临床医学护理案例教学课件

临床医学护理案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在临床一线工作了12年的心血管内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不是机械执行医嘱，而是用专业和温度读懂患者的每一个细微变化”这些年，我参与过成百上千例患者的护理，最深的体会是真实的临床场景永远充满变量——一个血压值的波动、一句“胸口发闷”的主诉、一次家属欲言又止的眼神，都可能成为改变护理策略的关键而案例教学，正是将这些“变量”转化为“经验”的桥梁它让护理新手在具体情境中理解“评估-诊断-干预-评价”的逻辑闭环，也让我们这些“老护士”在复盘案例时不断反思有没有漏掉某个潜在风险？有没有更人性化的沟通方式？今天，我想以去年参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”患者为例，和大家分享一次完整的护理实践过程这个案例涵盖了心血管急危重症护理的核心要点，也藏着许多容易被忽视的细节——或许它能让你在未来的工作中，多一分敏锐，多一分温度病例介绍病例介绍那是个周五的傍晚，急诊室的电话突然响起“心内科吗？65岁男性，主诉‘持续性胸痛2小时’，有高血压病史10年，未规律服药；2小时前因家庭矛盾情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油2片无缓解；急诊心电图提示V1-V4导联ST段抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

1.2ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），初步诊断STEMI，准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），15分钟后入CCU！”我和同事迅速铺好抢救床，备好除颤仪、急救药品患者被推来时，面色苍白如纸，双手紧紧攥着胸口的睡衣，呼吸急促（28次/分）他妻子跟在后面哭着说“他平时总说自己身体好，血压高也不当回事……”病例介绍患者基本信息王某，男，65岁，汉族，退休工人；身高172cm，体重85kg（BMI

28.7kg/m²），吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒；否认糖尿病史，父母均因“冠心病”去世急诊PCI结果左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚；术后转入CCU，血压135/85mmHg，心率88次/分（窦性心律），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；术后即刻cTnI

3.8ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L；医嘱予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀20mg调脂，美托洛尔25mg控制心率，吗啡2mg静脉注射镇痛护理评估护理评估“评估是护理的眼睛”带教时我总爱强调这句话面对急性心梗患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度快速扫描，既要抓住“胸痛”这个核心症状，也要关注潜在风险主观资料患者主诉“胸口像压了块大石头，疼得后背都跟着揪着，恶心，出冷汗，现在稍微好点，但还是闷得慌”疼痛评分（NRS）6分（0-10分）；焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），自述“害怕突然死了，家里还有小孙子没带”客观资料生命体征T

36.8℃，P88次/分（律齐），R22次/分，BP135/85mmHg（右上肢）；专科体征双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界无扩大，心尖部未闻及杂音；双下肢无水肿；辅助检查术后12小时心电图示V1-V4导联ST段回落＞50%；cTnI峰值

8.2ng/ml（术后24小时）；BNP（脑钠肽）150pg/ml（正常＜100pg/ml）；用药反应吗啡注射后30分钟疼痛评分降至3分，未出现呼吸抑制（R20次/分）；生活习惯日常饮食偏咸（自述“吃饭没盐没味”），喜食肥肉，很少运动（“退休后就爱坐家里看电视”）；客观资料社会支持妻子退休，女儿在外地工作，家庭关系和睦，但经济压力较小（“有退休金，治病钱够”）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物蓄积，刺激神经末梢有关（依据主诉持续性胸痛，NRS评分6分，伴冷汗、恶心）；潜在并发症心律失常/心力衰竭/心源性休克与心肌细胞坏死致心电不稳定、收缩功能下降有关（依据STEMI病史，BNP轻度升高，术后24小时为并发症高发期）；活动无耐力与心肌收缩力减弱、心输出量减少有关（依据BMI

28.7kg/m²，日常活动量少，术后需限制活动）；焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关（依据SAS评分52分，自述“害怕突然死了”）；知识缺乏（特定疾病）与未系统接受过冠心病防治教育有关（依据高血压未规律服药，吸烟饮酒史，饮食结构不合理）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们为王某制定了“72小时内核心目标”，并围绕目标设计了个性化措施

（一）目标12小时内疼痛缓解（NRS≤3分），48小时内无疼痛复发措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静注，观察15分钟后评估疼痛变化（患者30分钟后NRS降至3分）；若疼痛未缓解，30分钟后可重复给药（最大剂量10mg）；同时监测呼吸频率（＜12次/分需警惕呼吸抑制）；非药物干预保持环境安静（关闭电视、降低说话音量），协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担）；指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒），分散注意力（播放患者喜欢的戏曲音频）；护理目标与措施病因控制确保抗血小板、抗凝药物按时服用（阿司匹林、替格瑞洛需餐后30分钟服用，减少胃肠道刺激；低分子肝素注射部位选择腹部脐周5cm外，左右交替，注射后按压5分钟防皮下出血）

（二）目标272小时内未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）措施持续心电监护重点观察ST段变化（术后24小时每小时记录1次）、心率（维持55-70次/分）、心律（警惕室性早搏＞5次/分、短阵室速）；发现室颤立即呼叫医生，同时准备除颤（双向波120-200J）；血流动力学监测每2小时测血压1次（术后6小时内），若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg，需警惕心源性休克；记录24小时尿量（维持＞

