临床医学护理文献检索与阅读课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学护理文献检索与阅读课件前言前言记得刚入职那几年，我总觉得护理工作是“经验+执行”的循环——按医嘱发药、测生命体征、记录出入量，直到遇到那位78岁的慢性心衰患者老人反复住院，尿量时多时少，夜间阵发性呼吸困难的频率越来越高，家属红着眼问我“护士，我们是不是只能等着？”那一刻我突然意识到，仅靠课本上的“常规护理”远远不够后来跟着带教老师翻文献、查指南，发现最新的液体管理策略强调“动态评估+个体化调整”，照着文献里的方法调整护理方案后，老人的症状竟明显改善了这件事像一颗种子，在我心里发了芽这些年，我越来越深刻地体会到临床医学护理早已不是“按部就班”的技术活，而是需要“循证为基、患者为本”的科学实践而文献检索与阅读，正是连接“临床问题”与“最佳证据”的桥梁——它能帮我们找到“为什么这样做”的依据，更能教会我们“如何做得更好”今天，我想结合自己管过的一个真实病例，和大家聊聊如何通过文献检索与阅读，为患者制定更精准、更有温度的护理方案病例介绍病例介绍2023年3月，我在心血管内科轮值时，收治了一位让我印象深刻的患者——王大爷，76岁，退休教师，主因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院现病史患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未规律诊治近1周因受凉后症状加重，爬2层楼即需停下休息，夜间不能平卧（需高枕卧位），伴双下肢凹陷性水肿（胫前至内踝），每日尿量约800ml（既往1500ml），偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热、胸痛既往史高血压病史10年（最高160/95mmHg），未规律服药；2型糖尿病史8年（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖7-9mmol/L）；否认冠心病、哮喘病史；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；饮酒史偶有入院查体T

36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，SpO₂92%（未吸氧）；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，无压痛；双下肢胫前至内踝凹陷性水肿（++），皮肤温度正常，无色素沉着辅助检查NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300）；心电图窦性心律，左心室高电压；心脏彩超左室射血分数（LVEF）38%，左房、左室扩大，二尖瓣反流（中度）；胸部CT双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液；血生化血钾

3.3mmol/L（正常

3.5-

5.5），血钠132mmol/L（正常135-145），肌酐110μmol/L（正常53-106）入院诊断慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅲ级）；高血压病2级（高危）；2型糖尿病；低钾血症；低钠血症护理评估护理评估面对这样一位多系统受累、病情复杂的患者，我和责任组长第一时间启动了“动态、多维度”的护理评估——不仅要关注生命体征，更要挖掘症状背后的“人”生理评估心功能状态患者活动耐量显著下降（原为爬3层楼气促，现为2层），夜间阵发性呼吸困难（高枕卧位），NT-proBNP显著升高（提示心衰加重），LVEF降低（收缩功能障碍），这些都指向心衰急性失代偿体液平衡尿量减少（800ml/日）、双下肢水肿（++）、颈静脉怒张、肝大（肝淤血），结合血钠、血钾偏低（可能与长期利尿剂使用或摄入不足有关），提示存在体液潴留与电解质紊乱风险氧合情况SpO₂92%（未吸氧），双肺底湿啰音（肺淤血），需警惕低氧血症进展为呼吸衰竭合并症管理高血压未规律服药（BP150/90mmHg）、空腹血糖7-9mmol/L（控制不佳），可能加重心脏负荷和血管损伤心理社会评估第一次和王大爷交流时，他握着我的手说“闺女，我这把老骨头是不是拖累孩子了？”言语间满是自责他的女儿是中学老师，白天上班，晚上来陪床，眼眶泛红地告诉我“我爸以前最要面子，现在连上厕所都得人扶，他难受，我们更难受”通过观察，我发现王大爷存在明显的焦虑情绪（频繁询问“什么时候能好”“会不会猝死”），睡眠质量差（夜间因气促醒3-4次）；家庭支持系统良好（女儿每日陪护，儿子从外地赶来看望），但家属对心衰的认知仅停留在“心脏不好”，缺乏自我监测和应急处理的知识评估难点与文献支持在评估过程中，我们遇到两个关键问题一是如何准确判断“体液潴留程度”（患者有低钠血症，单纯看水肿可能高估容量状态）；二是“活动耐量”的量化标准（患者自述“爬2层楼气促”是否对应NYHAⅢ级？）带着问题，我查阅了2022年《中国心力衰竭护理指南》，其中提到“评估容量状态需结合体重、尿量、颈静脉充盈度、肝颈静脉回流征及生物标志物（如NT-proBNP），低钠血症患者需警惕‘稀释性低钠’（总容量过多）与‘缺钠性低钠’（总容量不足）的鉴别”；关于活动耐量，指南推荐使用“6分钟步行试验”（6MWT）量化评估（Ⅲ级150-425米）这让我们的评估更有依据——后来为患者做了6MWT，结果为280米，符合Ⅲ级诊断护理诊断护理诊断基于评估结果，结合N AN DA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题（按优先级排序）在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（首要问题）依据SpO₂92%（未吸氧），双肺底湿啰音，夜间不能平卧

