血液透析患者动静脉内瘘护理查房

血液透析患者动静脉内瘘护理查房第一章动静脉内瘘基础知识什么是动静脉内瘘动静脉内瘘是通过外科手术将患者自身的动脉与静脉直接吻合使动脉血直接流入静脉从而使静脉,,动脉化的一种血管通路这种特殊的血管结构能够提供血液透析所需的充足血流量内瘘被誉为血液透析患者的生命线是目前国际公认的首选血管通路类型相比于中心静脉置管,,保障透析血流内瘘具有感染率低、使用寿命长、并发症少等显著优势提供稳定血流量500-600ml/min便于穿刺操作静脉扩张便于反复穿刺使用延长使用寿命动静脉内瘘的适用人群与禁忌症适用人群绝对禁忌症慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜左心室射血分数＜严重心功能不全无法耐受•,eGFR25ml/min/

1.73m²•30%,预计在个月内需要开始规律血液透析治疗上肢静脉严重狭窄、闭塞或广泛血栓形成•3-6•血管条件良好动脉内径静脉内径艾伦试验阳性提示桡动脉供血不足•,≥2mm,≥

2.5mm•,老年患者、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮患者应尽早建立内瘘穿刺部位皮肤存在严重感染或炎症••心功能能够耐受内瘘血流量增加带来的心脏负荷凝血功能严重障碍出血倾向明显••,预期生存期极短不适合建立永久性通路•,临床提示对于高龄、糖尿病等血管条件较差的患者应在肾功能进入期时即开始评估争取在透析前个月完成内瘘建立预留充足:,CKD4,3-6,的成熟时间动静脉内瘘的术前评估01血管条件评估采用超声多普勒检查评估动静脉内径、血流速度、血管弹性及走行必要时进行血管造影明确血管;解剖结构选择最佳吻合部位,02心脏功能评估完善心电图、超声心动图检查评估左心室射血分数及心脏代偿能力确保患者能够耐受内瘘建立后,,的血流动力学改变03全身状况评估评估患者营养状况、凝血功能、感染指标等优化术前身体条件对于糖尿病患者应控制血糖水平,;04血管保护教育术前即开始保护备选肢体血管严禁在非优势侧上肢静脉输液、抽血或测量血压避免血管损伤影响,,手术效果动静脉内瘘的解剖结构常见吻合部位血流动力学改变桡动脉头静脉吻合最常用位于腕部手术后动脉血直接流入静脉静脉压力显-:,,,成功率高著升高静脉管壁逐渐增厚、管腔扩张形,,成动脉化静脉最终达到透析穿刺要求肱动脉头静脉吻合适用于前臂血管条,-:件差的患者桡动脉贵要静脉吻合备选方案之一-:第二章动静脉内瘘术后护理与促进成熟术后护理质量直接影响内瘘成熟速度和使用寿命本章详细阐述术后各阶段的护理重点、成熟促进措施及日常维护要点帮助护理人员掌握科学规范的护理方法最大限度保护患,,者的生命线术后早期护理重点伤口护理体位管理保持伤口敷料清洁干燥避免沾水术后小时内密切观察伤口术后即刻抬高患肢使其高于心脏水平促进静脉回流减轻组织水肿,24-48,,,有无渗血、渗液如敷料浸湿及时更换拆线前避免伤口接触水拆线可用软枕垫高患肢保持舒适体位避免过度屈曲关节影响血液循环,,,,后方可淋浴血管监测早期活动术后即刻开始监测内瘘