临床医学护理的天疱疮护理课件

临床医学护理的天疱疮护理课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事临床护理工作15年，见过太多被皮肤病折磨得痛苦不堪的患者其中，天疱疮患者的状态总让我格外揪心——那些薄如蝉翼的水疱，轻轻一擦就破，露出鲜红的糜烂面；口腔里的溃疡让他们连喝水都疼得直掉眼泪；更不用说因长期激素治疗导致的满月脸、血糖波动……天疱疮是一种自身免疫性大疱性皮肤病，发病率虽不高（约

0.5-3/10万），但病情凶险、病程漫长，若护理不当，感染、水电解质紊乱等并发症可能危及生命记得刚入职时，带教老师说过一句话“天疱疮的治疗是‘三分药，七分护’”药物控制免疫反应是基础，但创面护理、疼痛管理、心理支持这些“细活儿”，全靠护理团队一点点啃下来这些年，我参与过20多例天疱疮患者的全程护理，从手忙脚乱到得心应手，最深的体会是护理天疱疮患者，不仅要懂皮肤护理的技术，更要把“心”贴上去——他们需要的不只是换药的镊子和纱布，还有理解、耐心和希望病例介绍病例介绍去年6月，我所在的皮肤科病房收治了48岁的张女士她是一名小学教师，入院时主诉“口腔反复水疱、破溃2月，全身起疱1周”家属说，张女士最初只是嘴里长“溃疡”，以为是上火，吃了维生素、喷了西瓜霜都没用，反而越来越疼，连课都没法上1周前，胸背部开始出现黄豆大小的水疱，轻轻一碰就破，破溃处“像撒了盐”一样疼入院时查体体温

36.8℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg；口腔黏膜可见多处片状糜烂，上覆黄白色假膜，舌缘有新鲜渗血；胸背部、上肢散在直径1-3cm的松弛性水疱，尼氏征（+）——用手指轻推水疱旁正常皮肤，表皮可剥离；部分水疱已破溃，形成湿润的糜烂面，边缘可见翘起的疱壁实验室检查血常规示白细胞

11.2×10⁹/L（偏高），血清天疱疮抗体（+），滴度1:320；皮肤组织病理提示表皮内水疱，棘层松解病例介绍治疗方案甲泼尼龙40mg/日（相当于泼尼松50mg）口服控制免疫反应，静脉补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，局部使用莫匹罗星软膏预防感染初见张女士时，她半靠在病床上，左手攥着纸巾反复擦拭嘴角的渗液，右手背还贴着因多次穿刺留下的胶布痕迹“护士，这病是不是治不好了？”她声音沙哑，眼里泛着泪，“我现在连饭都不敢吃，喝水都像吞刀片……”那一刻，我知道，除了创面，她心里的“溃疡”更需要慢慢愈合护理评估护理评估护理天疱疮患者，评估是第一步我常和实习护士说“别只盯着水疱，要把患者当‘整体’看”对张女士的评估，我们从三方面展开健康史与治疗史张女士既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史发病前2月因“感冒”自行服用过阿莫西林（已停药1月），这可能是诱发因素（部分天疱疮与药物相关）此次发病后曾在社区医院按“口腔溃疡”治疗，效果不佳，病情进展迅速身体状况评估皮肤黏膜除口腔、胸背、上肢外，追问发现她外阴部也有隐匿的小水疱（患者因害羞未主动提及）；糜烂面总面积约占体表面积的15%（TBSA），属于中重度；创面渗液较多，局部有淡黄色分泌物，无明显异味（提示暂未合并严重感染）系统评估因长期进食困难，张女士体重较前下降5kg（入院时52kg），血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），存在低蛋白血症；心率偏快（88次/分），可能与疼痛、焦虑有关；血糖

5.8mmol/L（正常），但需警惕激素治疗后的波动心理社会评估张女士是家庭支柱，丈夫在外地打工，女儿读高中她反复说“耽误孩子学习”“学校课没人上”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；对激素治疗的副作用（如发胖、骨质疏松）有明显担忧，多次问“吃激素是不是会变丑？”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断0皮肤完整性受损与天疱疮导致的表皮棘层松解、水疱破溃有关（依据全身多处糜烂面，TBSA15%）50急性疼痛与皮肤黏膜糜烂、神经末梢暴露有关（依据患者主诉疼40痛评分6分/10分，影响进食、睡眠）30营养失调低于机体需要量与口腔疼痛导致摄入减少、创面渗液丢失蛋白质有关（依据体重下降5kg，血清白蛋白32g/L）20有感染的危险与皮肤屏障破坏、激素抑制免疫、低蛋白血症有关1（依据白细胞

