临床医学护理的中心静脉置管护理课件

临床医学护理的中心静脉置管护理课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育从“被动护理”到“主动参与”08总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“中心静脉导管是患者的‘生命线’，我们的每一次护理操作，都是在守护这条生命通道的安全”这句话至今仍刻在我心里中心静脉置管（CVC）、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、输液港（PORT）……这些听起来专业的术语，在ICU、肿瘤科、大手术后患者的治疗中太常见了它能为患者提供长期静脉通路，用于输注高渗药液、化疗药物、全胃肠外营养（TPN），甚至监测中心静脉压（CVP）但我也见过太多因护理不当引发的问题导管堵塞导致治疗中断、穿刺点感染引发败血症、导管异位刺穿血管……这些都在提醒我们中心静脉置管的护理，绝不是“换个敷料”这么简单，它需要系统的评估、精准的操作和持续的观察今天，我想结合一个真实的临床案例，和大家聊聊中心静脉置管护理的“门道”——从评估到干预，从并发症预防到患者教育，每一步都藏着细节，而细节决定成败病例介绍病例介绍去年11月，我在普外科负责护理的3床患者，让我对中心静脉置管护理有了更深的体会患者王女士，58岁，因“十二指肠癌术后”转入我科，需接受6周期化疗，并长期输注TPN支持营养入院时，她的外周静脉条件极差手背静脉细如发丝，前臂静脉因多次穿刺已硬化，弹性差主管医生与我们护理团队讨论后，决定为她经右侧贵要静脉置入PICC导管（型号4Fr，长度55cm），尖端定位在第7胸椎水平（上腔静脉下段）置管过程顺利，超声引导下一次穿刺成功，X线确认导管位置正确但术后第3天，王女士主诉穿刺点“有点痒”，我查看时发现敷料边缘有少量渗液，局部皮肤轻微发红——这是早期感染的信号吗？后续护理中，我们如何应对？这正是今天要展开的重点护理评估护理评估面对中心静脉置管患者，护理评估必须贯穿“置管前-置管中-置管后”全程，就像给导管和患者做“全身检查”置管前评估预判风险的关键王女士入院时，我们首先进行了置管前评估这一步常被忽视，但却是预防并发症的基础患者全身状况王女士肿瘤晚期，营养状况差（BMI

17.2），白蛋白28g/L，免疫力低下，感染风险高；有糖尿病史（空腹血糖

7.8mmol/L），伤口愈合能力弱血管条件评估超声显示右侧贵要静脉内径

3.2mm（≥3mm是PICC置管的基本要求），走行直，无静脉炎、血栓；左侧静脉曾因输液外渗出现过条索状硬化，故选择右侧治疗需求评估需输注TPN（渗透压1200mOsm/L）、奥沙利铂（刺激性药物），外周静脉无法耐受，必须选择中心静脉置管中评估确保操作规范置管时，我们全程参与超声引导下确认穿刺点（肘下两横指），观察穿刺过程是否顺利（王女士穿刺时回血顺畅，提示导管进入静脉）；置管长度测量（从穿刺点到右胸锁关节再向下至第3肋间，王女士测得45cm，实际置入43cm，因超声显示静脉走行稍短）；X线确认尖端位置（必须位于上腔静脉下段，避免心脏大血管刺激）置管后评估动态监测的核心这是最考验护士“眼力”的环节王女士置管后，我们每天进行以下评估局部评估穿刺点有无红（皮肤温度、颜色）、肿（触诊有无硬结）、热（皮温是否高于对侧）、痛（患者主诉）；敷料是否干燥（王女士术后第3天敷料渗液，属于异常）；导管固定是否稳妥（翼状部分与皮肤贴合，无移位）导管功能评估回抽是否有回血（王女士回抽见暗红色回血，通畅）；推注生理盐水是否有阻力（无阻力，提示无堵塞）；输液时局部是否肿胀（无外渗）全身评估体温（王女士置管后第2天体温

37.5℃，需警惕导管相关血流感染）；血常规（白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，提示炎症反应）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王女士

