三阶梯止痛原则的临床实践与案例解析

三阶梯止痛原则的临床实践与案例解析演讲人2025-11-29O NE01三阶梯止痛原则的临床实践与案例解析三阶梯止痛原则的临床实践与案例解析概述疼痛是临床最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量世界卫生组织（WHO）于1986年提出的三阶梯止痛原则为癌性疼痛的治疗提供了系统化的指导，并逐渐被广泛应用于各类慢性疼痛管理中本文将从三阶梯止痛原则的理论基础出发，系统阐述其在临床实践中的应用，并通过典型病例解析其具体实施策略，最后总结该原则的临床价值与注意事项O NE02疼痛的定义与分类疼痛的定义与分类疼痛是一种复杂的主观体验，涉及生理、心理和社会多层面因素根据疼痛的性质可分为O NE03锐痛尖锐、突然的疼痛，通常由伤害性刺激引起锐痛尖锐、突然的疼痛，通常由伤害性刺激引起

2.钝痛持续、弥漫性的疼痛，如肌肉酸痛在右侧编辑区输入内容

3.烧灼痛热辣般的疼痛，常伴随神经损伤在右侧编辑区输入内容

4.酸痛肌肉或关节活动时的不适感根据持续时间可分为

1.急性疼痛持续时间6个月在右侧编辑区输入内容

2.慢性疼痛持续时间≥6个月在右侧编辑区输入内容三阶梯止痛原则的理论基础三阶梯止痛原则的核心是根据疼痛程度选择不同强度的止痛药物，其理论基础包括

1.疼痛程度与药物强度匹配轻度疼痛使用非阿片类药物，中度疼痛使用弱阿片类药物，重度疼痛使用强阿片类药物O NE04药物选择阶梯性疼痛加重时逐级升级，而非跳跃式更换药物选择阶梯性疼痛加重时逐级升级，而非跳跃式更换

3.辅助用药原则联合使用非阿片类药物可增强止痛效果并减少副作用O NE05个体化治疗根据患者具体情况调整治疗方案阶梯非阿片类药物的临床应用非阿片类药物是疼痛非阿片类药物的药理治疗的基础，其作用机制机制主要包括

0102031.NSAIDs（非甾体抗炎药）通过抑制环氧合酶（COX）减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用O NE06对乙酰氨基酚中枢性镇痛作用，对外周神经损伤无效对乙酰氨基酚中枢性镇痛作用，对外周神经损伤无效

3.抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林，通过调节神经递质释放发挥镇痛作用临床应用策略

121.NSAIDs的使用规范

2.对乙酰氨基酚的应用-耐用性选择对胃肠道损伤小的药物-最大日剂量一般不超过4g，避免肝损伤（如选择性COX-2抑制剂）-适用于轻中度疼痛且无禁忌症的患者-疗效评估24小时后评价疗效，无效者升级治疗-并发症监测定期检查肝肾功能和血常规临床应用策略-主要用于神经病理性【案例1】68岁骨关0104疼痛，如糖尿病周围节炎患者，主诉膝关神经痛节疼痛伴晨僵3年

3.抗惊厥药的应用-建议从小剂量开始缓0205治疗过程慢加量03典型病例分析O NE07初始给予布洛芬每日三次200m g初始给予布洛芬200mg每日三次

2.2周后疼痛评分仍为6/10，升级为塞来昔布200m g每日一次在右侧编辑区输入内容

3.1个月后疼痛缓解，但出现轻微胃部不适，调整为依托考昔100m g每日一次治疗体会对于骨关节炎患者，选择合适的NSAIDs并关注胃肠道副作用至关重要阶梯弱阿片类药物的临床应用

03.

1.可待因通过代谢

02.产物吗啡发挥镇痛作用，镇痛效价约为吗啡的1/10常用的弱阿片类药物

01.包括弱阿片类药物的种类与特点O NE08曲马多双重作用机制，既激动受体μ又抑制神经递质释放曲马多双重作用机制，既激动μ受体又抑制神经递质释放

3.氢吗啡酮镇痛效价约为吗啡的

1.5-2倍，作用持续时间更长临床应用指征

1.非阿片类药物单用无效的中

2.患者对强阿片类药物有禁忌

1.可待因初始剂量30-60m g每日

3.癌性疼痛的过渡治疗度疼痛症时三次，根据疼痛程度调整在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容剂量调整策略在右侧编辑区输入内容

2.曲马多初始剂量50m g每

3.氢吗啡酮等效转换剂量为

1.便秘预防性使用容积性泻

2.恶心使用止吐药或减少剂日三次，注意肝脏毒性风险吗啡的1/3药量在右侧编辑区输入内容副作用管理在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容临床应用指征12【案例2】52岁肺治疗过程

