临床医学护理电子病历使用课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估电子病历里的“立体画像”04护理诊断从数据到问题的“逻辑推导”05护理目标与措施电子病历里的“行动路线图”06并发症的观察及护理电子病历的“预警雷达”07健康教育电子病历里的“延续关怀”08总结临床医学护理电子病历使用课件前言前言我从事临床护理工作15年，见证了护理记录从“手写病历本+计算器统计”到“电子系统实时录入+智能分析”的蜕变记得2010年刚接触电子病历时，科里的老护士们总说“钢笔字写惯了，敲键盘总怕漏记”；而现在，我们晨间交班时盯着电子屏上的生命体征趋势图讨论病情，出院小结一键生成标准化模板，连患者都能通过手机端查看自己的护理记录——电子病历早已不是“辅助工具”，而是渗透到护理全流程的“核心中枢”为什么要做这个课件？因为我在带教实习护士时发现，很多年轻人虽熟悉电子设备，却未必理解电子病历的“护理逻辑”他们知道怎么点击“生命体征”模块录入数据，却未必明白为何系统要设置“疼痛评分必填”；他们会用模板生成护理记录，却可能忽略“动态评估”的重要性今天，我想以一个“从纸质到电子”的亲历者身份，结合真实病例，和大家聊聊“如何用电子病历写好护理故事”病例介绍病例介绍先从上个月我管过的一位患者说起——68岁的张阿姨，因“急性阑尾炎穿孔”急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后转入我科这是她第一次住院，性格敏感，入院时攥着子女手机反复问“护士，我的检查结果怎么还没看到？”她的电子病历里，从急诊接诊到术后护理的每一步都有迹可循急诊阶段22:15由120送入，电子病历中“主诉”栏是护士手写输入的“转移性右下腹痛12小时，加重2小时”；“生命体征”模块自动同步了急救车上的监护数据（T

38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg）；“辅助检查”直接关联了急诊CT结果（提示阑尾周围渗出，腹腔少量积液）手术阶段00:30进入手术室，电子病历“围手术期护理”模块自动生成交接单，我科护士通过系统接收了“术中出血50ml，麻醉方式为全麻”的信息，并提前备好吸氧装置和心电监护仪病例介绍术后6小时张阿姨返回病房，我在电子病历“护理记录”栏录入“患者意识清，切口敷料干燥，主诉切口疼痛（NRS评分5分），右下肢自主活动可，足背动脉搏动可触及”；同时，系统自动触发“术后疼痛管理”路径，提示“是否需要联系医生评估镇痛方案”这个病例的特别之处在于它不是“完美病历”，却真实反映了电子病历如何串联起护理的“时间线”和“问题链”——从急诊的“疼痛评估”到术后的“活动指导”，每个节点的信息都像串在一条线上的珠子，清晰可查护理评估电子病历里的“立体画像”护理评估电子病历里的“立体画像”传统纸质评估单像一张“静态照片”，而电子病历的评估更像一部“动态电影”以张阿姨为例，我们的评估不是“入院时填一张表”，而是贯穿整个住院周期，且系统会根据病情自动“推送”需要关注的评估点入院时基础信息的“全景扫描”我登录电子病历系统，点开“护理评估”模块，首先看到的是“一般情况”年龄68岁、退休教师、有高血压史（规律服用氨氯地平）、无药物过敏史——这些信息不是简单的“填空”，而是系统关联了门诊就诊记录自动提取的接着是“专科评估”我给张阿姨做了腹部触诊（麦氏点压痛已不明显，但全腹有轻压痛），在系统中勾选“腹部体征”选项，同时录入“疼痛评分NRS5分（静息时）”；“心理社会评估”中，她反复问“会不会肠粘连”“什么时候能吃饭”，我在“焦虑程度”栏标记了“中度”，并备注“需加强健康宣教”术后24小时重点问题的“动态追踪”系统有个很实用的功能——“评估提醒”术后6小时，系统自动弹出提示“患者为68岁女性，术后需关注深静脉血栓（DVT）风险”，我立即调用“Caprini风险评估量表”，输入“年龄60岁（1分）、手术时间30分钟（1分）、术后需卧床（2分）”，总分4分（中危），系统随即推荐“物理预防（弹力袜+气压治疗）”和“是否需要药物预防（请联系医生）”同时，我每2小时录入一次下肢皮肤温度、足背动脉搏动情况，这些数据在“生命体征”模块自动生成趋势图，能直观看到双下肢是否存在温差（提示血栓可能）出院前康复能力的“综合判定”出院前1天，系统“护理评估”模块自动汇总了住院期间的所有数据体温最高

