临床医学护理的免疫治疗护理课件

临床医学护理的免疫治疗护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我见证了肿瘤治疗从“谈癌色变”到“精准治疗”的变迁近五年，免疫治疗的兴起犹如一场“治疗革命”——从PD-1/PD-L1抑制剂到CAR-T细胞疗法，这些“激活人体自身免疫力对抗肿瘤”的新技术，让许多晚期患者看到了长期生存的希望但免疫治疗并非“万能钥匙”，其独特的作用机制（通过解除免疫抑制、激活T细胞）也带来了新的挑战免疫相关不良反应（irAEs）可能累及全身多器官，从皮肤到肺、肝、内分泌系统，甚至神经系统；患者对“激活自身免疫”的认知偏差可能导致治疗依从性下降；而护理工作的重点，也从传统化疗的“毒性防护”转向“免疫平衡调控”前言记得三年前，我护理过一位62岁的肺腺癌患者王阿姨她在接受PD-1抑制剂治疗前，家属拉着我的手说“护士，听说这药是‘调免疫力’的，是不是比化疗温和？”但治疗第2周，王阿姨出现了持续低热、干咳，当时我们误以为是肿瘤进展，后来通过CT和炎症指标才确诊为免疫相关性肺炎——这让我深刻意识到免疫治疗的护理，需要更精细的观察、更专业的评估和更人性化的沟通今天，我将结合临床真实案例，从“评估-诊断-干预-教育”全流程，和大家分享免疫治疗护理的实践经验病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了48岁的直肠癌肝转移患者张先生（化名）他的治疗轨迹颇具代表性2021年确诊直肠癌（T3N2M0），行根治术后接受6周期奥沙利铂+卡培他滨化疗；2022年底复查发现肝转移（最大病灶

4.2cm），基因检测提示微卫星高度不稳定（MSI-H），PD-L1表达阳性（CPS=25），遂转入我科接受帕博利珠单抗单药免疫治疗（每3周1次）入院时，张先生的主诉是“乏力、食欲减退1周”，查体体温

36.8℃，心率82次/分，体重较前3月下降5kg（BMI

20.1）；实验室检查白细胞

5.8×10⁹/L（中性粒细胞比例68%），肝功能ALT35U/L，AST32U/L，甲状腺功能正常；肿瘤标志物CEA

18.6ng/ml（术前

0.8ng/ml）病例介绍他的家庭支持系统良好妻子全职照顾，儿子在读研究生，经济来源主要靠张先生之前经营的小超市（因生病已关闭）张先生本人性格开朗，但提及“转移”时会反复询问“这药真能控制住吗？万一没效果怎么办？”这个病例之所以典型，是因为它涵盖了免疫治疗的核心要素MSI-H型肿瘤是免疫治疗的优势人群，但患者合并代谢改变（体重下降）、潜在心理压力，且治疗过程中可能出现多系统irAEs对他的护理，需要贯穿“治疗前风险预判-治疗中动态监测-治疗后长期随访”的全周期护理评估护理评估针对张先生的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开评估，这也是免疫治疗护理的核心框架生理评估基础生命体征与营养状态体温、心率、呼吸频率是早期发现irAEs的“信号灯”（如肺炎常伴低热、呼吸急促）；体重下降≥5%提示代谢异常，需警惕免疫治疗可能加重的食欲减退肿瘤相关症状肝转移可能导致肝区隐痛、黄疸，但张先生无明显腹痛，需与免疫性肝炎（表现为乏力、转氨酶升高）鉴别免疫治疗相关指标PD-L1表达（高表达提示疗效可能更好，但irAEs风险也更高）、MSI状态（MSI-H患者irAEs发生率约30%-40%）、既往治疗反应（化疗期间是否出现过严重骨髓抑制，影响免疫治疗耐受性）器官功能储备肝肾功能（免疫治疗药物多经肝脏代谢，基线ALT/AST升高者需警惕肝炎）、甲状腺功能（约15%患者会出现甲状腺功能异常）、肺功能（肺转移或慢性阻塞性肺疾病患者需警惕肺炎）心理评估通过访谈法（“您对免疫治疗了解多少？”“治疗期间最担心什么？”）和焦虑量表（GAD-7）评估，张先生GAD-7评分12分（中度焦虑），主要顾虑是“治疗无效”“不良反应无法耐受”“拖累家人”他提到“化疗时虽然难受，但知道‘打够次数就能停’，这免疫治疗要打多久？万一一直打下去，家里经济扛不住”社会支持评估妻子虽细心，但对“免疫治疗”的认知仅停留在“比化疗好”的层面，缺乏对irAEs的识别能力；儿子因学业无法长期陪伴，经济压力集中在积蓄消耗（已用12万，预计年治疗费用20万）这三项评估中，生理状态决定了护理干预的优先级（如优先监测肝肺功能），心理状态影响治疗依从性，社会支持则是长期管理的关键护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下护理问题（按2潜在并发症免疫相关不良反应（irAEs）（与优先级排序）免疫治疗激活T细胞攻击正常组织有关）依据患者为MSI-H型肿瘤（irAEs高风险人34营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、食群），基线体重下降，需警惕皮肤、胃肠道、欲减退、潜在胃肠道irAEs有关）肝、肺等多系统损伤5依据近3月体重下降5kg，BMI