震颤和血管杂音用手指轻触吻合口近心端应术后小时伤口无活动性出血时即可开始患肢功能锻炼指导患者,24,能感受到连续的震颤感血管震颤用听诊器听诊应闻及血管杂音提进行握拳、松拳及腕关节屈伸运动每次持续分钟每日多次促进;,,3-5,,示内瘘通畅血液循环和内瘘成熟护理要点术后小时内是并发症高发期需每小时监测一次震颤及时发现血栓形成、血肿等问题夜间巡视时应特别注意避免患者压:48,2-4,迫内瘘侧肢体促进内瘘成熟的护理措施术后第周11伤口愈合良好、无感染征象后开始握球锻炼选择软硬适中的橡胶球握拳秒后放松反复进术后第周,3-5,22行每次分钟每日进行,3-5,5-8在握球锻炼基础上增加止血带加次避免过度用力导致疲劳压训练在患肢上臂绑扎止血带松紧度以能感受到震颤为宜进,术后第周行握拳锻炼每次分钟每日,5-10,3-43次此方法可增加血管内压2-3继续握球及止血带训练逐渐增加,力促进静脉扩张,锻炼强度和时间配合使用喜疗妥乳膏涂抹内瘘血管轻柔按摩促,术后第周进血液循环可使用远红外线照45-6射治疗仪每次分钟促进,20-30,评估内瘘成熟度测量静脉内径及,血管扩张和成熟血流量成熟标准静脉内径耐心的功能锻炼是内瘘成熟的关键糖尿病患者由于血管条件较差:≥4-,血流量成熟时间可能需要周切勿急于穿刺使用6mm,≥500-8-12,静脉位置表浅触之600ml/min,,有明显震颤达标后方可用于透析穿刺内瘘成熟标准与评估方法血管内径标准血流量标准超声测量静脉内径应深度距皮肤表面血管走行相对平内瘘血流量应方能满足透析治疗需求可通过超声≥4-6mm,≤6mm,≥500-600ml/min,直便于穿刺操作动脉内径应以保证充足供血多普勒测量或透析机血流监测评估血流量是否达标,≥2mm震颤与杂音成熟时间触诊时应感受到连续、均匀的震颤犹如猫喘听诊应闻及收缩期为主的一般需要周成熟期糖尿病、高龄、血管钙化患者可能需要周,;4-6,8-12血管杂音震颤减弱或消失提示血流不足或血栓形成过早穿刺使用会增加血管损伤和穿刺失败风险成熟度评估应由经验丰富的护理人员或血管外科医生进行除了客观指标外还需综合考虑患者个体情况、血管条件及透析需求制定个性化的首次穿刺,,时间术后日常护理要点避免医源性损伤避免局部压迫保持局部清洁严禁在内瘘侧肢体测量血压、静脉输液、静衣袖应宽松不穿紧身衣物避免佩戴手表、透析前用流动水和肥皂彻底清洗穿刺部位及,;脉采血或注射避免血管损伤、血栓形成手镯等饰物睡觉时避免压迫内瘘侧肢体不周围皮肤去除油脂和污垢减少穿刺感染风,;;,,应在患者床头或手腕佩戴醒目标识提醒所用内瘘侧手臂提重物或背包任何持续压迫险透析后保持穿刺点干燥小时内避免,,24有医护人员都可能导致血栓形成沾水适宜温度保护每日自我监测避免内瘘肢体过冷或过热刺激寒冷季节注意保暖防止血管痉挛影教育患者每日早中晚及睡前触摸震颤观察内瘘肢体皮肤颜色、温度、,,响血流避免热水烫洗或热敷防止烫伤夏季避免长时间日晒肿胀情况一旦发现震颤减弱或消失、肢体肿胀加重、皮肤颜色异常;,;应立即就医内瘘功能锻炼示范正确握球方法锻炼注意事项选择软硬适中的橡胶球或海绵球循序渐进逐渐增加强度

