安全与救护休克课件

安全与救护休克课件第一章休克基础知识什么是休克休克是一种机体重要器官灌注不足的危急状态导致细胞功能障碍甚至死主要临床表现,亡当血液循环无法满足组织代谢需求时细胞开始缺氧最终引发器官衰,,收缩压低于的低血压90mmHg竭心率超过次分的心动过速100/这是一个动态发展的过程从早期代偿阶段到失代偿阶段如果不及时干预,,,从嗜睡到昏迷的意识障碍患者可能在数小时内死亡每小时尿量少于的少尿30ml休克的分类根据病因和发病机制休克可分为四大类型准确识别休克类型对于选择正确的救治方案至关重要,低血容量性休克分布性休克由于血液或体液大量丢失导致血管扩张导致有效循环血量不足严重出血创伤、消化道出血感染性休克细菌毒素引起•:大量脱水呕吐、腹泻、烧伤过敏性休克严重过敏反应•:体液转移肠梗阻、腹膜炎神经源性休克脊髓损伤•:心源性休克梗阻性休克心脏泵血功能严重障碍心脏或大血管机械性梗阻急性心肌梗死大面积肺栓塞••严重心律失常心包填塞••急性心力衰竭张力性气胸••心肌炎•休克的病理生理机制组织灌注减少乳酸堆积炎症反应血液供应不足细胞缺氧由有氧代谢转为无氧无氧代谢产生大量乳酸血液值下降发生代炎症介质大量释放血管通透性增加液体渗出,,,pH,,,,代谢能量产生效率大幅下降谢性酸中毒进一步损害细胞功能微循环障碍形成恶性循环,,,细胞缺氧与乳酸堆积示意图休克的细胞级危机当组织灌注不足时细胞无法获得足够的氧气进行正常的有氧代谢此时细胞被迫启动效,率低下的无氧代谢途径产生大量乳酸乳酸在体内蓄积会导致血液酸化损伤细胞膜和,,线粒体最终引发不可逆的器官损害,时间就是组织每延迟一分钟救治就有数以百万计的细胞走向死亡—,休克的补偿机制人体面对休克时会启动一系列代偿机制,试图维持重要器官的血液供应然而,这些代偿是有限的,一旦超过临界点就会迅速崩溃神经内分泌反应肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,抗利尿激素释放,保留水分和钠盐,增加血容量交感神经激活心率加快,心肌收缩力增强,外周血管收缩,将血液重新分配给心脑等重要器官代偿失败当失血或液体丢失超过30-40%,或心脏功能严重受损时,代偿机制崩溃,循环衰竭急剧加重早期识别的重要性在代偿期,患者的血压可能尚正常,但已出现心率加快、尿量减少等代偿表现此时及时干预,救治成功率可达90%以上一旦进入失代偿期,死亡率将显著上升第二章休克的临床表现与诊断准确识别休克的临床表现是及时救治的前提从意识状态到皮肤表现从生命体征到实验室检查每一个细节都可能是诊断的关键线索,,休克的典型症状休克患者的症状涉及多个系统,需要全面评估以下是最常见和最重要的临床表现:12神经系统皮肤表现意识改变是休克的早期信号反映外周循环状态•轻度:烦躁不安、焦虑•苍白或发绀青紫•中度:反应迟钝、嗜睡•湿冷、出汗•重度:昏迷、无反应•毛细血管充盈时间2秒•皮肤花斑纹34循环系统其他系统生命体征的关键变化多器官功能障碍表现收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg呼吸急促20次/分•心率100次/分,脉搏细弱尿量减少30ml/小时•脉压差缩小•恶心呕吐、腹胀•四肢厥冷现场休克的快速评估在院前急救或现场救护中没有复杂的监测设备需要依靠简单快速的方法判断患者是否处于休克状态,,0102意识状态检查生命体征监测呼叫患者姓名观察反应拍打肩膀检查是否有躲避动作用疼痛刺激按压甲触摸颈动脉或桡动脉评估脉搏强度和频率测量血压如有设备观察呼吸频,,,床评估反应程度率和深度0304皮肤表现评估简易乳酸检测触摸皮肤温度额头、四肢观察皮肤颜色苍白、发绀按压指甲床或前额如条件允许使用便携式乳酸检测仪乳酸提示组织灌注不,,2mmol/L松开后观察充盈时间足提示严重休克,4mmol/L休克的辅助检查实验室检查影像与功能检查血乳酸异常重度休克心电图排除心肌梗死、心律失常:2mmol/L,4mmol/L:碱剩余负值提示代谢性酸中毒超声心动图评估心脏功能和容量BE::血气分析降低胸部线肺部病变、气胸:pH

