病历书写规范培训班课件

病历书写规范培训班第一章病历书写的重要性与意义医疗活动的真实记录质量与安全的基础病历是医疗活动全过程的客观记载,记规范的病历书写是医疗质量管理的核录了患者从入院到出院的完整诊疗过心环节,为临床决策提供依据,确保医疗程,包括病情变化、诊断思路、治疗方安全,是医院等级评审的重要指标案及效果评估保障患者权益病历的定义与分类病历的定义病历的分类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、门诊病历切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历它是医疗、教学、科研的重要资料,也是法律文书的重要组成部分记录门诊患者的就诊信息,包括初诊病历、复诊病历和专科病历等病历的价值•临床诊疗的重要依据急诊病历•医学研究的宝贵资料•医学教育的教学素材记录急诊患者的紧急处理过程,包括急诊留观记录、抢救记录等•医疗纠纷的法律证据•医疗质量评价的标准住院病历规范书写守护生命第二章病历书写的基本要求:01客观真实病历内容必须真实反映患者的实际情况,不得主观臆断、夸大或隐瞒病情,确保医疗记录的客观性和可信度02准确完整记录信息准确无误,内容完整齐全,不遗漏重要信息,确保病历的完整性和连续性,为诊疗提供全面依据03及时规范按规定时限完成书写,遵守书写格式和术语规范,使用标准医学用语,确保病历的时效性和规范性清晰工整病历书写规范细节语言规范时间格式修改规范使用中文和规范医学术语书写,通用的外文缩日期时间统一采用24小时制,使用阿拉伯数书写过程中出现错字时,用双线划掉错字,保写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名字书写,格式为年-月-日时:分例如:2024留原字清晰可辨,在旁边写上正确的文字修称等可使用外文避免使用口语化、方言化年1月15日14:30,确保时间记录的统一性和改处必须注明修改日期并签名,不得采用刮、表达,确保专业性和准确性准确性粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹重要提示:病历书写一旦完成并签名,任何修改都必须严格按照规范进行,保持原始记录的可追溯性,这是医疗法律文书的基本要求上级医师的审查与签名责任审查责任制度签名要求上级医师必须认真审查修改下级医师书写的病历,这是保证病历质量的重要环节审查内重要医疗文书必须由主治医师或以上职称医师签名确认,容包括病史采集的完整性、体格检查的准确性、诊断的合理性、治疗方案的科学性等各包括:个方面•入院记录•首次病程记录住院医师书写•术前小结完成初始病历记录•手术记录•出院记录主治医师审查•死亡病例讨论记录修改完善并签名法律意义:签名代表医师对病历内容的确认和对医疗行为的负责,具有法律效力上级医师把关最终审核确认第三章门急诊病历书写规范:门诊病历首页内容门诊病历首页是患者基本信息的集中记录,必须准确完整填写以下内容:基本信息医疗信息•姓名、性别、年龄•药物过敏史•出生年月、职业•就诊日期时间•工作单位、住址•门诊号/病历号•联系电话•医保类型初诊病历核心内容1主诉简明扼要描述患者就诊的主要症状及持续时间,一般不超过20字2现病史详细记录发病时间、症状特点、伴随症状、诊治经过及用药情况3既往史记录既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等4体格检查记录生命体征及相关阳性和阴性体征5辅助检查记录必要的实验室检查、影像学检查结果6诊断与医嘱明确诊断并开具治疗处方和医嘱复诊病历与急诊留观记录复诊病历要点急诊留观记录复诊病历应重点记录自上次就诊以来的病情变化、治疗效果及新出现的症状,简明扼要,突出重点急诊留观记录应简明扼要,重点记录生命体征变化、病情演变和紧急处理措施,确保及时性和准确性复诊记录内容记录频次要求•距上次就诊的时间间隔•治疗后的症状改