液体）；

②体温（是否持续＞

38.5℃）；

③腹部体征（是否有压痛、反跳痛）协作护理护士每4小时记录引流液量色质，异常时立即通知医生；医生每日查看引流液标本，必要时行CT或泛影葡胺造影张叔术后第4天，引流液量突然从80ml增至150ml，颜色清亮但稍浑浊，我们立即警惕起来李主任查看后说“量增加可能和肠功能恢复有关，但颜色需要警惕”当天急查淀粉酶（正常），排除了瘘，后来证实是胃肠液渗漏，通过调整引流管位置后好转术后出血观察重点术后24小时内是出血高峰（多为手术创面渗血），术后48小时后出血可能与吻合口线结脱落有关表现为

①腹腔引流液＞100ml/h，持续2小时；

②呕血或黑便；

③心率增快、血压下降协作护理护士每小时监测生命体征，记录引流液量（张叔术后6小时引流液150ml，属正常范围）；医生根据出血量决定是否输血（如＞500ml/2h，需急查凝血功能，必要时二次手术）肺部感染观察重点老年患者、长期吸烟史、术后咳嗽无力是高危因素表现为

①体温升高；

②咳嗽、咳脓痰；

③肺部听诊湿啰音；

④胸片提示浸润影协作护理医生术前评估肺功能（张叔FEV1正常，但有30年吸烟史，术前1周指导戒烟）；护士术后指导呼吸训练（吹气球、腹式呼吸），每日3次雾化（张叔一开始嫌麻烦，我就陪他吹气球比赛，他说“护士，这比吃药有意思”）深静脉血栓（DVT）观察重点术后卧床、肿瘤高凝状态是高危因素表现为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛协作护理医生预防性使用低分子肝素；护士早期活动指导（术后6小时床上翻身，24小时坐起，48小时床边活动）张叔术后第3天，我发现他左脚背稍肿，立即测量双下肢周径（左38cm，右37cm），汇报医生后加做下肢血管超声（未见血栓），考虑为长期半卧位静脉回流不畅，调整为抬高下肢30后缓解这些“实战经验”让我明白并发症的预防，不是护士“盯着指标”就能完成的，必须和医生“共享信息、共同判断”比如引流液的异常，护士可能只看到“量多”，但医生结合手术方式（手工吻合）和病理（肿瘤位置），能更快锁定风险点健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床头整理东西，老伴儿把“康复手册”翻得卷了边“护士，他回家后能吃饺子吗？什么时候能遛弯？化疗要注意啥？”我们把医生和护士的健康教育内容整合，做了一张“出院清单”，涵盖“饮食、活动、用药、复诊”四大板块，确保患者“回家不迷茫”术前教育（一体化启动）其实健康教育从入院就开始了李主任查房时会说“大叔，您明天要做肠道准备，喝泻药的时候要少量多次，别一口气灌下去，容易吐”我在旁边补充“我给您准备了温蜂蜜水，喝泻药后喝两口，嗓子不难受”这种“医生讲病情，护士讲细节”的模式，比单独宣教更有说服力术后教育（分阶段指导）123早期（术后1-3天）重点是中期（术后4-7天）重点是晚期（出院前）重点是“为什么要活动”“怎么咳“饮食过渡”医生画了张“化疗注意事项”和“复诊计划”医生说“术后4周嗽”医生说“早活动能图“从清水→米汤→稀粥要开始化疗，一共6-8周期，防血栓、促排气，您忍忍疼，→软面条，每一步吃2天，没期间每周查血常规”护士我们扶着您”护士示范腹胀再往下走”护士拿了把“化疗反应应对表”贴在“三步咳嗽法”（深吸气-屏个量杯“第一口喝50ml，手册上“恶心了吃苏打饼气-咳嗽），并解释“咳嗽慢慢加到200ml，别吃凉的，干，白细胞低了别去人多的不是坏事，能把肺里的痰排别放辣椒”地方，发烧超过38℃马上来出来，减少肺炎”医院”延伸教育（家庭支持）我们还教会了张叔的老伴儿“家庭护理技能”如何观察大便颜色（黑便提示上消化道出血）、如何记录饮食（用手机拍照上传到我们的随访群）、如何识别“危险信号”（剧烈腹痛、呕吐咖啡样物）出院时，李主任说“有问题随时在群里@我和王护士，我们24小时在线”张叔握着我们的手笑“以前觉得出院就没人管了，现在倒像多了两个‘家庭医生’”总结总结张叔出院那天，特意带了自家种的桃子来“护士，这桃儿甜，你们尝尝我老伴儿说，要不是你们医生护士一条心，我这恢复没这么顺”他的话，让我想起这20天里的无数个细节李主任查房时帮他掖被角，我教老伴儿怎么按摩下肢，我们一起给张叔庆祝“第一次自己坐起来”……这些看似平常的小事，正是医护一体化的“温度”从“各自为战”到“协同作战”，医护一体化不是简单的“一起查房”，而是理念的转变——我们不再是“治疗的执行者”，而是“健康的共同守护者”它要求医生放下“权威”，倾听护士对患者日常状态的观察；要求护士跳出“执行”框架，参与治疗方案的讨论这种模式下，患者得到的不仅是更精准的治疗、更细致的护理，更是“被重视、被关注”的安全感总结当然，我们的探索还在继续比如如何让低年资医护更快掌握一体化沟通技巧？如何利用信息化工具（如电子病历共享、即时通讯群）提升协作效率？但我相信，只要我们始终以患者为中心，把“团队”的理念融入每一次沟通、每一项操作，医护一体化终将成为优质医疗的“标配”最后，想用张叔出院前说的一句话结束今天的分享“你们医生护士一条心，我们患者就有了‘主心骨’”这，就是医护一体化的意义谢谢。