38.9℃（术后当天），术后第2天降至正常；疼痛评分从5分（术后6小时）降至2分（出院前）；DVT评估从4分（术后）降至2分（可自主活动）；饮食从“禁食”→“流质”→“半流质”逐步过渡这些数据不是“躺在表格里”，而是转化为“能否出院”的依据——比如体温连续3天正常、疼痛可控、能自主进食，才符合出院标准小插曲有次我漏记了术后4小时的尿量，系统在次日晨间交班时弹出“数据缺失提醒”，护士长指着屏幕说“张阿姨术后前6小时尿量是观察休克的关键，漏记可能耽误病情判断”从那以后，我养成了“录入后检查”的习惯——电子病历不是“记录工具”，而是“病情监测的眼睛”护理诊断从数据到问题的“逻辑推导”护理诊断从数据到问题的“逻辑推导”护理诊断是电子病历的“核心灵魂”以前写纸质病历时，常出现“护理诊断与评估不匹配”的问题，比如患者明明有“疼痛”却没写，或者写了“焦虑”却没评估依据电子病历通过“标准化术语库”和“逻辑校验”，帮我们避免了这些漏洞基于评估的“精准匹配”根据张阿姨的评估数据，急性疼痛（与手术创伤有我调用系统中的NANDA关）依据是术后6小时（北美护理诊断协会）术NRS评分5分，患者主诉语库，匹配了以下诊断“不敢翻身”有深静脉血栓形成的风险知识缺乏（缺乏术后饮食（与术后卧床、年龄相及活动指导）依据是患关）依据是Caprini评者反复询问“什么时候能分4分，下肢活动减少吃饭”“能不能下床”系统的“智能校验”录入诊断时，系统会自动检查“诊断-依据-措施”的逻辑一致性比如，如果我只写“有感染的风险”，但评估中没有“体温升高”“白细胞异常”等依据，系统会弹出提示“请补充相关评估数据”；如果写了“知识缺乏”，但后续护理措施里没有“健康教育”，系统会在生成护理计划时标红提醒这种“倒逼式”校验，让护理诊断真正成为“指导护理行为”的起点我的体会刚开始用电子病历时，我总觉得“系统太死板”，连诊断顺序都要按“首优-中优-次优”排列但后来发现，这种“死板”恰恰是专业性的体现——比如张阿姨的“急性疼痛”是首优诊断，必须优先处理，否则会影响呼吸、循环和康复；而“知识缺乏”是中优诊断，可以在疼痛缓解后逐步解决护理目标与措施电子病历里的“行动路线图”护理目标与措施电子病历里的“行动路线图”护理目标与措施是“诊断”的落地，电子病历通过“路径化管理”和“实时记录”，让护理行为从“经验驱动”转向“证据驱动”目标设定短期与长期的“可测量”以“急性疼痛”为例，我们设定短期目标（术后24小时内）“患者NRS评分≤3分，能自主翻身”；长期目标（出院前）“患者掌握疼痛自我管理方法（如分散注意力）”这些目标不是拍脑袋想的，而是参考了系统里的“术后疼痛护理指南”，并结合张阿姨的具体情况（对止痛药敏感，拒绝使用阿片类药物）调整的措施执行系统的“全程追踪”措施分为“独立措施”（护士可直接执行）和“协作措施”（需医生参与）以张阿姨为例独立措施术后6小时，我在系统中勾选“疼痛非药物干预”（播放轻音乐、指导深呼吸），并记录执行时间（10:30-10:40）；术后8小时，评估疼痛评分仍为4分，系统提示“是否需要启动药物干预”，我联系医生后开具了“对乙酰氨基酚

0.5gpo”，在“执行单”模块扫码确认给药，并记录15:00给药，16:00评估评分2分协作措施针对DVT风险，系统自动生成“气压治疗医嘱”，我每天10:00和16:00为张阿姨穿戴气压袜，执行后在系统中勾选“已完成”，并录入“双下肢皮肤温度对称，足背动脉搏动可触及”；同时，系统关联了医生的“低分子肝素”医嘱，我需核对剂量、注射部位，执行后扫描药品条码，确保“用药闭环”效果评价数据的“动态反馈”每执行一项措施，系统会自动关联目标进行评价比如术后24小时，我在“效果评价”栏录入“NRS评分2分（目标≤3分，达标）；患者可自主翻身（目标达成）”如果未达标（比如评分仍4分），系统会提示“是否需要调整措施（如增加非药物干预频次）”这种“执行-评价-调整”的闭环，让护理措施不再是“完成任务”，而是“解决问题”真实场景有天夜班，我发现张阿姨的电子病历里“气压治疗”显示“未执行”，查看记录才知道白班护士因抢救患者漏做了我立即补做，并在系统中备注“补做时间23:00”，同时在交班时说明情况这种“痕迹管理”不是“挑刺”，而是为了确保每个护理行为都有“责任人”和“时间点”，真正保障患者安全并发症的观察及护理电子病历的“预警雷达”并发症的观察及护理电子病历的“预警雷达”术后并发症是护理的“重点战场”，电子病历通过“参数预警”和“数据关联”，让我们能更早发现“危险信号”系统的“智能预警”张阿姨术后第2天，我查看电子病历的“生命体征”模块，发现体温趋势图从

