临床医学护理的口腔颌面部肿瘤术后护理课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结临床医学护理的口腔颌面部肿瘤术后护理课件前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头那间术后病房的灯光，我总会想起去年冬天经手的那位口腔癌患者他术后第三天对着镜子掉眼泪的样子，和出院时笑着说“能喝上热粥了”的模样，像两枚印章，深深盖在我对口腔颌面部肿瘤术后护理的认知里口腔颌面部是人体功能与美学的核心区域，这里分布着唾液腺、面神经、咀嚼肌、牙列等精密结构，肿瘤手术往往涉及组织切除、皮瓣移植、骨重建等复杂操作术后患者不仅要面对伤口愈合的挑战，更可能出现吞咽障碍、语言功能受损、面部畸形等问题——这些不仅是生理的创伤，更是心理的重负数据显示，口腔颌面部恶性肿瘤术后30天内并发症发生率约为28%-45%，其中感染、出血、皮瓣坏死是最常见的威胁（《头颈外科围手术期管理指南2022》）而优质的术后护理，能将并发症风险降低30%以上，更能帮助患者重建对生活的信心前言作为临床护理工作者，我们的角色早已超越“执行者”我们是生命体征的“侦察兵”，是疼痛的“缓解者”，是功能康复的“引导者”，更是心理创伤的“缝合人”接下来，我将结合一例真实病例，与大家分享口腔颌面部肿瘤术后护理的全流程思考病例介绍病例介绍2022年11月，我们科收治了48岁的张女士她因“右侧舌缘溃疡3月，增大伴疼痛1周”入院，病理活检提示“舌鳞状细胞癌（T2N1M0）”术前评估显示，肿瘤位于舌体中后1/3，侵犯右侧口底，同侧颈部淋巴结肿大（直径约2cm）经多学科会诊（MDT），确定手术方案为“右侧舌-口底扩大切除术+右侧颈淋巴结清扫术+游离股前外侧皮瓣修复术”手术历时8小时，术中顺利切除肿瘤及周围1cm安全边界组织，清扫Ⅱ-Ⅳ区淋巴结15枚（术后病理提示2枚转移），取股前外侧皮瓣（10cm×6cm）修复舌-口底缺损，吻合面动脉与旋股外侧动脉分支术后返回监护室时，患者神志清楚，经鼻气管插管辅助呼吸，右侧颌下区可见“Y”形手术切口，皮瓣颜色红润（毛细血管反应≤2秒），口内填塞碘仿纱条加压止血，颌下区放置负压引流管2根（分别标记为“口内”“颈部”），左大腿供区覆盖无菌敷料，渗血少量病例介绍术后6小时拔除气管插管，生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR86次/分，SpO₂98%），但患者主诉伤口“火烧火燎地疼”，VAS评分6分，不敢做吞咽动作，口角有少量血性渗液，发音含混不清她的丈夫守在床旁，反复问“她以后还能说话吗？吃饭是不是得插管子？”这是口腔颌面部肿瘤术后患者最典型的状态生理功能受限、疼痛剧烈、对预后充满恐惧而我们的护理，就从拆解这些“问号”开始护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”我习惯用“望、触、问、测”四字诀，从生理、心理、社会支持三个层面展开生理评估生命体征与组织灌注术后24小时内每小时监测BP、HR、SpO₂，观察皮瓣颜色（正常应为淡红色，苍白提示动脉缺血，紫绀提示静脉回流障碍）、温度（与健侧温差≤2℃）、毛细血管反应（轻压皮瓣，1-2秒内恢复红润为正常）张女士术后4小时皮瓣颜色略苍白，触之温度较健侧低1℃，立即报告医生，调整体位（头偏向健侧，避免皮瓣受压）后30分钟恢复正常伤口与引流观察颌下及口内伤口渗血情况，记录负压引流量及性状（正常为淡红色血性液，24小时内≤200ml）张女士术后8小时“口内”引流管引出暗红色液体120ml，“颈部”引流管引出淡红色液体80ml，均在正常范围；术后12小时，“口内”引流量突然增至30ml/h，颜色变鲜红，立即通知医生，经加压包扎后缓解生理评估口腔功能评估通过观察患者吞咽动作（是否有呛咳、痛苦表情）、伸舌运动（能否自主伸舌，偏斜程度）、语言清晰度（能否完成“a、i、u”单音测试）评估功能受损程度张女士术后首日吞咽时皱眉、停顿，只能咽下5ml温水；伸舌时舌尖偏向右侧（皮瓣水肿所致）；说“喝水”时发音为“ho sui”，清晰度约40%营养状况测量体重（术前52kg，术后首日51kg）、计算BMI（