7.35,HCO3-X/CT:血常规血红蛋白、白细胞、血小板腹部超声腹腔出血、感染:/CT:血培养感染性休克必查中心静脉压评估容量状态:CVP:凝血功能评估出血风险:重要提示不要等待检查结果才开始治疗休克是临床诊断立即启动液体复苏和支持治疗同时完善辅助检查明确病因:!,,快速评估争分夺秒,在休克救治中时间就是生命现场评估应在分钟内完成立即启动救治措施记,2-3,住先救命后诊断:,!秒分钟60590%初步评估时间液体复苏启动早期救治成功率意识、呼吸、循环的快速从发现休克到开始输液的代偿期及时干预的存活率判断黄金时间第三章休克的现场急救原则现场急救是休克救治链的第一环也是最关键的一环正确的现场处置可以为后续医院治,疗赢得宝贵时间显著提高患者生存率,现场安全与伤员体位现场安全第一休克体位管理在实施救护前必须确保现场安全避平卧位下肢抬高是标准休克体位,,+:免施救者和伤员遭受二次伤害:让患者平躺头部与身体在同一水平面•,评估环境危险火灾、爆炸、坍•抬高下肢约厘米约度角3020-30塌促进下肢血液回流增加心脏前负荷•,确保交通安全设置警示标志•可使回心血量增加约•500-700ml注意触电、中毒等隐患•必要时先移动伤员至安全区域•特殊情况头部外伤、脑出血患者不宜抬高下肢心源性休克伴肺水肿者应采取:;半卧位脊柱损伤者需保持脊柱稳定;呼救与紧急联络立即拨打寻求周围协助准备急救物资120简明扼要说明情况大声呼救召集周围人员快速获取可用物品:,::具体地址路名、门牌号、标志建筑指定专人打干净的衣物、毛巾止血••120•伤员人数请人取、急救包瓶装水清洁伤口••AED•主要伤情出血、昏迷等协助维持现场秩序毯子、外套保暖•••已采取的急救措施记录时间和施救过程手机照明、记录•••记住一个人的力量有限团队协作才能高效救援不要犹豫大声呼救明确分工:,,,!气道管理与呼吸支持维持气道通畅是所有急救措施的首要任务没有呼吸一切救治都是徒劳,评估呼吸开放气道俯身观察胸部起伏耳朵靠近口鼻听呼吸声感受气流评估时间不超过,,10使用头后仰颏提法:一手放在患者前额向后压,另一手两指置于下颌角向上秒注意区分濒死叹息样呼吸无效呼吸提使头部后仰清除口腔异物假牙、呕吐物,人工呼吸给氧支持无自主呼吸或呼吸微弱者立即开始口对口人工呼吸或使用简易呼吸器,如有条件,立即给予高流量吸氧10-15L/分使用面罩或鼻导管氧气是每次吹气1秒,见到胸部隆起即可治疗休克的基础药物!脊柱损伤患者禁用头后仰法应采用双手托颌法开放气道避免颈椎二次损伤!,液体复苏的基本原则液体复苏是治疗低血容量性休克和感染性休克的核心措施目标是快速恢复有效循环血量改善组织灌注,,低血容量性休克感染性休克监测与调整快速大量补液是关键液体复苏升压药联合使用避免液体过量或不足+首选晶体液生理盐水、乳酸钠林格液同样先进行晶体液快速输注持续监测血压、心率、尿量、呼吸30ml/kg:初始剂量分钟内快速输入小时内完成初始液体复苏过量征象呼吸困难、肺部啰音肺水肿:30ml/kg,30