36.8℃（晨）升至

37.9℃（午后），系统自动弹出“体温异常提醒”（阈值设为≥

37.5℃）；同时，“血常规”结果显示白细胞12×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%（正常50-70）我立即结合评估切口敷料干燥无渗液，无咳嗽、尿痛，考虑“吸收热？或潜在感染”，报告医生后开具“C反应蛋白”检查，结果提示15mg/L（正常10），最终诊断为“腹腔残余感染”，予抗生素治疗后体温逐步下降并发症的“针对性护理”针对“腹腔感染”，我们在电子病历中新增护理诊断“体温过高（与腹腔感染有关）”，措施包括每4小时监测体温并记录（系统自动生成趋势图）；物理降温（温水擦浴，记录执行时间及效果）；指导多饮水（在“饮食护理”模块标注“每日饮水量≥1500ml”）；观察腹部体征（在“专科评估”栏增加“腹痛性质、范围”的动态记录）这些措施都通过电子病历“绑定”到张阿姨的个人档案，确保每班护士执行时“有章可循”我的感悟以前靠“人工看表”监测体温，容易漏掉“低热趋势”；现在系统用颜色标记（绿色正常、黄色预警、红色危急），一眼就能看到异常有次夜班，我靠系统的“心率骤升提醒”（从80次/分升至110次/分），及时发现了患者的切口出血，避免了失血性休克——电子病历不是“冰冷的记录”，而是“会说话的守护者”健康教育电子病历里的“延续关怀”健康教育电子病历里的“延续关怀”出院不是护理的终点，而是“延续护理”的起点电子病历通过“个性化模板”和“数据推送”，让健康教育从“说教”变成“可操作的指南”入院时“初始教育”打基础张阿姨入院当天，我在电子病历的“健康教育”模块选择“阑尾炎术后”模板，生成包含“术前禁食时间”“术后早期活动”“疼痛管理”的宣教内容，打印后逐条讲解，她在“患者签名”栏确认系统同时记录“宣教时间9:00，内容已理解”，避免了“漏教”或“重复教”住院中“动态教育”解疑惑术后第1天，张阿姨问“护士，我能喝鸡汤吗？”我调出系统中的“术后饮食指南”，显示“术后24-48小时可进流质（米汤、藕粉），48小时后无腹胀可进半流质（粥、面条）”，结合她的情况（术后28小时，未排气），建议“先喝米汤，排气后再喝鸡汤”我把这些建议录入“健康教育”模块的“个性化内容”栏，她女儿用手机扫描病历二维码就能查看出院时“延续教育”保安全出院前，系统自动生成“出院指导”模板，我根据张阿姨的情况补充了“切口3天换药1次，若红肿渗液及时就诊；1个月内避免重体力劳动；继续监测血压（系统推送了‘高血压自我管理’链接）”她在电子屏上签字确认，同时系统将指导内容发送至她的手机，附带科室电话（有“紧急情况联系护士”的快捷按钮）温暖细节出院那天，张阿姨拉着我的手说“以前住院出院后总记不清注意事项，这次手机里存着你们的指导，女儿也能看到，踏实多了”那一刻我突然明白电子病历不仅是“记录工具”，更是“连接护患的桥梁”——它让护理的温度，跨越了病房的门槛总结总结从“手写病历”到“电子病历”，改变的不仅是记录方式，更是护理思维的升级我们从“被动记录”转向“主动评估”，从“经验护理”转向“证据护理”，从“院内服务”转向“全程关怀”但电子病历的价值，最终要回归到“患者”本身——它让护士有更多时间“看患者”而不是“写病历”，让医生能快速调取护理数据辅助决策，让患者能清晰了解自己的康复进程当然，电子病历也有“成长的烦恼”偶尔系统卡顿会影响记录效率，个别模板的“个性化”不足需要手动调整，还有老年患者对“扫码查看”不太熟悉……但我相信，随着技术的进步和我们对“护理逻辑”的深入理解，电子病历会越来越“懂”护理，越来越“懂”患者总结最后，我想和大家分享一句话“电子病历是工具，但用工具的是有温度的护士”愿我们都能用好这个工具，把每一份护理记录，写成患者生命里温暖的“康复日记”谢谢。