19.8），评估血清前白蛋白（180mg/L，低于正常200-400mg/L），提示存在营养不良风险心理评估术后患者常因疼痛、形象改变（如面部肿胀、口内填塞物）、功能障碍产生焦虑甚至抑郁张女士术后次日拒绝照镜子，对丈夫说“别让孩子来看我，丑死了”问及对康复的信心，她低声说“护士，我是不是以后只能吃糊糊了？”这些对话提示她存在“自我形象紊乱”和“预期性悲伤”社会支持评估张女士丈夫是出租车司机，女儿在读大学，家庭照护主要依赖丈夫他虽细心，但缺乏护理知识（如不会观察引流管刻度），经济压力中等（医保覆盖70%，自付部分约3万元）护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出6项主要护理诊断02急性疼痛与手术创伤、皮瓣水肿压迫神经末梢有关（依据VAS评分6分，呻吟、皱眉）03有感染的危险与口腔正常菌群移位、伤口04营养失调低于机体需要量与吞咽障碍、暴露、免疫力下降有关（依据口内伤口与食欲下降、术后高代谢有关（依据前白蛋唾液接触，引流管留置）白降低，体重下降）05语言沟通障碍与舌体肿胀、皮瓣修复后运06焦虑与担心预后、功能恢复及家庭负担有动受限有关（依据发音含混，清晰度关（依据反复询问“能否恢复”，睡眠40%）浅）护理诊断自我形象紊乱与面部肿胀、口内填塞物导致外观改变有关（依据拒绝照镜子，不愿见亲友）这些诊断环环相扣疼痛会加剧焦虑，感染风险影响伤口愈合，营养不足延缓康复，而沟通障碍又会加重心理负担护理措施必须“多管齐下”护理目标与措施护理目标与措施我们为张女士制定了“3天-7天-14天”阶段性目标，措施围绕“镇痛、抗感染、促愈合、心理支持”展开

（一）急性疼痛管理（目标术后24小时VAS≤4分，48小时≤3分）药物镇痛术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类，减少出血风险），12小时后根据疼痛评分调整为羟考酮缓释片5mg口服（每12小时1次）非药物干预指导患者用“数字评分法”表达疼痛（“0是不疼，10是最疼，现在几分？”）；用冰袋（包裹薄毛巾）冷敷颌下区（每次15分钟，间隔1小时），降低局部神经敏感性；播放轻音乐（患者偏好古筝曲《渔舟唱晚》），引导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）分散注意力

（二）感染预防（目标术后7天内体温≤38℃，白细胞≤10×10⁹/L，伤口无红护理目标与措施肿渗脓）口腔护理术后24小时开始用“冲洗-擦拭”联合法取

0.9%氯化钠注射液50ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg配置冲洗液（温度37℃），用钝头注射器从健侧缓慢冲洗口腔（压力≤20ml/s），再用无菌棉球擦拭牙龈、舌背（避开伤口），每日4次张女士首次接受护理时紧张到颤抖，我握着她的手说“我动作轻，您要是觉得疼就捏我手心”她后来告诉我“你手上的温度比药水还暖”引流管护理标记两根引流管（“口内”“颈部”），每日更换负压球（严格无菌操作），观察引流液性状（如变为浑浊、有絮状物，提示感染）张女士术后3天“口内”引流液转为淡黄色澄清液，24小时量降至30ml，予拔除手卫生与环境接触患者前后用速干手消毒剂（含75%酒精）消毒，病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持湿度50%-60%（防口腔黏膜干燥）护理目标与措施

（三）营养支持（目标术后7天经口摄入热量达基础代谢的80%，前白蛋白升至220mg/L）早期肠内营养术后24小时予鼻饲瑞代（糖尿病型肠内营养剂，渗透压300mOsm/L），初始速度20ml/h，48小时内增至50ml/h（总量1500ml/d）鼻饲前回抽胃液（张女士首次回抽50ml，提示胃排空良好），抬高床头30防误吸经口进食过渡术后5天（伤口无渗血、皮瓣血运稳定）开始经口试饮先喝5ml温水（37℃），观察10分钟无呛咳后，予米汤（用注射器缓慢推注至舌背中1/3，避免刺激伤口），从每次10ml开始，每日6次张女士第一次喝到米汤时，眼睛亮了“比鼻饲的甜！”营养监测每日记录出入量，术后7天复查前白蛋白（215mg/L），体重

51.5kg，达标语言功能训练（目标术后14天语言清晰度≥70%）单音训练术后3天（疼痛缓解后）开始，指导发“a”（张口，舌体后缩）、“i”（舌尖抵下齿，嘴角外展）、“u”（唇成圆形），每次5分钟，每日3次张女士练习时舌头总“打卷”，急得直拍床，我握着她的手放在自己下颌，说“您感受我的舌头动，跟着学”短句训练术后7天（皮瓣水肿消退）教说“我要喝水”“今天不疼”，用卡片辅助（写关键词+图片）她第一次完整说出“护士，谢谢”时，我差点掉眼泪