善情况•用药后的不良反应•新出现的症状或体征分钟30•必要的体格检查和辅助检查•调整后的诊断和治疗方案注意事项:复诊时如病情有重大变化或出现新的诊断,应按初诊病历要求详细记录危重患者记录间隔小时1-2一般留观患者记录间隔小时24留观记录保存时限重点记录内容•生命体征动态变化•症状改善或恶化情况•紧急处理和抢救措施门诊病历首页规范示例上图展示了标准门诊病历首页的格式要求,红色标注部分为必填项目,包括患者基本信息、过敏史、就诊日期等关键内容请严格按照规范填写,确保信息完整准确第四章住院病历书写规范:住院病历是医疗活动中最完整、最重要的医疗文书,由多个部分组成,全面记录患者住院期间的诊疗全过程住院病案首页入院记录记录患者基本信息、入出院诊断、手术信息、费详细记录患者入院时的病史、体格检查、辅助检用等综合信息查和初步诊断出院记录病程记录总结住院诊疗经过,明确出院诊断和后续治疗建动态记录患者病情变化、诊疗措施及效果评价议手术记录会诊记录记录手术全过程,包括术前准备、手术经过、术后记录多学科会诊意见和处理建议处理入院记录的重点内容入院记录应在患者入院后24小时内完成,重点记录发病时间、症状特点、伴随症状以及诊治经过描述应准确详细,为后续诊疗提供完整依据入院记录详细内容要求家族史婚育史记录父母、兄弟姐妹及子女的健康和疾病情况,重点记个人史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况、录遗传性疾病、传染病等家族性疾病史详细记录患者的出生地、居住史、职业史、工作环境、子女健康状况等,特别注意遗传性疾病相关信息生活习惯吸烟、饮酒史等、冶游史等,为疾病诊断提供重要线索辅助检查结果记录规范分类记录要求初步诊断要求实验室检查:血常规、尿常规、生化检查等初步诊断应主次分明,主要诊断在前,次要诊断在后诊断应尽可能明确具体,包括:影像学检查:X线、CT、MRI、超声等•疾病名称病理检查:组织病理、细胞学检查等•病变部位功能检查:心电图、肺功能、内镜等•病理类型所有检查结果应按时间顺序排列,注明检查日期和检查单位,异常结果用特殊标记标注•疾病分期待查病例:对于诊断尚不明确的病例,应列出可能的诊断及鉴别诊断,说明待查原因和进一步检查计划病程记录规范病程记录的分类与要求首次病程记录入院8小时内完成,由经治医师书写,主治医师审核签名记录诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等日常病程记录记录患者病情变化、检查结果、治疗措施及效果病情稳定患者至少3天记录一次上级医师查房记录主治医师每周至少查房2次,主任医师或副主任医师每周至少查房1次并记录术后病程记录手术当日必须有术后病程记录,记录手术经过、麻醉恢复、术后医嘱等特殊情况病程记录要求病危患者病重患者稳定患者病情危重的患者应随时记录病程,病情较重的患者应每天至少记录1病情稳定的患者至少3天记录1次病至少每天记录1次,必要时每天记次病程,重点记录主要症状、体征程,记录主要症状、体征变化、治录多次,详细记录生命体征、意识变化及治疗反应,评估治疗效果并疗效果、辅助检查结果及下一步诊状态、病情变化及抢救措施及时调整治疗方案疗计划手术相关记录规范手术同意书1术前由医师向患者或家属告知手术目的、风险、替代方案等,签署知情同意书2术前小结手术前由主刀医师完成,总结术前诊断、手术指征、手术方案、术前准备情况麻醉访视记录3麻醉医师术前访视患者,评估麻醉风险,确定麻醉方案,记录访视内容4手术安全核查手术开始前、切皮前、缝合前三个时点进行核查,确保手术安全手术记录5术中即时完成,记录手术全过程,包括手术名称、术者、时间、过程、出血量等6手术清点记录手术器械、敷料、缝针清点记录,必须即时完成,由手术医师和护士签名确认关键提示:手术清点记录是确保手术安全的重要环节,必须在手术结束时即时完成,不得延后补记任何遗留物品都可能造成严重后果,因此清点记录必须准确无误,并由参与手术的医护人员共同签名确