1.•,用内瘘侧手掌完全握住球体术后早期避免过度用力

2.•用力握紧秒感受前臂肌肉收缩锻炼时观察震颤变化

3.3-5,•缓慢松开手指放松秒出现疼痛或不适立即停止

4.,3-5•反复进行每次分钟配合其他促成熟措施

5.,3-5•每日进行次避免过度疲劳

6.5-8,第三章动静脉内瘘并发症预防与护理动静脉内瘘虽是最佳透析通路但仍可能发生多种并发症严重影响透析质量甚至威胁患,,者生命本章系统介绍常见并发症的预防措施、早期识别及护理要点提升护理人员应,对并发症的能力常见并发症概览血栓形成血肿形成最常见且最严重的并发症可导致内瘘完全丧失功能需紧急处理穿刺或压迫不当导致皮下出血影响内瘘使用和患者舒适度,,,感染内瘘狭窄局部或全身感染可能导致败血症严重威胁患者生命安全血管内膜增生或血栓机化导致管腔狭窄影响透析效果,,动脉瘤窃血综合征反复穿刺同一部位导致血管壁薄弱膨出有破裂出血风险内瘘血流量过大窃取远端肢体血供导致手部缺血症状,,并发症的预防重于治疗规范的护理操作、患者的自我管理以及医护患的密切配合是减少并发症发生的关键血栓形成的护理要点高危因素识别预防措施透析中或透析后低血压•避免内瘘侧肢体任何形式的压迫透析中维持血压稳定避免低血压保持;,;内瘘肢体长时间受压•肢体温暖防止血管痉挛收缩,脱水导致血液高凝状态•内瘘狭窄血流速度减慢降低血液粘稠度•高凝血状态或使用促凝药物•透析结束前回输生理盐水稀释血液控制透析间期体重增100-200ml,;寒冷刺激引起血管痉挛•长避免过度脱水适量饮水,;早期识别要点密切监测震颤突然减弱或完全消失•每次透析前后常规触诊震颤教育患者每日自我监测次发现异常立即报;4;听诊血管杂音减弱或消失•告医生争取黄金治疗时间,穿刺困难回血不畅•,•内瘘肢体肿胀、皮温降低紧急处理一旦确诊血栓形成立即通知医生小时内是取栓黄金时间必要时行介,;6;入溶栓或外科取栓手术内瘘血肿的预防与处理123预防策略早期处理后期护理穿刺时选择血管条件好的部位避免反复穿刺同一血肿形成小时内采用冷敷每次分钟小时后改为湿热敷或远红外线照射•,•24,15-20,•24点每日次3-4促进血肿吸收和消散•穿刺角度适当度避免穿透血管后壁冷敷可使血管收缩减少出血和肿胀•15-25,•,可用新鲜土豆片外敷利用其中的酶促进消肿•,拔针时针尖朝向血流方向减少血管壁损伤抬高患肢促进静脉回流•,•,涂抹喜疗妥乳膏并轻柔按摩每日次•,2-3压迫点必须在穿刺点上方而非穿刺点本身观察血肿范围变化记录肿胀程度•,•,血肿完全吸收前避免在该部位穿刺•压迫力度适中以能触及震颤为宜避免过轻或过重•,,护理经验正确的压迫止血技术是预防血肿的关键压迫点应在穿刺点上方压迫时间通常分钟凝血功能差的患者需适当延长切忌用力揉搓穿刺点这会加:1-2cm,10-15,,重血管损伤和血肿形成感染防控护理010203透析前清洁严格无菌操作透析中监护透析前用流动水和肥皂或洗手液彻底清洗内瘘肢穿刺前用碘伏或氯己定消毒液消毒穿刺部位由透析过程中密切观察穿刺点有无渗血、渗液如,体特别是穿刺部位及周围皮肤清洗时间不少于内向外螺旋式消毒两遍消毒范围直径敷料浸湿应及时更换更换时严格无菌操作观,,,≥10cm,分钟用清水冲洗干净后用清洁毛巾擦干避等待消毒液自然干燥至少秒不可用手扇干或察患者有无发热、寒战等全身感染征象监测血130,免使用刺激性强的消毒液日常清洗以免损伤皮吹干穿刺操作全程戴无菌手套避免污染穿刺常规变化白细胞升高提示可能存在感染,,,肤屏障针0405透析后护理居家感染预防拔针后压迫止血压迫时间分钟止血后用无菌敷料覆盖穿刺点保保持皮肤清洁干燥每日观察内瘘肢体有无破损避免在公共浴池、游泳池,10-15,,;持干燥清洁小时后方可去除教育患者避免用手抓挠穿刺点避免污染等场所活动避免接触可能的感染源合理营养增强机体抵抗力定期复查血,24,;;,;如出现红肿热痛等感染征象立即就医常规和炎症指标内瘘狭窄的识别与护理狭窄的早期征象预防与护理措施震颤改变规范穿刺技术采用绳梯法穿刺避免反复穿刺同一部位减少静脉内膜损伤:,,维持血压稳定避免低血压导致血流缓慢减少内膜增生刺激:,触诊震颤明显减弱、范围缩小或完全消失定期超声监测每个月行超声多普勒检查评估血管内径和血流速度:3-6,杂音异常早期干预治疗一旦发现明显狭窄及时行球囊扩张或血管成形术:,患者教育指导患者掌握自我监测方法及时发现异常并就医:,听诊血管杂音增强、音调升高或局部出现高调吹风样杂音,内瘘狭窄是渐进性过程早发现、早治疗是保护内瘘的关键定期监测和,穿刺困难规范穿刺是预防狭窄的基础穿刺阻力增大回血不畅透析过程中反复报警,,血流下降透析机监测血流量逐渐下降无法达到设定血流量,肢体肿胀静脉回流受阻导致内瘘肢体肿胀皮肤紧张发亮,窃血综合征及其他并发症窃血综合征假性动脉瘤高输出量心衰内瘘血流量过大窃取远端反复穿刺同一部位导致血管内瘘血流量过大增加心脏负,肢体血供导致手指缺血壁薄弱局部膨出形成动脉荷原有心功能不全患者可,,,多见于糖尿病、动脉硬化患瘤样改变触诊可扪及搏动能出现心力衰竭加重者及肱动脉吻合的内瘘性肿块有破裂出血风险,监测要点密切观察心功能:临床表现手指疼痛、麻木、预防措施采用绳梯法穿刺变化监测血压、心率、呼::,;皮肤苍白或发绀、皮温降低、轮流使用不同穿刺点避免吸频率注意有无气促、水;;感觉减退严重时可出现指在血管瘤部位穿刺如发现肿、颈静脉怒张等心衰表现,;端溃疡坏死血管瘤应标记避开处理及时调整透析方案必:;护理要点密切监测手部缺处理小的假性动脉瘤可观要时减小内瘘血流量或改用::血症状保持手部温暖必要察增大明显或有破裂风险其他透析通路加强心功能;;;;时调整透析通路或行血管外者需外科修补或内瘘重建监测和治疗科手术减小内瘘血流量动静脉内瘘穿刺针固定技巧改良字型固定法桥弓式固定法U穿刺成功后调整穿刺针角度使其与在穿刺针下方垫一小块无菌纱布抬