（一）有导管相关血流感染的制定了以下护理诊断——这些风险与免疫力低下、置管后局问题在中心静脉置管患者中普部护理不当有关遍存在，需要重点关注在右侧编辑区输入内容王女士白蛋白低、糖尿病史，是感染高危人群；术后第3天穿刺点渗液、皮肤发红，提示局部屏障受损导管堵塞的风险与TPN高渗性、冲封管不规范有关TPN含脂肪乳、氨基酸等，易在导管内沉积；若冲管不彻底，脂肪颗粒可能黏附管壁，形成血栓或堵塞皮肤完整性受损与穿刺点渗液、敷料粘贴刺激有关王女士皮肤菲薄（营养不良所致），渗液会软化皮肤，增加压疮风险；部分患者对敷料胶过敏，也可能出现皮疹知识缺乏（特定的）与患者对PICC维护认知不足有关王女士首次置管，对“为什么不能提重物”“洗澡时如何保护导管”等问题不清楚，需针对性教育护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们的目标很清晰确保导管安全留置至治疗结束（6个月），零并发症发生围绕这一目标，措施必须“精准到细节”预防导管相关血流感染从“无菌”到“动态观察”目标置管期间体温正常，穿刺点无红肿渗液，血培养阴性措施严格无菌操作换药时，我和责任护士两人配合，戴无菌手套，用2%葡萄糖酸氯己定（CHG）以穿刺点为中心环形消毒（直径≥15cm），待干30秒（酒精挥发后再贴敷料，避免刺激）；王女士渗液时，我们改用泡沫敷料（吸收渗液）+透明敷贴（便于观察），每3天换药1次（常规7天，渗液时缩短）减少导管接触输液前后用75%酒精消毒导管接口15秒（螺旋式擦拭），避免手直接触碰；王女士输注TPN时，使用专用输液器（带滤过器），每24小时更换动态监测每天测量穿刺点周围2cm、5cm处皮肤温度（用红外线测温仪），若差值＞2℃，提示炎症；王女士第3天局部温度

33.5℃（对侧

31.2℃），我们立即送检渗液培养（结果阴性，考虑为组织液渗出而非感染），调整换药频率为每日1次防止导管堵塞冲封管的“黄金法则”目标导管始终通畅，回抽回血顺畅，输液无阻力措施正确冲管遵循“脉冲式冲管”（推-停-推，形成湍流冲洗管壁），用10ml以上注射器（小注射器压力大，可能损伤导管）；王女士输注TPN后，先用20ml生理盐水脉冲冲管（避免脂肪乳残留），再输注化疗药；两种药物之间用生理盐水冲管（间隔10ml）规范封管采用“正压封管”（推注封管液至最后

0.5ml时，边推边退针，确保导管内充满封管液）；王女士使用10U/ml肝素盐水5ml封管（TPN高渗，肝素可预防血栓）防止导管堵塞冲封管的“黄金法则”避免外力压迫指导王女士睡眠时避免右侧手臂受压，穿脱衣服时勿牵拉导管；她曾因穿毛衣时导管被勾住，我们立即检查导管刻度（外露长度2cm，与置管时一致，无移位），虚惊一场保护皮肤完整性“量体裁衣”的护理目标穿刺点皮肤无破损、无皮疹，患者无瘙痒不适措施渗液管理王女士渗液时，先用无菌纱布吸干，再用藻酸盐敷料（吸收渗液）覆盖，外层贴透明敷贴（固定+观察）；3天后渗液减少，改为水胶体敷料（促进愈合）过敏预防王女士对胶布轻微过敏（既往史），我们改用低敏敷贴（3M Tegaderm），粘贴时避免过度拉伸（减少皮肤张力）；换药时用无菌棉签蘸生理盐水轻轻揭除旧敷料（避免暴力撕扯）营养支持与医生沟通，加强白蛋白输注（每周2次），纠正低蛋白血症（2周后白蛋白升至35g/L，皮肤弹性明显改善）健康教育让患者成为“第二护理者”目标患者及家属掌握PICC日常维护要点，能识别异常情况并及时报告措施一对一示范我拿着模型，教王女士的女儿如何观察敷料（“如果看到敷料变湿、卷边，或者穿刺点有脓点，一定要告诉护士”）；演示冲封管步骤（“阿姨，您记住，每次输液后都要冲管，就像给水管冲沙子一样，别让管子堵了”）图文手册发放自制的《PICC维护小百科》，用漫画标注“禁止做的事”（提重物＞5kg、测血压、游泳），“可以做的事”（日常洗手、轻微家务）；王女士总记不住“手臂弯曲角度”，我就在她床头贴了张图“弯曲不超过90度，像抱个小西瓜那样”定期反馈每天晨护时问她“昨天手臂有没有不舒服？洗澡时是怎么保护的？”她一开始说“我用塑料布裹了好几层”，我笑着纠正“用专用防水贴更保险，边缘要压牢，避免进水”并发症的观察及护理并发症的观察及护理中心静脉置管的并发症就像“隐藏的雷”，早发现、早处理才能避免大问题结合王女士的情况，我总结了最常见的4类并发症及应对导管相关血流感染（CRBSI）最危险的“隐形杀手”01表现发热（＞38℃）、寒战，穿刺点红肿02王女士置管第5天体温