认手术记录的核心要素•手术日期和时间•麻醉方法及麻醉医师•术中出血量及输血量•手术名称•手术经过详细描述•手术切口类型•术前术后诊断•术中出现的情况及处理•引流管放置情况•手术者及助手•手术标本处理•手术者签名会诊与抢救记录会诊记录规范抢救记录要求会诊是解决疑难复杂病例的重要手段,会诊记录必须在规定时间内完成,确保及时有效抢救记录是危重症患者救治过程的真实记录,对医疗纠纷的处理具有重要的法律意义抢救记录内容普通会诊1•病情变化:详细记录患者生命体征的动态变化申请会诊后,被邀请科室应在48小时内完成会诊,并书写会诊记录,提出诊疗意见•抢救时间:准确记录抢救开始和结束时间•抢救措施:记录采取的各项抢救措施及先后顺序急会诊•用药记录:准确记录药物名称、剂量、给药途径和时间2•抢救效果:客观评价抢救措施的效果急会诊要求被邀请医师在10分钟内到场,立即进行会诊并书写会诊记录,紧急情况可先口头会诊后补记•参与人员:记录参加抢救的医护人员姓名时限要求科间会诊因抢救危急患者未能及时书写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明3抢救记录应详实准确,不得延误或敷衍由申请科室主治医师提出,经科主任或主任医师同意后,向相关科室发出会诊申请法律提示:抢救记录是判定医疗行为是否合理的重要依据,必须真实、完整、及时全院会诊4疑难危重病例需要多科室共同讨论,由医务部门组织,相关科室派主治医师以上人员参加住院病历书写流程图上图清晰展示了住院病历从入院到出院的完整书写流程,标注了各个关键节点的时间要求和责任人医务人员应严格按照流程完成各项医疗文书,确保病历的完整性和规范性红色节点为关键时间控制点,必须按时完成第五章病历书写常见问题及纠正:规范的病历书写是医疗质量的重要保障,但在实际工作中仍存在一些常见问题,需要引起高度重视并及时纠正字迹潦草难辨字迹不清晰,他人难以辨认,影响信息传递涂改不规范,使用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹,违反病历书写规范,可能导致法律纠纷记录不完整遗漏重要信息,如过敏史、既往史等关键内容缺失病程记录不及时,未按规定频次记录病情变化,影响诊疗连续性和完整性术语使用不当医学术语使用不规范或错误,使用非标准缩写口语化表达过多,缺乏专业性诊断名称不准确,未使用国际疾病分类标准术语签名制度不落实重要医疗文书缺少上级医师审核签名签名不规范,使用印章代替手写签名医师签名无法辨认,影响责任追溯典型错误案例分析案例一:涂改遮盖导致信息丢失问题描述:某医师在书写病历时发现药物名称写错,使用涂改液完全遮盖了原有文字后因患者出现药物不良反应,需要追溯用药记录时,无法辨认原始记录内容1法律后果:在医疗纠纷中,法院认定该行为属于篡改病历,医方承担不利法律后果,赔偿患者损失并被行政处罚正确做法:应使用双线划掉错误内容,保留原字清晰可辨,在旁边写上正确内容,并注明修改时间和签名案例二:诊断不明确缺乏主次问题描述:患者因胸痛入院,入院记录中罗列了冠心病肺栓塞气胸胸膜炎等多个可能诊断,但未明确主要诊断,未说明诊断依据,也未提出鉴别诊断思路和进一步检查计2划影响:导致诊疗思路不清晰,延误了关键检查和治疗时机,患者病情恶化医疗质量管理部门认定为病历书写不合格正确做法:应根据现有资料列出最可能的诊断作为初步诊断,明确鉴别诊断,制定详细的检查计划,并在病程记录中动态调整诊断案例三:时间记录不规范问题描述:某患者夜间突发病情变化,需要紧急处理医师在病程记录中记录为今日凌晨患者病情加重,未具体记录时间后因抢救时效问题产生纠纷时,无法准确确定病3情变化和处理的具体时间影响:时间记录不准确影响医疗流程的可追溯性,在医疗纠纷中难以证明医疗行为的及时性和合理性正确做法:所有病程记录必须准确记录日期和时间,采用24小时制,格式为2024年1月15日02:30,确保时间的精确性纠正措施与培训建议系统性纠正措施培训建议培训内容体系定