•1•:成人约需目标平均动脉压不足征象血压仍低、心率快、尿少•70kg2000ml•:MAP≥65mmHg•:根据反应调整血压、心率、尿量液体治疗反应不佳时及时加用去甲肾上腺动态评估个体化调整输液速度和总量•:,•,素严重出血配合输血红细胞、血浆现场限制院前急救通常只能建立外周静脉通路选择粗大静脉肘正中静脉使用号留置针快速输注生理盐水或平衡盐溶液:,,16-18,液体复苏生命回流,液体复苏的生理意义当血容量不足时,心脏像一个没有水的水泵,无法有效泵血快速补液就像为水泵注水,使心脏恢复泵血能力,血液重新流向重要器官液体复苏的效果通常在数分钟内就能显现:血压回升、心率下降、意识改善、皮肤转暖、尿量增加这些都是组织65%灌注改善的标志目标MAP平均动脉压至少达到65mmHg30ml/h尿量目标每小时尿量应≥30ml第四章心肺复苏与创伤CPR救护当休克进展到心跳骤停或伴有严重创伤时心肺复苏和创伤救护技能将成为挽救生命的,,最后防线心肺复苏关键步骤心肺复苏CPR是心跳骤停患者的救命技术高质量的CPR可使生存率提高2-3倍01判断与呼救轻拍患者双肩,大声呼叫无反应观察胸部无起伏,颈动脉无搏动10秒内完成立即呼救,启动应急反应系统,取AED02胸外按压位置:胸骨下半部,两乳头连线中点方法:双手重叠,掌根按压,手臂垂直频率:100-120次/分深度:成人至少5cm,儿童约5cm,婴儿约4cm充分回弹,减少中断03开放气道与人工呼吸每30次按压后,开放气道头后仰颏提法,给予2次人工呼吸每次吹气1秒,见胸部隆起然后立即继续按压,保持30:2的比例04使用AEDAED到达后立即使用:打开电源,按语音提示贴电极片,停止按压进行分析心律若提示除颤,确保无人接触患者,按下放电键除颤后立即继续CPR,2分钟后再次分析用力按,快速按,充分回弹,减少中断—高质量CPR的四大要素创伤性休克的止血与固定创伤导致的大出血是休克的主要原因之一快速有效的止血和伤肢固定是现场救治的重点止血方法伤肢固定直接压迫止血固定的目的是减少疼痛、防止二次损伤、减少出血用干净纱布或衣物直接按压伤口5-10分钟,适用于大部分出血加压包扎可维持压迫效果骨折固定原则:固定骨折上下两个关节使用夹板、树枝、硬纸板等硬物固定加压包扎•用三角巾、绷带、布条绑扎在压迫止血基础上,用绷带加压包扎固定松紧适度,以远端仍有脉搏为宜•松紧适度,不影响血液循环开放性骨折不要将外露骨折端推回止血带止血•先止血包扎,再固定四肢大出血压迫无效时使用在伤口近心端5-10cm处,绕肢体2圈扎紧必须记录上止血带时间,每1小时松解1-2分钟第五章感染性休克的特别注意感染性休克脓毒性休克是最复杂、死亡率最高的休克类型之一早期识别和规范化治疗,是降低死亡率的关键感染性休克特点发病机制临床特征感染性休克由严重感染引起的全身炎症反应导致细菌毒素和炎症介质早期血压可能正常,但心率快、呼吸急促引起广泛血管扩张、毛细血管渗漏导致有效循环血量不足和组织灌注障,高热℃或低体温℃•