11.2×10⁹/L，创面渗液多）护理诊断焦虑与病情反复、疼痛、担心预后及家庭负担有关（依据GAD-7评分12分，反复询问“能不能好”）这些诊断环环相扣——皮肤破损导致疼痛，疼痛影响进食，进食不足加重低蛋白，低蛋白又增加感染风险，而所有这些都加剧了患者的焦虑护理时必须“多线作战”，但又要抓住主要矛盾护理目标与措施护理目标与措施我们为张女士制定了2周的短期目标（创面渗液减少、疼痛评分≤3分、白蛋白≥35g/L）和1月的长期目标（无感染发生、焦虑缓解、掌握自我护理方法）具体措施如下皮肤完整性受损——“创面护理要像照顾新生儿皮肤”天疱疮的创面最忌摩擦和感染我们给张女士安排了单人间，保持室温24-26℃、湿度50-60%（利于创面干燥）床上铺无菌中单，每日更换；使用支被架撑起被子，避免直接接触创面换药是关键先用

0.9%氯化钠溶液轻轻冲洗创面（水温37℃左右，太凉会刺激），再用无菌棉签蘸取3%硼酸溶液湿敷5分钟（收敛渗液）对于渗液多的部位（如背部），用藻酸盐敷料覆盖（能吸收渗液，形成凝胶保护创面）；干燥的小糜烂面则涂复方多粘菌素B软膏（抗菌+促进修复）口腔护理用生理盐水500ml+地塞米松5mg+利多卡因100mg配成漱口液，三餐后及睡前含漱（减轻疼痛，预防感染）张女士外阴部的水疱容易被忽视，我们指导她每次排尿后用温水冲洗（从前往后），用无菌纱布轻蘸吸干，涂凡士林保护她说“以前觉得害羞，现在才知道，这些地方更得小心”急性疼痛——“疼痛不是‘必须忍’，我们有办法”入院时张女士疼痛评分6分（数字评分法），夜间只能睡2-3小时我们采用“药物+非药物”联合镇痛药物遵医嘱口服加巴喷丁（针对神经病理性疼痛），疼痛加剧时临时用布洛芬（避免长期用激素患者胃黏膜损伤）；非药物教她听轻音乐（她喜欢古筝曲《渔舟唱晚》）、用冷敷贴（4℃冰袋包裹毛巾敷在疼痛部位，每次10分钟）；调整体位（半卧位减轻背部创面受压）；睡前做10分钟深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）3天后，她的疼痛评分降到3分，能安静吃半碗粥了有次换药时她笑着说“昨天听着音乐，居然没觉得那么疼，你们这办法真管用”急性疼痛——“疼痛不是‘必须忍’，我们有办法”

3.营养失调——“吃进去的不只是饭，是愈合的‘原料’”低蛋白是创面愈合的“拦路虎”我们联合营养科制定了饮食方案经口摄入早餐温牛奶200ml+蒸蛋羹（每日2个鸡蛋）；午餐鱼肉粥（鲈鱼50g+大米50g）+豆腐脑200g；加餐无糖酸奶150ml+藕粉；晚餐肉末菜泥面（瘦肉50g+蔬菜泥）所有食物均煮至软烂，温度控制在38-40℃（避免刺激口腔）静脉补充每日输注人血白蛋白10g，直到白蛋白≥35g/L一开始张女士担心“吃太多胃不舒服”，我们就鼓励她“少量多餐”，每次吃1-2口歇5分钟看到她慢慢能吃下半碗粥，我们比她还高兴——因为我们知道，每多吃一口，创面就多一分愈合的希望急性疼痛——“疼痛不是‘必须忍’，我们有办法”

4.有感染的危险——“细菌看不见，但我们看得见细节”感染是天疱疮患者的“头号杀手”我们每天观察创面若渗液变浑浊、有臭味，或周围皮肤红肿热痛，提示感染；监测体温（每日4次），若＞

37.5℃及时汇报医生；每周查血常规、C反应蛋白（CRP）操作时严格无菌换药前用速干手消毒剂擦手3遍，镊子、纱布均为一次性；接触创面的治疗车台面铺无菌治疗巾张女士的餐具、水杯每日煮沸消毒15分钟，避免交叉感染