3.嗜睡调整活癌患者，骨转移伴动时间或减少剂腰痛，非甾体药物量控制不佳O NE09在非甾体药物基础上加用曲马多每日三次100mg2天后疼痛评分降至4/10，但出现轻度恶心

3.调整曲马多至150mg每日三次，并加用地塞米松4mg每日一次止吐1周后疼痛完全缓解，恶心消失治疗体会弱阿片类药物对于癌性疼痛具有良好的疗效，但需密切监测副作用O NE10阶梯强阿片类药物的临床应用阶梯强阿片类药物的临床应用强阿片类药物的选择常用的强阿片类药物包括

1.吗啡最经典的强阿片类药123物，具有多种剂型在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容

2.芬太尼透皮贴剂和静脉剂

3.羟考酮等效转换剂量为吗

4.羟吗啡酮作用持续时间长，456型均可使用啡的1/2等效转换剂量为吗啡的1/3在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容等效剂量换算不同强阿片类药物的等效剂量换算参考-吗啡1mg-芬太尼

0.05mg阶梯强阿片类药物的临床应用-羟考酮2mg-哌替啶10mg（注意肝代谢）疼痛评估与剂量调整在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容

1.初始剂量设定根据疼痛程度选择

2.剂量滴定方法每2-4小时评估疼

3.维持治疗达到疼痛控制后维持当合适的起始剂量痛并调整剂量前剂量在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容副作用管理策略

1.呼吸抑制最严重的副作用，需密

2.便秘预防性使用泻药（如乳果糖）

3.恶心呕吐使用止吐药（如地塞米切监测呼吸频率和粪便软化剂松、昂丹司琼）在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容阶梯强阿片类药物的临床应用

5.尿潴留使用坦索罗辛等α1受体

4.嗜睡调整活动时间或减少剂量阻滞剂在右侧编辑区输入内容【案例3】76岁胰腺癌患者，广泛转移伴剧烈腹痛治疗过程O NE11初始给予吗啡每小时一次静脉泵10mg注12小时后疼痛缓解，但出现轻度便秘

3.调整为吗啡30mg每8小时一次口服，并加用乳果糖15ml每日三次01在右侧编辑区输入内容

4.3天后疼痛控制良好，便秘改善02在右侧编辑区输入内容

5.1个月后疼痛再次加重，调整为羟考酮60mg每8小时一次03治疗体会强阿片类药物可有效控制晚期癌痛，但需系统管理副作用12小时后疼痛缓解，但出现轻度便秘辅助用药策略辅助用药的适应

1.神经病理性疼痛

2.癌性骨痛双

3.内脏疼痛苯症加巴喷丁、普瑞巴林膦酸盐、地西泮二氮䓬类药物在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入内容内容内容内容

4.爆发痛短效强阿片类

1.协同作用不同机制药

2.互补作用针对不同

3.减少副作用通过联合药物（如芬太尼透皮贴剂）物联合可增强止痛效果疼痛类型选择合适药物用药降低单一药物剂量【案例4】65岁乳在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入腺癌患者，右臂淋联合用药机制内容内容巴水肿伴神经痛治疗过程12小时后疼痛缓解，但出现轻度便秘辅助用药策略

011.基础治疗曲马多100mg每日三次

2.神经痛部分加用加巴喷丁300mg02每日两次

033.骨痛部分每周注射唑来膦酸4mg2个月后疼痛显著缓解，淋巴水肿改善治疗体会多模式镇痛对于复杂疼痛综合征至关重要O NE12长期管理与随访长期管理与随访疼痛评估工具O NE13数字评价量表（）分疼痛NRS0-10强度评估数字评价量表（NRS）0-10分疼痛强度评估

2.疼痛缓解率计算[治疗前评分-治疗后评分/治疗前评分]×100%O NE14生活质量评估通过问卷调查疼痛对患者功能的影响随访策略

1.定期复诊每周评估疼

2.剂量调整根据疗效和

3.患者教育指导患者自

1.用药依从性评估患者痛控制情况副作用调整用药方案我管理疼痛是否按医嘱用药在右侧编辑区输入内在右侧编辑区输入内药物使用监测在右侧编辑区输入内容容容

2.药物相互作用注意合

3.耐药性监测观察疼痛

1.初始治疗塞来昔布200m g每日一次+曲马多50m g每日三次并用药的潜在风险是否逐渐加重在右侧编辑区输入内【案例5】58岁肠癌在右侧编辑区输入内容患者，接受化疗期间容持续疼痛治疗过程O NE15化疗第周疼痛加重，调整为羟考酮2每小时一次60mg8化疗第2周疼痛加重，调整为羟考酮60mg每8小时一次

