医院感染护理防控管理制度及细则

医院感染护理防控管理制度及细则演讲人目录壹贰叁肆伍陆柒及医论医的医和的医施医结贯细院基院组院操具院与院语彻则感础感织感作体感评感执染染架染规内染估染行护防构护程容护护医理控理理理院防管防防防感控理控控控染管制管管管防理度理理理控制的制制的制度理度度实度-医院感染护理防控管理制度及细则医院感染护理防控管理制度及细则概述医院感染防控是医疗安全管理的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和健康权益作为护理工作者，我们不仅是医院感染防控的执行者，更是患者安全的守护者本课件旨在系统阐述医院感染护理防控管理制度及细则，通过科学的管理措施和规范的操作流程，最大限度地降低医院感染风险，保障医疗质量和患者安全医院感染防控管理制度的理论基础1医院感染的概念与分类

1.1医院感染的定义医院感染（又称院内感染或医院获得性感染）是指患者在医疗机构内（包括住院期间和门诊治疗期间）获得的感染，不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染根据感染部位、病原体来源和传播途径等不同，医院感染可分为多种类型1医院感染的概念与分类

1.2医院感染的分类医院感染可根据感染部位进行分类，主要包12-呼吸系统感染如肺炎、支气管炎等括-手术部位感染如切口感染、器官移植后34-泌尿系统感染如尿路感染、肾盂肾炎等感染等56-血液系统感染如败血症、菌血症等-中枢神经系统感染如脑膜炎、脑炎等78-消化道感染如腹泻、痢疾等-皮肤软组织感染如蜂窝织炎、脓肿等此外，还可根据病原体来源分为内源性感染和外9源性感染，根据传播途径分为接触传播、飞沫传播和空气传播等2医院感染防控的重要性

2.1保护患者安全医院感染不仅会增加患者的痛苦和经济负担，严重者甚至可能导致死亡有效的防控措施能够显著降低医院感染发生率，保护患者的生命安全和健康权益2医院感染防控的重要性

2.2提高医疗质量医院感染防控是医疗质量管理的重要组成部分通过建立健全的防控体系，能够提升医疗服务的整体质量，增强患者对医疗机构的信任度2医院感染防控的重要性

2.3降低医疗成本医院感染的治疗往往需要额外的医疗资源和费用有效的防控措施能够减少医院感染的发生，从而降低医疗成本，节约卫生资源2医院感染防控的重要性

2.4维护医疗秩序医院感染爆发可能引发社会恐慌，影响医疗秩序加强防控管理能够维护医疗机构的正常运营，保障医疗服务的连续性3医院感染防控的相关法律法规

3.1《中华人民共和国传染病防治法》该法规定了传染病预防、控制、报告和处置等制度，为医院感染防控提供了法律依据3医院感染防控的相关法律法规

3.2《医疗机构感染管理办法》该办法详细规定了医疗机构感染管理的组织机构、职责分工、管理制度和操作规程，是医院感染防控的重要法规3医院感染防控的相关法律法规

3.3《医院感染暴发报告及处置管理规范》该规范明确了医院感染暴发的报告时限、处置流程和防控措施，是应对医院感染突发事件的重要指南医院感染护理防控管理制度的组织架构1医院感染防控领导小组

1.1领导小组的组成医院感染防控领导小组由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、感染管理科、药剂科、后勤保障等部门负责人为成员领导小组负责制定医院感染防控政策，协调各部门工作，解决防控工作中的重大问题1医院感染防控领导小组

1.2领导小组的职责-负责医院感染防控工作的统一领导和决策-审议医院感染防控规划和实施方案-监督检查各部门-组织医院感染防-处理医院感染暴防控措施的落实情控培训和演练发事件况2感染管理科

2.1感染管理科的组织架构感染管理科由科主任负责，下设副主任、感染监控专员、消毒供应专员、医疗废物管理专员等科内可根据工作需要设置多个亚专业组，如手卫生促进组、环境清洁消毒组、抗菌药物管理组等2感染管理科

2.2感染管理科的职责-制定医院感染防控制度和操作规程-开展医院感染监测和风险评估-组织感染防控培训和指导1-监督检查各部门防控措施的落实情况2-处理医院感染暴发事件3-开展感染防控科研和学术交流3临床科室感染管理小组