1.,

1.,血管走行一致高针柄在穿刺针两侧各贴一条胶布形成字用一条长胶布从针翼一侧绕过针柄顶

2.,U

2.型端至另一侧胶布应完全覆盖穿刺针翼但不压迫形成拱桥状避免胶布直接压迫血管

3.,

3.,血管在拱桥两端各加一条横向胶布加固

4.在字上方再贴一条横向胶布加固

4.U适用于回路侧静脉端穿刺针固定

5.适用于透析机侧动脉端穿刺针固定

5.固定后应确认穿刺针稳固不移位胶布不压迫血管影响血流透析管路有适当松弛度避:;;,免牵拉患者舒适度良好透析过程中定时检查固定情况发现松动及时调整;,穿刺针固定方法示意固定的重要性牢固的穿刺针固定可防止针头移位、脱出避免透析中断和严重出血,同时减少血管壁损伤延长内瘘使用寿命,固定注意事项胶布不可过紧压迫血管定期检查震颤透析管路应固定在患者衣物上;;,避免牵拉穿刺针鼓励患者保持肢体相对固定;患者自我管理居家护理指导患者的自我管理能力是内瘘长期维护的关键因素通过系统化的健康教育帮助患者掌,握内瘘日常监测、保护措施和异常识别技能实现医护患协同管理最大限度延长内瘘使,,用寿命提升生活质量,日常监测内瘘功能1234晨起监测午间检查晚间评估透析日加强起床后首次触摸震颤这是一天中午休或活动后再次检查观察活动晚餐后或睡前进行当天最后一次透析当日除常规监测外透析前后,,,血压相对稳定的时刻便于对比观对内瘘的影响同时检查皮肤颜检查总结全天情况如有异常及都要仔细检查透析后尤其注意,,察用手指轻触吻合口近心端感色、温度观察有无肿胀或渗液时记录可用听诊器听诊血管杂震颤变化和穿刺点情况及时发现,,,受震颤强度和连续性音与平时对比并发症,重要提示何时需要立即就医:震颤突然减弱或完全消失•内瘘肢体出现剧烈疼痛、麻木或发凉•穿刺点出现红肿热痛伴有发热•,穿刺点渗血不止或形成大血肿•内瘘肢体突然肿胀明显•手指出现苍白、发绀或疼痛•生活中避免内瘘受压避免提重物穿宽松衣物内瘘侧手臂不提超过的重物避免肌肉收缩压迫血管购物、搬运物品等日常选择袖口宽松的衣服避免紧身衣物或弹力袖口压迫内瘘不在内瘘侧佩戴手表、5kg,,活动应使用对侧肢体或借助工具手镯等饰物冬季穿衣注意保暖但不紧束睡姿注意避免背包压迫睡觉时避免压迫内瘘侧肢体建议侧卧时内瘘肢体在上方不可将内瘘肢体垫在头不在内瘘侧肩膀背包或挎包避免背带压迫血管影响血流外出携带物品应使用对,,下或身下夜间如感觉震颤减弱应及时调整体位侧或双肩背包并注意调整松紧,温度适宜预防外伤避免内瘘肢体接触过热或过冷物体不用热水袋、冰袋直接接触内瘘部位洗手保护内瘘肢体避免磕碰、抓伤等外伤家务劳动时注意安全避免被利器划伤一,洗澡水温适中避免烫伤或冻伤旦受伤应及时正确处理必要时就医,,饮食与生活习惯建议控制体重增长透析间期体重增长应控制在干体重的以内体重增长过快会增加透析中低血压风险3-5%,进而影响内瘘血流合理控制液体摄入避免过度脱水,戒烟限酒吸烟会损伤血管内皮降低血管弹性增加内瘘狭窄和血栓风险建议完全戒烟适量饮酒,,或避免饮酒酒精会影响血压和凝血功能,稳定血压规律服用降压药维持血压在目标范围避免血压波动过大既要防止高血压损伤血管也要,,,防止低血压导致血栓形成均衡营养保证优质蛋白摄入提高血管修复能力适当补充维生素、等抗氧化营养素遵循肾病,C