20.1（正常6焦虑（与疾病进展、治疗不确定性、经济压力

18.5-24），主诉“食欲减退”有关）7依据GAD-7评分12分，反复询问“治疗效果”“费用”等问题护理诊断知识缺乏缺乏免疫治疗相关知识（与首次接触新型治疗方案有关）依据患者及家属对irAEs的识别、用药注意事项了解不足这些诊断环环相扣——irAEs可能加重营养失调和焦虑，而焦虑又会降低患者对症状的报告意愿，延误irAEs的早期发现因此，护理干预需“多管齐下”护理目标与措施目标1降低irAEs发生风险，早期识别并干预短期目标（治疗前2周）患者及家属能说出3种常见irAEs的表现（如皮疹、腹泻、乏力）；护士每4小时监测生命体征，发现异常2小时内报告医生长期目标（治疗3月内）未发生≥3级irAEs，或发生后48小时内控制症状措施预防性护理治疗前完成基线评估（肺CT、甲状腺功能、肝肾功能），建立“irAEs观察表”（记录每日体温、大便次数、皮肤变化、呼吸频率）；向患者强调“任何新出现的症状都要及时说”（哪怕是“轻微皮疹”或“比平时更累”）动态监测每次用药后前3天，增加体温监测至每日4次；观察皮肤（重点是躯干、四肢伸侧）是否出现红斑、丘疹；记录大便次数（≥3次/天需警惕结肠炎）；每周复查肝功能（ALT/AST）、甲状腺功能（TSH、FT3/FT4）目标1降低irAEs发生风险，早期识别并干预协作处理如患者出现干咳、低热（体温

37.5-38℃），立即联系医生行胸部CT；若ALT升高至正常值2倍以上，暂停免疫治疗并予保肝治疗（如谷胱甘肽）目标2改善营养状态，体重4周内增加1-2kg措施饮食指导根据患者口味制定“高蛋白质、易消化”食谱（如鱼肉粥、鸡蛋羹、酸奶），避免生冷、辛辣食物（减少胃肠道刺激）；建议少量多餐（每日5-6餐），两餐间补充营养剂（如全营养配方粉）症状干预若出现食欲减退，遵医嘱予甲地孕酮改善食欲；若因口腔黏膜炎影响进食，指导使用含漱液（如康复新液）营养监测每周固定时间（晨起空腹）测体重，记录24小时饮食摄入（用手机拍照记录，护士协助评估热量）目标3缓解焦虑，GAD-7评分4周内降至7分以下措施认知干预用“比喻法”解释免疫治疗原理（“就像给您的免疫细胞‘松绑’，让它们更有力气打癌细胞”），结合成功病例（如本科室一位类似病情患者用药后肿瘤缩小50%）增强信心情感支持每天预留10分钟“一对一沟通”，倾听患者对经济压力的担忧（如“儿子说要休学打工，我心里难受”），肯定其“为家庭付出”的责任感，引导关注“当前能控制的事”（如按时用药、配合护理）家庭参与组织家属座谈会，指导妻子学习“情绪安抚技巧”（如陪伴散步、分享轻松话题），建议儿子每周视频通话2次（避免“报喜不报忧”，鼓励表达关心）目标4患者及家属掌握免疫治疗核心知识措施个性化宣教制作“免疫治疗手册”（图文版），重点标注“必须立即就诊的情况”（如持续腹泻＞3次/天、呼吸困难、眼痛）；用“情景模拟”练习（如“如果身上起了红疹，您会怎么做？”）强化记忆动态更新每次复查后，结合检查结果讲解（如“这次甲状腺功能正常，说明暂时没影响到这里”），避免患者因“未知”产生焦虑这些措施不是孤立的——比如监测irAEs时发现患者腹泻，既需要处理并发症，也需要调整饮食指导；缓解焦虑的过程中，家属的参与能同时改善社会支持并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的并发症（irAEs）是护理的“核心战场”，其特点是“可累及全身，起病隐匿但进展快”结合张先生的治疗过程，我们重点关注以下系统皮肤毒性（最常见，发生率20%-35%）01张先生治疗第10天，前胸出现散在红斑，伴轻度瘙痒我们立即判断为1级皮肤irAEs02（CTCAE

5.0分级），处理措施避免抓挠，指导使用温水清洁，涂抹无刺03激性保湿霜（如凡士林）；告知“这是免疫细胞活跃的表现，不一定是坏事”，缓解患者04紧张；观察48小时无进展，继续治疗，1周后红05斑消退关键点1-2级皮肤反应可局部处理，3级（广泛红斑伴水疱）需暂停治疗并予激素（如泼尼松