3.1临床科室感染管理小组的组成每个临床科室均需成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，科室骨干医护人员为成员感染管理小组负责本科室感染防控工作的组织实施和日常管理贯彻执行医院感染防控制度和操作-规程-贯彻执行医院感染防控制度和操作规程01-开展本科室感染风险评估和监测02-组织本科室感染防控培训和指导-监督检查本科室防控措施的落实03情况-及时报告医院感染病例和暴发事04件05-参与感染防控科研和学术交流医院感染护理防控管理制度的具体内容1手卫生管理制度

1.1手卫生的概念与重要性手卫生是指通过洗手或手消毒的方法清除手部皮肤上的污垢、油脂和微生物，是预防医院感染最基本、最有效的措施之一手卫生能够显著降低病原体的传播风险，保护患者和医护人员的健康安全1手卫生管理制度

1.2手卫生的时机在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容根据世界卫生组织（W HO）的建议，手

1.接触患者前

2.处理清洁/无菌物品前卫生应遵循五时刻原则

5.接触患者后

4.处理患者周围环境后

3.接触患者时此外，在以下情况下也应进行手卫生在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-进入和离开隔离病房时-戴手套前和脱手套后-使用抗菌药物后1手卫生管理制度

1.2手卫生的时机-接触患者黏膜和破损皮肤-处理体液污染后后-接触患者呼吸道分泌物后-处理医疗废物后-工作前后1手卫生管理制度

1.3手卫生的方法-洗手适用于手部有明显污垢或油A B手卫生分为洗手和手消毒两种方法脂时，使用流动水和洗手液（或肥皂）按标准洗手方法进行清洗-手消毒适用于手部无明显污垢时，C使用含酒精的速干手消毒剂进行揉搓1手卫生管理制度

1.4手卫生设施的配置-洗手池每个病房、诊疗01医疗机构应配备充足的手卫02室、手术室等区域均应配备生设施，包括洗手池，并保持清洁卫生-干手设施应配备一次性03-洗手液应使用符合卫生04纸巾或干手器，避免使用共标准的洗手液，并定期更换用毛巾-手消毒剂应配备含酒精-手卫生依从性监测设备0506的速干手消毒剂，并定期补如手卫生监测记录表、手卫充生依从性监测仪等1手卫生管理制度

1.5手卫生的培训与监测医疗机构应定期开展手卫生培训，提高医护人员的手卫生意识和技能同时，应建立手卫生监测制度，定期对手卫生依从性进行监测和评估2标准预防管理制度

2.1标准预防的概念标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不含汗液）、排泄物、组织器官可能含有致病的微生物而采取的防护措施标准预防适用于所有患者的诊疗和护理过程，是预防医院感染的基本原则2标准预防管理制度

2.2标准预防的措施标准预防主要包括以下措施-手卫生在接触患者前后、接触患者周围环境后等时机进行手卫生-个人防护装备（PPE）的使用根据患者的感染风险选择合适的个人防护装备，如手套、口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣等-呼吸卫生/咳嗽礼仪教育患者和医护人员在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，并及时洗手-医疗废物处理按照规定处理医疗废物，防止病原体传播-环境清洁消毒定期清洁消毒医疗环境，特别是患者接触的物体表面-抗菌药物合理使用规范抗菌药物的使用，减少耐药菌的产生2标准预防管理制度

2.3标准预防的实施要点04-应加强对医疗废物的管理，防止病原体传播-应定期对医疗环境进行清洁消毒，03特别是患者接触的物体表面，如床栏、床旁桌、门把手、呼叫按钮等02-医疗机构应提供充足的个人防护装备，并定期进行检查和补充-医护人员应熟悉标准预防的原则01和措施，并在日常工作中严格执行3隔离管理制度

3.1隔离的概念隔离是指将感染源或潜在感染源与易感人群分开，并采取相应的防护措施，防止病原体的传播隔离是控制传染病的有效手段之一3隔离管理制度

3.2隔离的分类根据病原体的传播途径，隔离可1-接触隔离适用于通过直接接触2-飞沫隔离适用于通过飞沫传播3分为以下几种类型传播的病原体，如MRSA（耐甲的病原体，如流感病毒、结核分氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE枝杆菌等（耐万古霉素肠球菌）等-空气隔离适用于通过空气传播4-消化道隔离适用于通过消化道5-昆虫隔离适用于通过昆虫传播6的病原体，如麻疹病毒、水痘病传播的病原体，如甲型肝炎病毒、的病原体，如疟原虫、乙型脑炎毒等伤寒沙门氏菌等病毒等3隔离管理制度