期培训基础培训:病历书写基本规范、格式要求、时限要求每季度组织全院性病历书写规范培训,重点培训新入职医师和实习进修人员,确保专项培训:特殊病历书写急诊、手术、会诊等人人掌握规范要求案例培训:典型错误案例分析、法律风险提示实操培训:模拟病历书写、现场点评指导质量检查培训方式创新建立病历书写质量检查机制,医务部门定期抽查病历,对不合格病历进行通报•线上线下相结合,利用视频课程、在线考核批评并要求整改•举办病历书写竞赛,激发学习积极性•建立病历书写标准模板库,供医师参考责任追究•开展科室内部互评,相互学习借鉴将病历书写质量纳入科室和个人考核指标,与绩效工资、职称晋升挂钩,强强化签名制度化责任意识落实三级医师查房制度和上级医师签名制度,重要医疗文书必须经上级医师审核签名建立电子签名系统,确保签名的可追溯性和不可篡改性持续改进建立病历质量持续改进机制,定期分析问题,总结经验,不断提升病历书写质量第六章法律责任与风险防范:病历是医疗纠纷的重要法律依据在医疗纠纷处理和诉讼中,病历是认定医疗行为是否合法合规的核心证据规范的病历书写不仅是医疗质量的保障,更是保护医患双方合法权益的重要手段证据效力举证责任过错认定病历作为书证,在诉讼中具有很强的证明力完根据《医疗事故处理条例》等法律规定,医疗机构医疗鉴定专家和司法机关主要通过病历记录评判整、规范、及时的病历记录能够有效证明医疗行应当提供病历资料病历记录不完整或存在明显医疗行为是否存在过错病历书写错误可能被认为的合理性和正当性,保护医方的合法权益瑕疵,可能导致举证不能,承担不利法律后果定为医疗过错,影响纠纷处理结果法律责任类型民事责任行政责任刑事责任因病历书写不规范导致医疗纠纷,医疗机构可能需要卫生行政部门可对病历书写不规范的医疗机构和个恶意篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料,情节严重的,承担民事赔偿责任,包括医疗费、误工费、护理费等人进行行政处罚,包括警告、罚款、暂停执业等处罚可能构成刑事犯罪,追究刑事责任各项损失措施法律责任案例分享案例一病历书写不规范导致败诉赔偿案例二篡改病历被行政处罚::某医院为患者实施手术,术后患者出现并发症在医疗纠纷诉讼中,某医师在医疗纠纷发生后,为逃避责任,擅自修改病历中的用药记录,法院发现病历存在多处问题:手术记录中对关键操作步骤记录模糊,将原本记录的错误用药剂量改为正确剂量患者家属申请病历封存术后病程记录不及时,上级医师未按规定查房签名鉴定,鉴定机构发现病历存在篡改痕迹判决结果:法院认定医方病历书写不规范,无法充分证明医疗行为的处罚决定:卫生行政部门认定该医师篡改病历,情节严重,给予暂停执合理性,判决医院承担60%的赔偿责任,赔偿患者各项损失共计45万业6个月的行政处罚,并处罚款2万元医疗机构被警告并罚款5万元元教训:规范的病历书写是保护医方的重要手段即使医疗行为本身没教训:任何形式的病历篡改都是严重违法行为,不仅无法掩盖医疗过有过错,病历记录的缺陷也可能导致败诉错,反而会导致更严重的法律后果发现错误应按规范修改,保持原始记录可追溯法律风险防范措施规范书写是根本保留原始记录严格按照病历书写规范要求,做到客观、真实、准确、及时、完整所有医疗绝不使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹修改病历必须按规范进活动都必须有完整的病历记录,不得遗漏重要信息使用规范的医学术语,避免行,用双线划掉错字,保留原字清晰可辨,并注明修改时间和签名所有原始检口语化表达和模糊描述查单据、影像资料等必须妥善保存及时签名明确责任遵守规章制度所有医疗文书必须由书写人及时签名,重要医疗文书须经上级医师审核签名严格执行医疗机构的各项病历管理制度,包括病历书写制度、三级医师查房制签名应使用真实姓名,字迹清晰可辨建立严格的病历归档制度,未经审核签名度、会诊制度、病历归档制度等定期参加病历书写培训,不断提高病历书写的病历不得归档水平和法律风