0.5-1mg/kg/d）胃肠道毒性（发生率10%-25%，以结肠炎最常见）张先生治疗第3周期后，出现大便次数增多（4次/天，不成形），无腹痛我们立即留取粪便样本（排除感染性腹泻），结合CTCAE分级为2级结肠炎处理措施暂停免疫治疗，予洛哌丁胺止泻；口服益生菌（如双歧杆菌）调节肠道菌群；监测C反应蛋白（CRP）和粪便钙卫蛋白（评估炎症程度）；3天后大便次数降至2次/天，CRP正常，恢复治疗（剂量不变）关键点腹泻＞5次/天或伴血便为3级，需静脉用激素（甲泼尼龙2mg/kg/d），并请消化科会诊免疫性肺炎（发生率3%-5%，但致死率高）这是最需警惕的irAEs张先生治疗第5周期前复查胸部CT，发现右肺新增磨玻璃影（基线CT无），伴干咳、血氧饱和度94%（平时98%）我们立即报告医生，结合D-二聚体、炎症指标（排除肺栓塞），确诊为2级肺炎处理措施高流量吸氧（4L/min），监测血氧饱和度每2小时1次；予甲泼尼龙1mg/kg/d（40mg/d），同时预防性使用抗生素（排除感染）；暂停免疫治疗，直至症状缓解（2周后CT显示磨玻璃影吸收，激素逐渐减量）关键点肺炎的症状（咳嗽、发热）易与肿瘤进展或感染混淆，需结合CT动态对比和炎症指标（如降钙素原）鉴别免疫性肺炎（发生率3%-5%，但致死率高）

（四）内分泌毒性（以甲状腺功能异常最常见，发生率10%-20%）张先生治疗6月后复查甲状腺功能，提示TSH

8.2mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT4正常，诊断为亚临床甲状腺功能减退处理措施无明显症状（如乏力、怕冷），暂不干预，每4周复查甲状腺功能；若TSH持续升高或出现症状（如心率减慢），予左甲状腺素钠替代治疗关键点甲状腺毒性多为迟发性（治疗3月后），需长期随访；肾上腺功能不全（罕见但危险）表现为低血压、乏力，需紧急补充激素每一种irAEs的处理都需要“快而准”——快速识别症状，准确判断分级，及时启动多学科协作（肿瘤科、呼吸科、消化科、内分泌科）这要求护士不仅要熟悉各系统irAEs的表现，更要成为医生的“眼睛”和患者的“守护者”健康教育健康教育免疫治疗的效果和安全性，70%取决于“患者的自我管理”我们的健康教育贯穿“治疗前-治疗中-治疗后”全程，重点是“授人以渔”治疗前建立“风险认知”知识普及用“问答手册”解答患者最关心的问题（如“打几针能见效？”“能和化疗一起用吗？”），强调“免疫治疗起效慢（可能2-3月），但有效后可能长期获益”症状预警教会患者及家属填写“症状日记”（记录每日体温、大便次数、皮肤变化、呼吸情况），重点标注“必须马上联系医护的信号”（如“发热＞

38.5℃”“呼吸困难”“眼痛/视力模糊”）治疗中强化“自我监测”用药指导强调“按时用药”的重要性（免疫治疗需维持稳定血药浓度），若因irAEs暂停治疗，需告知“暂停是为了更好地继续”，避免患者自行停药生活方式指导“均衡饮食（每日蛋白质

1.2-

1.5g/kg）、适度运动（如散步30分钟/天）、避免感染（少去人群密集处，戴口罩）”治疗后重视“长期随访”1200随访计划出院后每2周电话随心理支持鼓励加入“抗癌互助访1次（重点询问症状变化），小组”，分享治疗经验（如“我每1-3月复查影像学（评估疗效）也出现过皮疹，现在好了”），和实验室指标（监测irAEs）减少孤独感30张先生出院时，妻子拍着“症状日记”说“现在我比他还紧张，一有不对劲就翻本子对症状”这正是健康教育的成功——让患者和家属从“被动接受护理”变为“主动参与管理”总结总结回想起张先生治疗1年后的复查肝转移灶缩小60%（部分钙化），CEA降至

3.2ng/ml，体重增加3kg，GAD-7评分4分（正常）他握着我的手说“护士，我现在敢想‘五年后’了”这让我更深切地体会到免疫治疗的护理，不仅是“处理并发症”，更是“激活患者的生命力”从“被动观察”到“主动干预”，从“疾病护理”到“全人照护”，免疫治疗时代的护士需要具备三大核心能力一是“精准评估”——能快速识别irAEs的早期信号；二是“多学科协作”——与医生、营养师、心理师共同制定方案；三是“人文关怀”——用专业和温度帮助患者跨越“治疗不确定性”的心理鸿沟总结未来，随着双特异性抗体、个性化肿瘤疫苗等新技术的涌现，免疫治疗护理的内涵还将不断扩展但不变的是我们始终是患者“抗癌路上的同行者”——用专业守护安全，用温暖传递希望谢谢。