E饮食原则控制钾、磷摄入,良好的生活习惯是内瘘长期维护的基础控制体重、戒烟、稳定血压看似简单却对内瘘保,,护有着深远影响心理支持与患者教育疾病知识教育技能培训指导向患者及家属详细讲解内瘘的重要性、护理手把手教会患者自我监测震颤、观察内瘘情要点和注意事项使用通俗易懂的语言配合况的方法演示正确的握球锻炼技巧提供,图片、视频等教学工具确保患者理解并掌握书面护理指南和联系方式方便患者随时咨询,,同伴交流支持情绪支持疏导组织患者教育小组活动让成功管理内瘘的患,理解患者面对慢性疾病的焦虑、恐惧、抑郁者分享经验建立患者互助网络促进相互学,等负面情绪耐心倾听给予情感支持鼓励,习和鼓励增强患者自我管理的信心和动力患者表达感受帮助其建立积极的心态,护理工作不仅是技术操作更是人文关怀的体现关注患者身心健康提供全方位支持是优质护理的重要内涵,,,血液透析内瘘护理查房小结基础知识掌握内瘘解剖结构、适应症、禁忌症和成熟标准术后护理规范早期护理、促进成熟、日常维护和穿刺技术并发症管理预防血栓、血肿、感染、狭窄等常见并发症患者教育指导自我监测、生活管理和异常识别医护协作建立医护患协同管理模式延长内瘘寿命,持续改进不断学习新技术提升护理质量和患者满意度,动静脉内瘘护理是一项系统工程需要护理人员具备扎实的理论知识、娴熟的操作技能和高度的责任心通过规范化护理我们能够有效保护患者的生命线提高透析质量改善生活品质,,,,未来护理展望与技术创新超声监测技术普及新型固定材料智能化监测设备个性化护理方案床旁超声监测技术的推广应用使内研发更加安全、舒适的穿刺针固定,可穿戴设备和远程监测技术的发展基于患者年龄、疾病特点、血管条,瘘评估更加便捷精准通过定期超材料和方法新型医用胶粘剂、透实现内瘘功能的实时监控患者可件等因素制定个性化内瘘护理方案,声检查可早期发现狭窄、血栓等异气性敷料的应用减少皮肤过敏和损,,通过智能设备自动记录震颤、血流精准医疗理念的应用使护理措施更,常及时干预治疗显著提升内瘘使伤提升患者舒适度降低相关并发,,,,等数据异常时自动报警提高管理加科学有效提升患者生活质量和满,,,用寿命症发生率效率意度专业护理与人文关怀内瘘不仅是一条血管通路更是透析患者,生命的纽带每一次精心护理每一个细,90%节把控都凝聚着我们对生命的尊重和对,患者的关爱内瘘使用率作为血液透析护理团队我们肩负着守护患者规范护理可使内瘘成为首选通路,生命线的神圣使命让我们以精湛的技术、专业的知识和温暖的关怀为每一位透析患者,年提供优质的护理服务5+平均寿命良好维护可延长内瘘使用年限70%并发症降低科学管理显著减少并发症发生谢谢期待与大家共同守护血液透析患者的生命线感谢各位同仁的聆听与交流内瘘护理是一项需要持续学习和不断改进的工作让我们,携手努力为提升血液透析护理质量、改善患者生活品质而不懈奋斗,!。