3.3隔离的措施01隔离措施主要包括以下内容02-隔离病房应根据不同隔离类型设置相应的隔离病房，并配备必要的设施和设备03-个人防护装备（PPE）根据隔离类型选择04-环境清洁消毒定期清洁消毒隔离病房的空合适的个人防护装备，如手套、口罩、护目气和物体表面，防止病原体传播镜、防护面屏、隔离衣等05-患者转运转运隔离患者时应采取相应的防06-隔离标识应在隔离病房门口和患者手腕带上放置明显的隔离标识，提醒医护人员采取护措施，防止病原体外泄相应的防护措施3隔离管理制度

3.4隔离的解除隔离患者应经过严格的评估，确认不再具有传染性后方可解除隔离解除隔离的评估标准应根据不同隔离类型进行制定4消毒供应中心管理制度

4.1消毒供应中心的概念消毒供应中心（CSSD）是医疗机构内负责医疗物品清洗、消毒、灭菌和供应的部门，是预防医院感染的重要环节4消毒供应中心管理制度

4.2消毒供应中心的组织架构消毒供应中心由主任负责，下设副主任、护士长、消毒员、清洗员、灭菌员等中心内可根据工作需要设置多个亚专业组，如器械清洗组、包装组、灭菌组、器械发放组等4消毒供应中心管理制度

4.3消毒供应中心的职责-负责医疗物品的清洗、消毒、灭菌和供应4消毒供应中心管理制度-制定消毒供应中心的制度和操作规程

04.

03.-开展消毒供应中心的科研和学术交流

02.-处理医疗物品的污染事件

01.-监督检查消毒供应工作的质量-开展消毒供应中心的培训和指导4消毒供应中心管理制度

4.4消毒供应中心的管理要点-器械管理应建立器械管理-清洗应使用符合卫生标准的6制度，确保器械的清洁、消1清洗设备和方法，确保医疗物毒、灭菌和供应品的清洁度-消毒应根据医疗物品的污染-灭菌监测应定期进行灭菌52程度选择合适的消毒方法，如监测，确保灭菌效果化学消毒、热力消毒等-包装应使用符合卫生标准-灭菌应使用符合卫生标准的的包装材料，确保医疗物品43灭菌设备和方法，确保医疗物在灭菌过程中的无菌状态品的无菌状态5医疗废物管理制度

5.1医疗废物的概念医疗废物是指医疗卫生机构在诊疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物医疗废物的管理是预防医院感染的重要环节5医疗废物管理制度

5.2医疗废物的分类根据医疗废物的性质和危害性，可分为以-感染性废物如被病人血液、体液、排泄下几类物污染的物品，病原体培养基、标本等-病理性废物如手术切除的器官、病-损伤性废物如医用针头、理切片等缝合针、刀片、玻璃碎片等-药物性废物如过期、变质、被污染的药-化学性废物如化学试剂、医用消毒剂等品，如抗生素、糖皮质激素等5医疗废物管理制度

5.3医疗废物的管理措施01医疗废物的管理应遵循以下原则02-分类收集应根据医疗废物的分类进行收集，并使用符合卫生标准的包装容器03-密闭转运应使用密闭的转运工具进行转运，防止医疗废物泄漏04-安全处置应按照规定对医疗废物进行安全处置，如焚烧、消毒后填埋等05-记录管理应建立医疗废物管理记录，包括医疗废物的种类、数量、转运时间、处置地点等5医疗废物管理制度

5.4医疗废物的管理要点-包装要求医疗废物包装应使-转运要求医疗废物转运应使0102用防渗漏、防穿刺的材料，并标用密闭的转运工具，并按规定的明医疗废物的种类和警示标识路线和时间进行转运-处置要求医疗废物应按照规-记录要求应建立医疗废物管0304定进行安全处置，如焚烧、消毒理记录，包括医疗废物的种类、后填埋等数量、转运时间、处置地点等6抗菌药物合理使用管理制度

6.1抗菌药物合理使用的概念抗菌药物合理使用是指根据患者的感染性疾病和病原学检查结果，选择合适的抗菌药物，并按照规定的剂量、疗程和方法进行使用，以达到最佳的治疗效果，同时减少耐药菌的产生和传播6抗菌药物合理使用管理制度