2.体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足、利尿剂效果不佳有关依据双下肢水肿（++），颈静脉怒张，尿量800ml/日，NT-proBNP升高，血钠132mmol/L（稀释性低钠可能）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据6分钟步行距离280米，活动后气促加重，自述“乏力、走几步就累”焦虑与病情反复、担心预后及家庭负担有关依据频繁询问病情，睡眠差，自述“心里发慌，怕拖累孩子”在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症电解质紊乱（低钾、低钠）、深静脉血栓（D VT）、肺部感染依据血钾

3.3mmol/L，血钠132mmol/L；长期卧床（活动减少）；双肺淤血（易滋生细菌）护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们以“改善氧合、纠正体液失衡、提升活动耐量、缓解焦虑、预防并发症”为核心目标，结合2022年《中国心力衰竭护理指南》、2023年《慢性心力衰竭患者运动康复专家共识》及相关临床研究，制定了个体化护理方案

（一）气体交换受损——目标3日内SpO₂维持95%以上（吸氧状态），夜间能平卧氧疗护理初始予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测SpO₂，若＜95%则调整为面罩吸氧（4-5L/min）；指导患者半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量，减轻肺淤血呼吸训练每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，5-10分钟/次），改善肺泡通气；咳嗽时协助拍背（从下往上、由外向内），促进痰液排出（患者偶有白痰，未出现感染迹象）护理目标与措施

（二）体液过多——目标7日内双下肢水肿消退至（+），尿量1500-2000ml/日，血钠、血钾恢复正常容量管理严格记录24小时出入量（精确到10ml），入量=前1日尿量+500ml（约1500ml/日），限制钠盐（＜3g/日），避免腌制品、酱菜；每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），若单日体重增加＞1kg，提示体液潴留加重，及时报告医生调整利尿剂（患者入院时体重72kg，3日后增至

73.5kg，遵医嘱将呋塞米从20mg qd增至20mg bid）；观察颈静脉充盈度（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm为异常）、肝颈静脉回流征（按压右上腹10秒，颈静脉充盈更明显提示右心衰竭）护理目标与措施电解质监测每2日复查血钾、血钠（患者第3日血钾

3.5mmol/L，血钠134mmol/L，第5日血钾

4.0mmol/L，血钠136mmol/L）；指导口服补钾（氯化钾缓释片1g tid，餐后服用），避免空腹引起胃肠道不适；鼓励摄入含钠食物（如淡盐水、面条汤），但需避免高盐

（三）活动无耐力——目标1周内6分钟步行距离增至350米以上，能独立完成床边如厕运动康复遵循“卧床→床边坐→室内走→走廊走”的渐进原则（参考《慢性心力衰竭患者运动康复专家共识》）急性期（前3日）卧床休息，可做踝泵运动（背伸、跖屈，50次/组，3组/日），预防DVT；护理目标与措施亚急性期（4-7日）床边坐5-10分钟/次（2次/日）→扶床站立3-5分钟/次（2次/日）→室内慢走10-20步/次（3次/日）；出院前（8-10日）走廊慢走（50-100米/次，2次/日），监测心率（不超过静息心率+20次/分）、SpO₂（不低于92%），若出现气促、胸痛立即停止营养支持与营养师协作制定高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋、新鲜蔬菜），避免饱餐（少量多餐，5-6餐/日），减轻心脏负担

（四）焦虑——目标5日内患者自述“心里踏实些了”，睡眠改善（夜间觉醒≤2次）认知干预用“心衰是‘心脏累了’，不是‘心脏坏了’”的比喻解释病情，结合示意图讲解“肺淤血→气促”“体液多→水肿”的因果关系，让患者明白“通过治疗和护理，心脏能‘歇过来’”；护理目标与措施情绪支持每日固定15分钟陪患者聊天（聊他以前当老师的趣事，转移对病情的过度关注）；教家属“倾听比安慰更重要”，鼓励女儿多和父亲说“我们一起慢慢来”；环境调整保持病房安静（夜间关闭走廊灯，拉上窗帘），必要时遵医嘱予唑吡坦5mg（仅用2晚，患者睡眠改善后停用）并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者的并发症像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能加重病情我们通过“重点观察+提前预防”，成功避免了严重并发症的发生电解质紊乱观察要点低钾血症（乏力、腹胀、心律失常）、低钠血症（头痛、嗜睡、肌肉痉挛）王大爷入院第2日诉“腿有点没劲”，立即查心电图（无明显U波），血钾