（五）心理支持（目标术后7天焦虑自评量表（SAS）评分≤50分）认知干预用图示讲解皮瓣修复原理（“您脸上的新组织就像小树苗，现在有点肿，慢慢会‘扎根’变结实”），展示同类患者康复案例（经患者同意的前后对比照）语言功能训练（目标术后14天语言清晰度≥70%）家庭参与教会张女士丈夫“三句话沟通法”（“今天感觉哪里最舒服？”“需要我做什么？”“明天我们试试××”），鼓励他每天陪妻子听15分钟广播（新闻+相声）形象管理术后5天拆除口内填塞物，用无菌纱布轻拭面部血迹，帮她梳理头发（她术前爱扎马尾），镜子用围巾遮住2/3（只露眼睛），逐步适应外观变化并发症的观察及护理并发症的观察及护理口腔颌面部术后并发症就像“潜伏的小怪兽”，需要我们“眼尖、手快、脑灵”出血（最危急，多发生于术后24小时）观察要点引流液突然增多（20ml/h）、颜色鲜红，伤口渗血呈“滴状”而非“渗状”，患者出现烦躁、心率增快（100次/分）、血压下降（收缩压90mmHg）护理措施立即通知医生，协助加压包扎（用无菌纱块覆盖伤口，绷带“8”字加压），准备止血药物（如氨甲环酸）、配血；安抚患者“我们在，别紧张”张女士术后12小时“口内”引流量骤增时，我们5分钟内完成评估-报告-处理，避免了二次手术皮瓣坏死（最棘手，多因血管危象）观察要点皮瓣颜色由红转紫（静脉回流障碍）或苍白（动脉缺血），温度较健侧低2℃，毛细血管反应3秒，触之弹性减退（“像按馒头”）护理措施动脉缺血时，协助医生行“温敷+罂粟碱局部注射”（扩张血管）；静脉回流障碍时，抬高头部15，用无菌棉签轻压皮瓣（促进血液回流）我们科曾有位患者因发现皮瓣紫绀1小时内处理，成功挽救了皮瓣感染（最常见，多与口腔卫生有关）观察要点体温

38.5℃持续2天，引流液浑浊有臭味，伤口红肿（触之皮温高），白细胞12×10⁹/L护理措施加强口腔护理（每日6次），取引流液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（如从头孢呋辛升级为美罗培南），补充维生素C（促进黏膜修复）吞咽障碍（最影响生活质量）观察要点进食时咳嗽（误吸至气管）、食物滞留口腔（咽反射减弱）、进食时间30分钟/餐护理措施调整食物性状（从稀流质→浓流质→软食），指导“点头吞咽法”（吞咽时低头，利用重力帮助食物进入食管），必要时行吞咽功能康复训练（冰刺激咽后壁，增强敏感度）健康教育健康教育出院不是终点，而是康复的新起点我们为张女士制定了“三阶教育”术后早期（出院1-2周）饮食继续软食（如蒸蛋、豆腐脑），避免过热（40℃）、过硬（如坚果）、过酸（如柠檬）食物，餐后用生理盐水漱口（每次10ml，含漱30秒）活动避免剧烈转头（防皮瓣牵拉），可散步（每监测教会患者及家属观察皮瓣（“每天照镜子看日2次，每次10分钟），股前外侧供区伤口（已拆颜色，和脸的其他地方差不多就好”）、记录体温线）避免长时间受压（坐时垫软枕）（晨晚各1次），出现“皮瓣发紫、发烧、出血”立即就诊恢复期（术后1-3个月）功能锻炼每天做“舌体运动操”（伸舌-左右摆-上卷-下抵，每个动作5秒，重复10次），练习绕口令（如“四是四，十是十”）提升语言清晰度心理调适鼓励参加“抗癌互助小组”（线上线下均可），分享康复经验，逐步恢复社交（先见亲友，再参加聚会）长期随访（术后3个月以上）复诊计划术后1个月复查颈部B超+CT01（看淋巴结情况），3个月复查电子喉镜（看口腔黏膜），每年查一次全身PET-CT（筛查转移）生活方式戒烟酒（张女士丈夫术前抽烟，02我们建议他“为了妻子，咱们一起戒”），均衡饮食（每日摄入500g蔬菜+200g水果），保持规律作息（22:30前入睡）出院时，张女士塞给我一张手写卡片03“谢谢你们教会我‘疼的时候数呼吸，难的时候看明天’现在我能自己喝小米粥，女儿说我说话清楚多了”那一刻，所有的熬夜、监测、安抚都值了总结总结口腔颌面部肿瘤术后护理，是一场“与时间赛跑、与细节较真”的守护从监测皮瓣的“毛细血管反应”到回应患者“能不能说话”的眼神，从调整鼻饲速度到教会家属“怎么观察引流管”，每一个环节都需要我们“既专业又温暖”我常想，护理的最高境界不是“解决问题”，而是“让患者觉得‘我能行’”当张女士出院时主动说“我来试试自己收拾东西”，当另一位患者术后3个月发来视频展示“我啃苹果了”，这些瞬间让我深刻理解我们护理的不仅是伤口，更是对生活的希望总结未来，随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，我们需要更精准的疼痛管理、更早期的功能锻炼、更个性化的心理支持但不变的，是“以患者为中心”的初心——因为每一个手术后的生命，都值得被温柔以待谢谢。