6.2抗菌药物合理使用的重要性-提高感染性疾病的治疗效抗菌药物合理使用能够果-减少耐药菌的产生和传播-降低医疗成本-保护患者的健康安全6抗菌药物合理使用管理制度

6.3抗菌药物合理使用的措施抗菌药物合理使用应遵循以下原则-诊断为细菌性感染方可使用仅当诊断为细菌性感染时才使用抗菌药物，病毒性感染不得使用抗菌药物-尽早查明感染病原，根据病原学及药敏结果选用抗菌药物应进行病原学检查，并根据病原学及药敏结果选择合适的抗菌药物-按照药物的抗菌活性特点及患者的感染部位和严重程度选用抗菌药物应根据药物的抗菌活性特点、患者的感染部位和严重程度选择合适的抗菌药物-抗菌药物的经验性治疗应针对可能的病原菌在病原学检查结果出来前，应根据可能的病原菌进行经验性治疗-给药剂量应规范应根据患者的体重、肾功能等因素确定合适的给药剂量6抗菌药物合理使用管理制度

6.3抗菌药物合理使用的措施-给药途径应合理应根据感染部位和严重程度选择合适的给药途径，如口服、静脉注射等-疗程应足够应根据感染类型和严重程度确定合适的疗程，确保感染彻底-联合用药应谨慎仅当单一抗菌药物治愈不能有效治疗感染时才考虑联合用药，并应选择合理的联合方案6抗菌药物合理使用管理制度

6.4抗菌药物合理使用的管理要点-建立抗菌药物分级管理制度应根据抗菌药物的抗01菌活性、安全性、价格等因素进行分级管理，不同级别的抗菌药物应有不同的使用权限-建立抗菌药物临床应用监测系统应建立抗菌药物02临床应用监测系统，定期监测抗菌药物的使用情况，并进行分析和评估-开展抗菌药物合理使用培训应定期开展抗菌药物03合理使用培训，提高医护人员的抗菌药物合理使用意识和能力-加强抗菌药物临床应用管理应建立抗菌药物临床04应用管理机制，加强对抗菌药物使用的监督管理7医院感染监测管理制度

7.1医院感染监测的概念医院感染监测是指对医疗机构内医院感染的发生、分布和影响因素进行系统的监测、分析和干预，以预防和控制医院感染的发生和传播7医院感染监测管理制度

7.2医院感染监测的目的123医院感染监测的主-了解医院感染的发-识别医院感染的高要目的是生情况和趋势风险因素7医院感染监测管理制度-评估防控措施的效果-提高医院感染防控水平7医院感染监测管理制度

7.3医院感染监测的内容1医院感染监测-医院感染病例监测对医院感的主要内容包染病例进行监测，括包括病例的定义、诊断标准、报告流程等23-医院感染风险因素-医院感染暴发监测对医院感染的监测对医院感高风险因素进行监测，染暴发事件进行如侵入性操作、抗菌监测，包括暴发药物使用、手卫生依从性等的定义、报告流程、处置措施等45-环境清洁消毒-抗菌药物使用监测对医疗环监测对抗菌药境的清洁消毒情物的使用情况进况进行监测，包行监测，包括使括物体表面消毒、用频率、使用剂空气消毒等量、使用疗程等67医院感染监测管理制度

7.4医院感染监测的管理要点-建立医院感染监测系统应建立医院感染监测系统，包括监测网络、监测方法、监测指标等-开展医院感染监测培训应定期开展医院感染监测培训，提高医护人员的监测意识和能力-分析医院感染监测数据应定期分析医院感染监测数据，识别医院感染的高风险因素，并制定相应的防控措施-评估防控措施的效果应定期评估防控措施的效果，及时调整和改进防控措施8医院感染暴发报告及处置管理制度

8.1医院感染暴发的概念医院感染暴发是指在医疗机构内短时间内出现多例医院感染病例，且病例之间存在明显的流行病学联系8医院感染暴发报告及处置管理制度

8.2医院感染暴发的报告医院感染暴发应按照以下时限进行01报告-5例及以上医院感染暴发应立即02报告当地卫生健康行政部门和感染管理科-10例及以上医院感染暴发应立03即报告当地卫生健康行政部门和感染管理科，并启动应急预案8医院感染暴发报告及处置管理制度