38.2℃，我们立即做热痛，血培养（导管血与外周血）结果阳性了3件事（导管血菌落数≥10倍外周血）03暂停输液，消毒导管接口后抽取2套血培养04更换输液器、肝素帽（新的肝素帽用酒精消（1套经导管，1套外周静脉）；毒15秒）；05物理降温（温水擦浴），密切监测体温（每206结果外周血培养阴性，导管血培养阴性小时1次）（排除CRBSI），考虑为肿瘤热，虚惊一场导管堵塞最常见的“管道危机”表现回抽无回血，推注生理盐水有阻力，输液速度减慢王女士化疗第3周期时，护士发现输注生理盐水时阻力大，回抽无回血我们判断为“血栓性堵塞”（因TPN残留+冲管不彻底），立即用尿激酶（5000U/ml）封管（保留30分钟），回抽见暗红色回血，再用生理盐水脉冲冲管，成功通管导管异位最易被忽视的“位置错误”表现输液时患者诉颈部、胸部疼痛，X线显示导管尖端不在上腔静脉（如进入颈内静脉、锁骨下静脉）王女士置管后常规拍X线（必须做！），显示尖端在T7水平（正常范围T6-T9），无需调整；但我曾遇到过一位患者，因剧烈咳嗽导致导管移位至颈内静脉，立即请医生调整位置，避免了静脉炎渗液/渗血最“直观”的预警信号表现敷料可见血性或淡黄色液体，穿刺点周围皮肤潮湿王女士术后第3天的渗液属于“组织液渗出”（置管创伤引起），我们通过加强换药（每日1次）、使用吸收性敷料，3天后渗液停止；若渗血（如患者凝血功能差），需按压穿刺点5分钟，必要时用止血贴健康教育从“被动护理”到“主动参与”健康教育从“被动护理”到“主动参与”健康教育不是“发张传单”，而是让患者真正“记住、会做、敢说”针对中心静脉置管患者，我总结了“三讲三问”法讲“日常维护”细节决定安全清洁穿刺点周围皮肤每天用温水清洗（勿用肥皂，避免刺激），洗澡时用防水贴覆盖（边缘用胶布加固）；王女士出院前，我特意带她到治疗室，用防水贴现场示范，她笑着说“原来要把管子全部盖住，我之前以为只盖穿刺点就行！”活动可以做轻微家务（如洗碗、叠衣服），但避免提重物、做“爬墙动作”（手臂上举超过头顶）、测血压（会压迫静脉，增加血栓风险）；王女士喜欢打太极，我告诉她“打拳时手臂别举太高，幅度小一点，保护好管子”观察每天检查敷料（是否卷边、渗液）、导管（是否移位、打折）、穿刺点（是否红肿、有脓点）；如果出现“手臂肿胀、疼痛、皮肤发红”（可能是血栓），或者“输液时胸闷、咳嗽”（可能是导管异位），一定要立即就医讲“紧急情况处理”关键时刻能自救01导管断裂如果导管体外部分断裂，立即用止血带在断裂处近心端扎紧（避免空气栓塞），用无菌纱布包裹断端，尽快就医；02敷料脱落如果敷料完全脱落，用无菌纱布覆盖穿刺点，24小时内到医院换药（避免感染）；03输液外渗如果输液时局部肿胀、疼痛，立即关闭输液器，呼叫护士（高渗药液外渗会导致组织坏死）问“是否理解”避免“左耳进右耳出”每次教育后，我会问患者“如果明天洗澡，您会怎么保护导管？”“如果输液时感觉手臂胀痛，您会怎么做？”王女士出院前，我问她“阿姨，您记住冲管要‘脉冲式’，那封管要‘正压’，对吗？”她笑着说“记得！推封管液的时候要慢慢推，拔针的时候还要再推一点，别让管子里有空气”总结总结回顾王女士6个月的PICC护理历程，她的导管安全留置至化疗结束，没有发生感染、堵塞等并发症——这不是“运气好”，而是我们护理团队“把细节做到了极致”中心静脉置管护理，本质上是“以人为中心”的照护它不仅需要我们掌握规范的操作技能（如正确冲封管、无菌换药），更需要我们用“同理心”去理解患者的恐惧（“管子会不会掉？”“会不会疼？”）、用“耐心”去解答他们的疑问（“为什么不能提水？”“洗澡真的不能碰水？”）、用“细心”去捕捉每一个异常信号（“今天敷料有点湿”“患者说穿刺点痒”）我常想，护理的最高境界是什么？或许是让患者在接受治疗时，感受到“安全”与“被重视”中心静脉置管护理，正是这种境界的缩影——我们守护的不仅是一根导管，更是患者对康复的希望总结最后，我想用带教老师的另一句话结束今天的分享“护理无小事，每一次换药、每一次冲管，都是在为患者的生命‘加分’”愿我们都能成为患者生命通道的“守护者”谢谢。