0.5ml/kg/h）；护理目标与措施心衰预警观察听诊双肺底（每4小时1次），若出现湿啰音、患者主诉“憋气加重”、夜间不能平卧，立即报告医生（可能予利尿剂、扩血管药物）；体位与活动术后24小时绝对卧床（床上排便），24-48小时可床上坐起（30-45），48-72小时床边静坐（每次10分钟，每日2次），活动时监测心率（较静息时增加＜20次/分）、血压（波动＜20mmHg）目标33天内焦虑评分（SAS）降至45分以下措施建立信任主动自我介绍（“王大爷，我是责任护士小张，接下来24小时由我照顾您”），每次操作前解释（“现在给您测血压，可能有点紧，很快就好”）；信息透明用通俗语言讲解病情（“您的血管就像堵了的水管，支架把水管撑开了，现在血流好多了，但需要慢慢养”），告知“术后24小时最危险，过了这关就安全多了”；家庭支持允许妻子陪床（限制1人），指导她握住患者的手说“大夫说您恢复得挺好，咱们听护士的，好好养病”；联系女儿视频通话（“爸爸，我买了下周三的票，等您出院带我儿子来看您”）；放松训练教患者和家属“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到额头，依次收紧-放松肌肉，每次10分钟），每日2次目标4出院前掌握冠心病自我管理要点措施饮食指导用食物模型演示（“每天盐不超过5克，大概1啤酒盖；油25克，大概2白瓷勺；多吃蔬菜（拳头大小每顿），少吃肥肉（每周不超过2次）”）；用药教育制作“用药卡片”（正面写药名、剂量、时间，背面画“√”“×”标记注意事项，如“阿司匹林饭后吃，漏服不补；替格瑞洛可能引起鼻出血，若出血不止及时就诊”）；运动计划制定“3周渐进表”（第1周床边慢走5分钟/次，2次/日；第2周病房内走10分钟/次，3次/日；第3周走廊走15分钟/次，3次/日），强调“以不出现胸痛、气促为限”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症“窗口期”，我们像“守夜人”一样盯着每一个变化王某术后12小时曾出现一次“室性早搏二联律”（5-6次/分），我们立即报告医生，予利多卡因50mg静推，随后以1-2mg/min维持静滴，30分钟后心律转复；术后36小时，患者主诉“夜里睡觉突然憋醒，坐起来才好点”，听诊双肺底少量湿啰音，BNP升至220pg/ml，考虑“早期心衰”，遵医嘱予呋塞米20mg静推，4小时后尿量400ml，症状缓解关键观察点总结心律失常重点看“R-on-T”现象（室早落在T波上易诱发室颤）、心率＜50次/分（可能房室传导阻滞）；心力衰竭关注“夜间阵发性呼吸困难”“双肺湿啰音”“尿量减少”；并发症的观察及护理出血抗血小板治疗易引起牙龈出血、黑便（每日观察口腔黏膜、大便颜色）；梗死后综合征术后2-3周可能出现发热、胸痛、心包摩擦音（需与心绞痛鉴别）健康教育健康教育出院前一天，王某坐在床边整理衣物，抬头问我“小张，我回家后能抱孙子吗？”这是最真实的健康教育需求——患者需要的不是大段理论，而是“能不能抱孙子”“能不能吃饺子”这样的生活指南住院期（术后3-7天）饮食从“流质-半流质-软食”过渡（术后1-012天喝米汤、粥，3-4天吃面条、鸡蛋羹，5天后恢复软米饭），避免过饱（每餐7分饱）；活动明确“三不”原则（不突然用力、不快02速起身、不屏气排便），排便时可用开塞露辅助（避免用力增加心脏负担）；情绪指导家属“多听少说”（患者倾诉时不03打断，避免争论），避免“报喜不报忧”（如孙女生病暂时不告知）出院后（1-3个月）1200用药强调“终身服药”（尤其监测自备电子血压计（每天早是他汀类药物，不能因“血脂正晚测，记录在本子上），每月复常”自行停药），建立“用药日查血脂、肝肾功能；记”（记录每日服药时间、有无不适）；3400预警信号教会患者识别“危险生活方式制定“戒烟计划”（前2周用尼古丁贴片，家人监信号”（胸痛＞15分钟不缓解、督；3周后逐步减少吸烟量，1个静息状态下憋气、下肢水肿加月目标“0支/日”），建议“家重），出现立即拨打120（不要庭共餐制”（全家一起吃低盐低自行开车）；脂餐）总结总结送走王某那天，他特意让女儿买了束百合放在护士站“小张，这花给你们，谢谢你们救了我，更谢谢你们教我怎么活”这句话让我突然明白护理的意义不仅是“救命”，更是“教患者好好活”这个案例中，我们从“疼痛管理”到“并发症预防”，从“心理安抚”到“生活指导”，每一步都紧扣“以患者为中心”的理念它提醒我们护理评估要“细”（一个血压值的波动可能是心衰前兆），护理诊断要“准”（焦虑不仅是情绪问题，可能影响心率），护理措施要“实”（用“能不能抱孙子”替代“避免剧烈运动”）案例教学的魅力正在于此——它让抽象的护理程序变成具体的“王大爷的故事”，让“潜在并发症”变成“术后12小时的那次室早”，让“健康教育”变成“出院前那个关于抱孙子的问题”未来，我希望能和更多年轻护士一起，用这样的“故事”传递专业，用温度守护生命总结（注案例中患者信息已做隐私保护处理，情节基于真实临床经验改编）谢谢。