3.每2周复诊评估-第1次疼痛控制良好，但出现便秘-第2次调整羟考酮为40mg每8小时一次，加用乳果糖-第3次疼痛再次加重，加用羟丁酸钠静脉泵注O NE16持续随访至今，疼痛控制稳定持续随访至今，疼痛控制稳定

1.药代动力学改变

3.多重用药常合特殊人群的用药调肝脏肾功能下降，并多种疾病，需注整需减少剂量意药物相互作用010203040506治疗体会癌症疼老年患者

2.敏感性增加对痛管理需要动态调阿片类药物更敏感，整方案，并密切监可适当增加剂量测副作用儿童患者【案例6】82岁老年髋部骨折术后患者，在右侧编辑区在右侧编辑区疼痛评分7/10输入内容输入内容治疗过程

2.剂型选择选择

3.长期监测定期

1.肝脏疾病减

2.肾脏疾病减

3.联合用药避

1.剂量计算根据适合儿童年龄的剂评估生长发育和药少代谢依赖肝脏少排泄依赖肾脏免多重用药增加体重计算初始剂量型物副作用的药物剂量的药物剂量代谢负担在右侧编辑区肝肾功能不全在右侧编辑区输入内容患者输入内容O NE17初始给予对乙酰氨基酚每小时一次1g6初始给予对乙酰氨基酚1g每6小时一次

2.2天后疼痛未缓解，调整为布洛芬200mg每

3.1周后出现轻微肾功能下降（肌酐升高12%）

4.调整为塞来昔布200mg每日一次+曲马多

5.疼痛控制良好，肾功能恢复稳定日三次50mg每日三次在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容治疗体会老年患者疼痛管理需考虑多系统疾病，谨慎调整剂量常见误区与注意事项临床实践中的常见错误

010203041.阶梯跳跃直接从第

2.剂量不足未根据疼

3.忽视辅助用药单

4.副作用管理不当未一阶梯跳到第三阶梯痛程度给予足够剂量一使用阿片类药物及时处理便秘等并发症在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入注意事项内容内容内容

050607081.疼痛评估准确评

2.个体化治疗根据

3.药物转换更换药物

4.长期监测定期评估疼痛类型和程度患者情况调整方案时注意等效剂量换算估疗效和副作用在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入在右侧编辑区输入【案例7】49岁胆内容内容内容囊癌患者，腹痛剧烈治疗过程临床实践中的常见错误

1.医生直接给予羟考酮60mg每日一次（错误，应先从NSAIDs开始）O NE18调整为布洛芬每日三次曲马多400mg+每日三次50mgO NE19逐步升级为羟考酮每小时一次40mg8逐步升级为羟考酮40mg每8小时一次治疗体会严格遵循三阶梯原则可避免不必要的副作用和无效治疗新进展与未来方向

3.多模式镇痛联合使用多种镇痛手段靶向治疗进展

2.替代药物探索非阿片类药物的

1.神经调控脊髓电刺激等微创治镇痛效果疗方法在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容

042.基因治疗针对神经病理性疼痛

1.处方规范严格执行处方指南，03减少滥用风险05的基因疗法在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容

02063.靶向药物如N K-1受体拮抗剂01帕瑞昔布阿片类药物滥用管理07智能化管理在右侧编辑区输入内容新进展与未来方向

2.远程医疗通过远程系统调整治疗方案在右侧编辑区输入内容

021.移动应用通过手机A PP监测疼痛变化

3.大数据分析优化个体化治疗策略在右侧编辑区输入内容01【案例8】尝试使用经皮神经电刺激03（TENS）辅助治疗慢性腰痛患者治疗过程O NE20患者接受传统三阶梯治疗（塞来昔布+曲马多）患者接受传统三阶梯治疗（塞来昔布+曲马多）1-频率10Hz

2.加用TENS治疗，参数设置如下2-波宽200μsO NE21强度-2-4mA-强度2-4mA

3.治疗2周后疼痛评分从6/10降至3/

104.患者生活质量显著改善治疗体会新技术与传统方法结合可提高疼痛管理效果总结三阶梯止痛原则为临床疼痛管理提供了系统化框架，其核心思想是根据疼痛程度选择合适的药物强度，并联合使用辅助药物在临床实践中，需注意以下要点

1.准确评估疼痛这是制定有效治疗的基础

2.个体化治疗根据患者具体情况调整方案

3.系统管理副作用避免药物不良反应影响治疗-强度2-4mA

4.动态调整疼痛管理需要长期随访和调整通过规范化的疼痛管理，不仅可以减轻患者痛苦，还能提高生活质量，体现以患者为中心的医疗理念未来随着新技术的出现，疼痛管理将更加精准化和个性化，为患者带来更多治疗选择三阶梯止痛原则的临床实践是一个持续学习和改进的过程，需要临床工作者不断积累经验，优化治疗方案，最终实现疼痛管理的科学化、规范化和人性化谢谢。