38.536碍寒战、畏寒•与失血性休克不同,感染性休克的血管床容量相对扩大,需要更多液体和血•皮肤潮红早期或花斑晚期管活性药物支持意识模糊、烦躁•尿量减少•可能有感染灶肺炎、腹腔感染、尿路感染等:感染严重脓毒症局部细菌感染肺部、腹腔、泌尿系统等伴器官功能障碍低血压、少尿、意识改变、乳酸升高1234脓毒症感染性休克全身炎症反应综合征发热、心率快、呼吸快、白细胞异常持续低血压需要液体复苏和升压药维持血压,抗感染治疗与复苏时间窗感染性休克的治疗强调时间就是生命国际脓毒症指南提出了严格的时间节点要求,称为1小时集束化治疗小时内小时内11采集血培养标本启动广谱抗生素在使用抗生素之前采集•经验性选择广谱抗生素覆盖可能病原体•至少2套血培养不同部位•足量、静脉给药•同时采集其他体液标本痰、尿、引流液•常用:头孢+喹诺酮,或碳青霉烯类小时内3完成液体复苏目标•30ml/kg晶体液快速输注•目标:MAP≥65mmHg•CVP8-12mmHg•尿量≥

0.5ml/kg/h每小时小时40-50%6死亡率增加总体死亡率黄金复苏时间窗抗生素延迟1小时,死亡率增加约8%即使规范治疗,感染性休克死亡率仍6小时内达到复苏目标可显著改善预高后黄金小时救命关键1,时间就是生命在感染性休克的治疗中每一分钟都至关重要从患者出现低血压到启动抗生素治疗,,每延迟小时生存率就会下降约这就是为什么国际指南强调小时集束化治疗1,8%1的原因作为第一目击者或急救人员虽然不能直接使用抗生素但可以,,:早期识别感染性休克的征象发热休克表现+快速转运患者至有救治能力的医院途中建立静脉通路开始液体复苏,向医院提前通报病情争取时间,第六章典型案例分析与实操演练理论知识需要通过实践来巩固让我们通过典型案例将所学的休克救护技能应用到实际,场景中案例一车祸出血性休克现场救护:案情:一辆轿车与货车相撞,驾驶员被困车内,右大腿开放性骨折,大量出血,呼叫微弱,面色苍白,大汗淋漓止血操作现场评估使用车上急救包或干净衣物直接压迫伤口止血出血凶猛,压迫止血效果不佳,在大确认现场安全车辆熄火、无火灾、无二次碰撞风险呼叫120,说明车祸、1人被腿上1/3处使用止血带或用皮带、布条紧紧勒住,止血带上方系红布条并记录时间困、右腿大出血快速评估:意识模糊、呼吸急促、脉搏细弱快速、典型失血性休:15:30克监测与转运体位调整持续监测意识、呼吸、脉搏伤员被救出后,继续保持平卧+下肢抬高体位,将骨折等待消防破拆时,尽量让伤员平卧,若空间允许抬高下肢保持气道通畅,侧头防误腿用木板等固定救护车到达,快速转运,途中建立静脉通路补液吸用衣物覆盖保暖,防止失温加重休克关键要点:

①安全第一

②快速止血止血带记录时间!

③休克体位

④保暖

⑤尽快转运出血性休克最怕的是持续失血和失温,现场救护重点就是止血、保暖、快速转运案例二感染性休克的早期识别与处理:案情岁男性糖尿病患者天前足部受伤未处理今晨家属发现其神志不清测体温℃呼吸急促皮肤潮红足部红肿流脓:65,,3,

39.8,,,体征识别院内快速处理感染表现高热、足部感染灶:到达急诊室分钟测血压0休克征象:意识障碍、呼吸急促80/50mmHg,心率130次/分,呼吸次分指尖血糖高危因素老年、糖尿病28/,15mmol/L:诊断高度疑似感染性休克:分钟抽血血培养、血常规、15现场处理乳酸,建立静脉通路,开始液体复苏生理盐水30ml/kg立即拨打说明感染性休克可能120,分钟启动广谱抗生素头孢哌30让患者平卧保持气道通畅

2.,酮舒巴坦万古霉素加用去甲+,物理降温温水擦浴冰袋敷额头、腋下肾上腺素维持血压

3.,

4.监测生命体征,记录3小时转入ICU,血压稳定在MAP尿量恢复清创引流足70mmHg,,准备就医资料病史、用药记录

5.部脓肿预后经过规范的液体复苏、抗感染治疗和脓肿清创患者病情逐渐稳定周后转出周后康复出院:,,1ICU,2休克急救常用工具与物品止血带绷带与纱布自动体外除颤仪氧气瓶与面罩AED用于四肢大出血压迫止血无效时现场可用皮带、布条、三角巾等替代,但禁用电压迫止血、包扎伤口、固定敷料优先选择无菌纱布,现场可用干净衣物、毛巾替用于心跳骤停的电除颤公共场所机场、商场、地铁普遍配备,操作简单,语音提用于休克患者补充氧气,改善组织缺氧家庭、救护车、医院常备线、铁丝等易损伤组织的物品代示,非医务人员也能使用珍爱生命掌握救护技能,休克救护是挽救生命的关键每个人都应具备基本急救知识休克是急危重症中最常见、最凶险的意外和疾病不分时间地点当身边的状态之一掌握休克的识别和急救技人倒下你就是第一目击者你的行动决,,能就是掌握了挽救生命的钥匙定了他的生死,参与培训成为生命守护者,积极参加红十字会、消防、医院等机构组织的急救技能培训学习心肺复苏、止血包扎、使用等技能获得急救员证书AED,施以援手予人生机每个人都可以成为他人生命中的天使,让我们共同筑牢安全防线守护生命健康从今天开始学习急救知识储备急救物资关注身,!,,,边的安全隐患当危险来临时我们不是旁观者而是行动者、守护者、拯救者,,!。