3.4mmol/L（临界值），加强补钾后症状缓解预防措施指导患者避免大量饮用清水（稀释血钠），服用排钾利尿剂（呋塞米）时同步补钾；监测尿量（尿量＞2000ml/日时，提醒医生调整利尿剂剂量）深静脉血栓（DVT）观察要点双下肢对称性水肿（DVT多为单侧）、皮肤温度升高、压痛（Homan征阳性足背伸时小腿疼痛）王大爷双下肢水肿为对称性，皮肤温度正常，未出现DVT迹象预防措施除踝泵运动外，每日为患者按摩双下肢（从远心端向近心端，力度适中）；避免在下肢输液（减少血管损伤）；使用抗血栓压力带（弹力袜），促进血液回流肺部感染观察要点体温升高（＞

37.5℃）、咳嗽加重、痰液变黄/脓性、SpO₂下降王大爷住院期间体温正常，痰液始终为白色泡沫样，未出现感染预防措施指导患者深呼吸后有效咳嗽（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽）；定期开窗通风（2次/日，30分钟/次）；避免受凉（夜间盖好被子，更换衣物时遮挡）健康教育健康教育出院前3天，我们为患者和家属做了系统的健康教育——这不是“照本宣科”，而是“量身定制”的“家庭护理手册”疾病知识用简单易懂的语言讲解“心衰就像心脏这个‘泵’力气变小了，我们要帮它少干活、01多休息”重点强调“体重、尿量、症状”三大监测指标体重每日晨起测体重（穿同样衣服），若3天内增加＞2kg，提示水钠潴留，需立即就02诊；03尿量每日尿量应＞1500ml（若连续2日＜1000ml，可能利尿剂效果差）；04症状若出现“夜间不能平卧、爬1层楼就气促、下肢水肿加重”，及时联系医生用药指导把药盒上的关键信息写在便签上（如“呋塞米早01上吃，避免晚上起夜”“氯化钾饭后吃，不伤胃”“二甲双胍随餐吃，降血糖”），重点提醒不可自行增减利尿剂（剂量过大易低钾，过小则水02肿难消）；漏服降压药（如氨氯地平）不可补双倍剂量（避免03低血压）；出现“肌肉无力、心慌”时，先测脉搏（若＜60次/04分，暂停美托洛尔并就诊）生活方式饮食“三低一高”（低盐＜3g/日、低脂＜25g/日、低糖＜25g/日、高纤维），推荐食谱（如清蒸鱼、燕麦粥、凉拌菠菜）；避免“隐形盐”（酱油、味精、火腿肠）；运动出院后以“慢走”为主（每次10-15分钟，每日2次），以“能说话但不能唱歌”为强度标准（即中等强度）；情绪“生气、着急会让心脏跳得更快，累上加累”，推荐养花、听戏曲等放松方式应急处理教家属识别“心衰加重信号”（突发严重立即让患者半卧位，气促、咳粉红色泡沫双腿下垂（减少回心痰、意识模糊），并12血量）；演练“急救三步法”若患者意识清楚，舌34下含服硝酸甘油1片拨打120，同时予高（

0.5mg），5分钟流量吸氧（6-可重复1次（最多38L/min）；片）总结总结王大爷出院那天，特意让女儿买了一束百合放在护士站“闺女们，谢谢你们让我又有了活头”他的体重稳定在70kg（水肿消退），6分钟步行距离达到400米（NYHA心功能Ⅱ级），血钠、血钾正常，脸上终于有了笑容这次护理经历，让我更深刻地理解了“文献检索与阅读”的意义——它不是“为写论文而查资料”，而是“为解决患者问题找方法”从评估时参考指南明确“容量状态”，到制定运动方案时引用专家共识，再到健康教育时结合最新研究调整内容，每一步都离不开对文献的“精准检索”和“深度阅读”作为临床护士，我们每天面对的是“具体的人”，而文献里藏着“无数人的经验总结”当我们学会用文献回答“为什么这样做”，用温度回答“怎样做得更好”，护理就不再是“机械操作”，而是“科学与人文”的交融总结最后，我想用带教老师的一句话与大家共勉“护理的最高境界，是让患者从‘被动接受’到‘主动参与’，而文献，就是我们手中最有力的‘指南针’”愿我们都能成为“会检索、善阅读、有温度”的临床护理人谢谢。