8.3医院感染暴发的处置医院感染暴发的处置应按照以下1-成立暴发处置小组由感染管理2-开展流行病学调查对暴发病例3步骤进行科牵头，相关部门负责人为成员，进行流行病学调查，确定暴发的负责暴发处置工作病原体、传播途径和风险因素-采取控制措施根据流行病学调4-开展健康教育对医护人员和患5-评估处置效果定期评估处置效6查结果，采取相应的控制措施，者进行健康教育，提高其对医院果，确保暴发得到有效控制如隔离患者、加强手卫生、环境感染的认识和防控意识清洁消毒、暂停可疑医疗活动等8医院感染暴发报告及处置管理制度

8.4医院感染暴发处置的管理要点-建立医院感染暴发报告-开展医院感染暴发处置-加强医院感染暴发处置-评估医院感染暴发处置系统应建立医院感染暴培训应定期开展医院感演练应定期开展医院感效果定期评估医院感染发报告系统，确保暴发事染暴发处置培训，提高医染暴发处置演练，提高医暴发处置效果，及时调整件能够及时报告护人员的应急处置能力护人员的应急处置能力和改进处置措施医院感染护理防控管理的实施与评估1医院感染护理防控管理的实施

1.1制定实施方案医疗机构应根据医院感染防控管理制度，制定具体的实施方案，明确各部门的职责分工、工作流程和考核指标1医院感染护理防控管理的实施

1.2开展培训与指导医疗机构应定期开展医院感染防控培训，提高医护人员的防控意识和技能同时，应加强对临床科室的指导，确保防控措施的有效实施1医院感染护理防控管理的实施

1.3加强监督检查医疗机构应建立医院感染防控监督检查制度，定期对各部门的防控措施进行监督检查，发现问题及时整改1医院感染护理防控管理的实施

1.4开展科研与学术交流医疗机构应积极开展医院感染防控科研，并加强与国内外同行的学术交流，不断提高防控水平2医院感染护理防控管理的评估

2.1评估指标12-医院感染发生率如呼吸系统感染发生率、医院感染防控管理的评估指标主要包括泌尿系统感染发生率、手术部位感染发生率等3-手卫生依从性如医护人员的洗手次数、洗4-隔离措施落实情况如隔离病房的使用情况、手时间、洗手正确率等个人防护装备的使用情况等5-消毒供应中心工作质量如医疗物品的清洁6-医疗废物管理情况如医疗废物的分类收集、度、消毒效果、灭菌效果等密闭转运、安全处置等7-抗菌药物合理使用情况如抗菌药物的使用8-医院感染暴发事件发生率如医院感染暴发频率、使用剂量、使用疗程等事件的报告数量、处置效果等2医院感染护理防控管理的评估

2.2评估方法壹贰叁肆伍医院感染防控管理-定期监测如医院-专项检查如对临-问卷调查如对医-现场评估如对医的评估方法主要包感染病例监测、手床科室的防控措施护人员进行问卷调疗环境的清洁消毒卫生依从性监测、查，了解其对防控情况、个人防护装括进行专项检查消毒供应中心工作措施的认识和执行备的使用情况等进质量监测等情况行现场评估2医院感染护理防控管理的评估

2.3评估结果的应用医院感染防控管理的评估结果应应用于以下方面-改进防控措施根据评估结果，及时改进防控措施，提高防控效果-绩效考核将评估结果作为绩效考核的依据，激励医护人员积极参与防控工作-科研立项根据评估结果，确定科研立项方向，提高防控水平结语结语医院感染防控是医疗安全管理的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和健康权益作为护理工作者，我们不仅是医院感染防控的执行者，更是患者安全的守护者通过建立健全的医院感染防控管理制度和细则，并严格执行，能够最大限度地降低医院感染风险，保障医疗质量和患者安全在未来的工作中，我们将继续完善医院感染防控管理制度，提高医护人员的防控意识和技能，加强监督检查，确保防控措施的有效实施同时，我们将积极开展医院感染防控科研，并加强与国内外同行的学术交流，不断提高防控水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务总结结语医院感染防控管理制度及细则是保障患者安全、提高医疗质量的重要措施通过建立健全的管理制度，加强手卫生、标准预防、隔离管理、消毒供应中心管理、医疗废物管理、抗菌药物合理使用管理、医院感染监测管理、医院感染暴发报告及处置管理等，能够最大限度地降低医院感染风险，保障医疗质量和患者安全未来，我们将继续完善防控管理制度，提高医护人员的防控意识和技能，加强监督检查，确保防控措施的有效实施，为患者提供更加安全、优质的医疗服务谢谢。