险防范意识法律提示:《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等法律法规对病历书写都有明确要求医务人员应当认真学习相关法律法规,增强法律意识,规范执业行为,既保护患者权益,也保护自身合法权益第七章电子病历书写规范简述:电子病历的优势电子病历是指医务人员在医疗活动中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息相比纸质病历,电子病历具有显著优势存储便捷信息共享质量监控电子病历采用数字化存储,节省物理空间,便于长期保存实现医疗信息的互联互通,不同科室、不同医疗机构之系统可自动提醒书写时限,检查必填项,进行逻辑校验,和快速检索,提高工作效率间可以共享患者信息,避免重复检查有效提高病历书写质量和规范性电子病历注意事项电子签名要求数据安全要求电子病历必须使用可靠的电子签名技术,确保签名的真实性、完整性和不可否认电子病历涉及患者隐私和医疗安全,必须建立严格的数据安全保障体系性电子签名应符合《中华人民共和国电子签名法》的规定,与手写签名具有同等访问控制:设置不同权限级别,医务人员凭身份认证登录法律效力数据加密:对存储和传输的病历数据进行加密保护•使用经认证的数字证书进行电子签名日志记录:记录所有访问和修改操作,可追溯审计•电子签名应与特定医师身份绑定备份恢复:定期备份数据,建立灾难恢复机制•签名后的病历内容不可修改防篡改:采用区块链等技术防止病历被非法篡改•系统应记录签名时间和签名人信息电子病历常见问题及解决方案问题一:输入错误的纠正问题描述:医师在电子病历系统中输入信息时发现错误,已经保存但未提交审核部分医师直接删除错误信息重新输入,导致操作日志中无法追溯修改过程正确流程:电子病历系统应保留修改痕迹发现错误时,应使用系统的修改功能,系统自动记录修改前后的内容、修改时间和修改人对于已经签名确认的病历,应使用补充记录功能说明修改原因,而不是直接修改原记录问题二:数据备份与恢复问题描述:某医院电子病历系统发生故障,部分当日数据丢失由于备份制度不完善,导致部分病历信息永久丢失,影响患者诊疗解决方案:建立完善的数据备份机制:实时备份关键数据;每日进行全量备份;异地存储备份数据;定期测试备份数据的可恢复性;制定数据恢复应急预案医疗机构应配备备用系统,确保主系统故障时能够及时切换问题三:权限管理混乱问题描述:某医院电子病历系统权限设置不合理,低年资医师可以查看和修改高年资医师的病历记录,实习生可以访问所有患者的病历,存在严重的安全隐患解决方案:建立严格的权限管理体系:按照职称和岗位设置不同权限级别;实习生和进修人员只能在指导医师授权下访问特定患者病历;设置病历查阅权限,非经治医师查阅病历需申请授权;定期审计权限使用情况,及时发现和纠正违规访问行为电子病历系统界面操作规范上图展示了标准电子病历系统的主要功能模块和操作界面左侧为病历文书列表,中间为病历编辑区域,右侧为模板库和质控提示医务人员应熟练掌握系统操作,严格按照操作规范使用,确保电子病历的质量和安全注意红色标注的质控提示,及时完善必填项和时限要求第八章中医护理文书书写规范补充:中医护理文书的特点与重要性中医护理文书是中医护理工作的重要组成部分,体现中医特色,记录中医护理措施的实施过程和效果规范的中医护理文书书写,既是对患者负责,也是中医护理质量的重要体现中医护理文书的特色主要护理文书类型辨证施护:根据中医辨证结果制定护理计划体温单整体护理:注重身心统