5.焦虑——“她需要的，是‘被听见’和‘被希望’”心理护理不能只说“别担心”我们每天抽10分钟陪张女士聊天听她抱怨“嘴疼得想撞墙”，听她念叨“女儿中考复习没人管”，也和她分享以前患者的成功案例（比如3个月前出院的李阿姨，现在能正常上班了）急性疼痛——“疼痛不是‘必须忍’，我们有办法”我们还联系了她丈夫，让他每天视频20分钟（之前因打工忙很少联系）有次视频时，她丈夫说“你好好治病，家里有我，女儿说等你好了要给你做红烧肉”她当场哭了，但我们知道，那是“松了一口气”的眼泪并发症的观察及护理并发症的观察及护理天疱疮的并发症像“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆在张女士的护理中，我们重点关注了3类感染入院第5天，张女士体温升至

37.8℃，背部创面渗液变稠、有异味立即取分泌物做细菌培养（结果示金黄色葡萄球菌），遵医嘱加用头孢呋辛抗感染，加强创面换药（改为每日2次）3天后体温回落，7天后创面渗液减少，培养转阴激素相关副作用激素是“双刃剑”——张女士用药第10天，空腹血糖升至

7.2mmol/L（之前

5.8mmol/L）我们配合医生调整激素剂量（减至甲泼尼龙32mg/日），监测血糖（每日4次），指导她避免甜食（用代糖调味）同时补充钙剂（碳酸钙D3片

0.6g/日）和奥美拉唑（护胃），预防骨质疏松和胃溃疡水电解质紊乱因创面渗液多（每日约200-300ml），张女士入院时血钾

3.3mmol/L（偏低）我们鼓励她吃香蕉、橙子（用榨汁机打成果泥），静脉补钾（10%氯化钾10ml加入500ml生理盐水中慢滴），3天后血钾恢复正常（

4.1mmol/L）健康教育健康教育出院前1周，我们开始给张女士做健康教育——这不是“照本宣科”，而是要让她“带着信心回家”疾病知识用通俗的语言解释“天疱疮是免疫系统‘认错了人’，攻击了皮肤的‘胶水’（桥粒蛋白），所以会长水疱现在用激素是为了让免疫系统‘冷静’，慢慢修复”用药指导重点强调“激素不能随便停”“要按医生说的慢慢减，比如现在吃8片（甲泼尼龙40mg），下个月减到7片，再下个月6片……突然停药会复发，甚至更严重”教会她观察激素副作用（如“脸变圆”“尿多口渴”），出现这些情况及时就诊皮肤护理示范如何在家换药准备无菌纱布、生理盐水（可煮沸冷却后使用）、棉签；动作要轻，避免摩擦；糜烂面未愈合前不要洗澡（可用湿毛巾擦未破损的皮肤）；穿宽松的棉质衣服（旧秋衣最舒服）复诊与随访约定出院后2周复查血常规、肝肾功能、血糖，1月复查天疱疮抗体滴度留下科室电话，告诉她“有任何不舒服，哪怕是半夜，也可以打过来，我们帮你判断要不要急诊”出院那天，张女士穿着丈夫带来的干净外套，口腔糜烂基本愈合，背部创面结了薄痂她握着我的手说“护士，我现在不怕了，我知道怎么照顾自己，也知道你们一直都在”那一刻，我突然想起带教老师的话——“护理的最高境界，是让患者有‘自己能好’的底气”总结总结护理天疱疮患者的这1个月，像一场“接力赛”医生用药物控制病情，护士用技术和温度修复创面，患者和家属用信任传递希望从张女士身上，我更深切地体会到天疱疮的护理，是“细节决定成败”的艺术——一块无菌纱布的位置、一口温凉粥的温度、一句“我懂你的疼”的共情，都可能成为患者对抗疾病的“砝码”未来，随着生物制剂（如利妥昔单抗）的应用，天疱疮的治疗前景越来越好，但护理的核心永远不会变——以“整体护理”为框架，以“人文关怀”为底色，在技术与温度的平衡中，帮助患者找回对生活的掌控感正如张女士出院时说的“这个病教会我，最疼的不是水疱，是绝望；最暖的不是药膏，是你们的手”总结（全文约4800字）谢谢。