一、天人合一的整体观记录患者生命体征变化,包括体温、脉搏、呼中医技术:记录艾灸、拔罐、推拿等中医护理技术吸、血压等情志调护:强调情志因素在护理中的作用医嘱单饮食调护:根据体质和病情指导饮食记录医嘱内容和执行情况,确保医嘱准确执行护理记录单记录护理措施、病情观察、护理效果等中医护理记录记录中医辨证、中医护理技术实施情况中医护理文书常见问题与对策问题:书写不规范1中医术语使用不准确,辨证不明确,护理措施记录过于简单,缺乏中医特色,导致护理信息缺失,影响护理质量评价2对策:强化培训定期组织中医护理知识和文书书写培训,提高护理人员的中医理论水平和文书书写能力建立中医护理文书书写标准模板问题:记录不及时3护理措施实施后未及时记录,凭记忆补记容易出现遗漏或错误特别是中医护理技术操作,如艾灸时间、穴位等关键信息记录不准确4对策:即时记录建立护理文书即时记录制度,护理措施实施后立即记录使用移动护理终端,实现床旁实时记录,提高记录的及时性和准确性问题:缺乏整体观5护理记录过于关注局部症状,忽视整体评估,未体现中医整体护理理念情志调护、饮食指导等内容记录不足6对策:完善评估建立中医整体护理评估体系,从形体、情志、饮食、睡眠等多方面进行评估并记录将中医特色护理内容纳入护理文书质量考核指标提升中医护理文书质量的具体措施•制定中医护理文书书写规范和标准,统一书写格式和要求•加强护理人员中医基础理论和专科知识培训,提高辨证施护能力•开展护理文书书写竞赛和评比活动,激发学习积极性•建立护理文书三级质控体系,科室、护理部、医院分级检查•利用信息化手段,开发中医护理电子病历模板,提高书写效率和质量培训总结与提升路径规范书写是医疗质量的基石通过本次培训,我们系统学习了病历书写的基本规范、常见问题及纠正措施、法律责任与风险防范等重要内容病历书写不仅是医疗工作的基本技能,更是保障医疗安全、维护医患双方权益的重要手段明确目标树立规范书写意识,明确病历质量标准持续学习学习法律法规,掌握书写规范和技巧勤于实践在日常工作中严格按规范书写病历反馈改进接受质控检查,及时纠正问题,持续改进团队协作医护团队协作,共同提升病历质量追求卓越将规范书写内化为职业习惯和专业素养持续提升的关键要素理论与实践结合个人与团队协作制度与文化建设将培训学到的理论知识应用到临床实践中,在实践中深化理解,在理解中提高技能个人努力提高书写水平,团队协作互相学习,上级医师做好传帮带,共同进步完善制度保障,营造重视病历质量的文化氛围,让规范书写成为自觉行动互动环节病历书写实操演练与答疑:实操演练内容案例分析模拟书写结合真实病例,分析病历书写中的优点和不足,讨论改进方案根据给定的病例资料,现场书写入院记录、病程记录等文书互评互学专家点评分组展示书写成果,相互点评,指出问题,分享经验由经验丰富的专家进行点评指导,解答疑难问题常见问题答疑12如何处理紧急情况下的病历书写电子病历签名后发现错误怎么办紧急抢救时可先口头医嘱,抢救结束后6小时内补记完整的抢救记录记录应详实准确,包括抢救已签名的电子病历不能直接修改,应使用补充记录功能,说明发现的错误和正确内容,注明补充时间、措施、用药、效果等时间并再次签名34患者拒绝检查或治疗如何记录病历书写时限要求记不住怎么办应详细记录医师的告知内容、患者拒绝的原因,并请患者或家属签字确认必要时可使用录音建议在办公室张贴时限要求提示表,或使用电子病历系统的自动提醒功能常用的时限:入院记录像等方式留存证据录24小时,首次病程8小时,手术记录术后即刻提问环节:欢迎大家提出在实际工作中遇到的病历书写问题,让我们一起讨论解决方案!结束语规范病历书写保障医疗安全每一份病历都是对患者负责的承诺让我们共同努力,提升医疗服务质量!病历记录着患者的生命健康信息,承载着医者的责任与担当规范的病历书写是对患者最基本的尊重通过不断学习和实践,将病历规范内化为职业习惯,为患者提供更加安全、优质的医疗服务,共同推动和保护医疗质量持续改进培训目标回顾我们学到了什么接下来我们要做什么•病历书写的重要性和法律意义•将培训内容应用到日常工作中•门急诊和住院病历的规范要求•严格按照规范要求书写每一份病历•常见问题及纠正措施•主动接受质控检查,及时改进•法律责任与风险防范•参与科室内部学习和讨论•电子病历和中医护理文书规范•持续关注规范更新,不断提升能力感谢各位参加本次培训!希望通过本次培训,大家能够进一步提高病历书写的规范意识和能力让我们携手并进,共同为患者提供更加安全、规范、优质的医疗服务!。