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脑卒中专题培训课件第一章脑卒中概述:脑卒中定义缺血性卒中出血性卒中脑卒中又称中风,是由于脑部血管突然破裂或占所有卒中的70-80%,由脑血管阻塞导致,包占所有卒中的20-30%,由脑血管破裂出血导因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑括脑血栓形成和脑栓塞致,包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血组织损伤的一组疾病中国脑卒中数据震撼万万20016530%年新发患者年死亡人数复发率我国每年新发脑卒中患者约200万人,并呈现年轻每年因脑卒中死亡人数达165万,超过恶性肿瘤脑卒中复发率高达20%-30%,五年内复发风险极化趋势高脑卒中已超越恶性肿瘤,成为我国首位死因每12秒就有一人发生脑卒中,每21秒就有一人死于脑卒中脑卒中病因与危险因素不可控因素可控危险因素年龄:40岁以上发病率显著增加,每增加10岁发病风险翻倍高血压:最重要的危险因素,70%的卒中患者有高血压性别:男性发病率高于女性糖尿病:使卒中风险增加2-3倍家族史:有脑卒中家族史者风险增加心脏病:房颤、心肌梗死等增加栓塞风险遗传因素:某些基因变异增加卒中风险高血脂:加速动脉粥样硬化形成吸烟:使卒中风险增加2倍饮酒:过量饮酒显著增加出血性卒中风险肥胖:尤其是腹型肥胖缺乏运动:久坐不动的生活方式脑卒中临床表现面部F-Face面部不对称,一侧面部下垂,微笑时嘴角歪斜,无法露齿或吹口哨肢体A-Arm单侧肢体无力、麻木,无法抬起或维持抬起状态,持物掉落语言S-Speech言语不清、表达困难,说话含糊不清或无法理解他人语言时间T-Time立即拨打120急救电话,记录发病时间,争分夺秒送医时间就是大脑脑卒中发作后,每分钟约有190万个脑细胞死亡越早治疗,挽救的脑组织越多,预后越好黄金救治时间窗内的治疗可以显著降低致残率和死亡率Time isBrain-在缺血性卒中发作的第一个小时内,大脑每秒钟失去约32000个神经元第二章脑卒中急救流程:院前识别快速转运使用FAST法快速识别卒中症状,立即拨打120优先转运至有卒中救治能力的医院,通知医院做好准备急诊筛查启动治疗绿色通道接诊,快速完成初步评估和影像检查根据检查结果迅速启动溶栓或取栓治疗建立脑卒中绿色通道是缩短救治时间的关键从患者到达医院大门到完成CT检查应控制在10分钟内Door toCT,从到达医院到开始溶栓治疗应控制在60分钟内Door toNeedle中风120识别法:1看1张脸是否不对称;2查2只胳膊平行举起是否单侧无力;0聆听语言是否清晰如有任何症状突然发生,立刻拨打急救电话120脑卒中绿色通道优化实践上海蓝十字脑科医院经验分享01院前预警系统120急救中心与医院信息联动,提前通知急诊科和相关科室做好准备,启动绿色通道02多学科协作团队急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科等多学科无缝衔接,24小时待命03快速检查流程10分钟内完成头颅CT平扫,必要时立即进行CTA或CTP检查,同步完成血液化验04即时治疗决策影像科医生即时阅片,神经内科医生快速评估,60分钟内完成静脉溶栓或启动取栓手术通过流程优化,该院将DNTDoor toNeedle Time从平均90分钟缩短至45分钟,DPTDoor toPunctureTime缩短至90分钟,显著提高了救治成功率和患者预后急诊科关键操作要点溶栓禁忌症筛查12快速评估建立静脉通道•发病时间超过

4.5小时•CT显示颅内出血测量生命体征,进行NIHSS神经功能评分,询问发建立两路静脉通道,一路用于给药,一路备用于造•近期有重大手术或外伤病时间和用药史影剂注射•活动性内出血•血压过高185/110mmHg34•血糖异常

2.7或

22.2mmol/L抽血化验影像检查•凝血功能障碍快速完成血常规、凝血功能、生化、血糖等检紧急进行头颅CT平扫排除出血,必要时加做CTA查,为溶栓决策提供依据评估血管情况,CTP评估缺血半暗带5准备药物提前准备rt-PA溶栓药物,计算用药剂量,做好过敏试验准备时间管理至关重要,每个环节都要做到快速、准确、高效,确保患者在最短时间内获得最佳治疗急性缺血性卒中取栓技术最新进展直接动脉取栓先溶栓后取栓vs刘建民教授团队在《新英格兰医学杂志》NEJM发表的DIRECT-MT研究成果显示,对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者,直接进行机械取栓与先静脉溶栓后再取栓相比,在功能预后方面非劣效,且简化了治疗流程研究背景传统治疗策略是先进行静脉溶栓,如果效果不佳再进行机械取栓但这种桥接策略会延长治疗时间,增加出血风险研究结论对于大血管闭塞患者,直接取栓可以缩短治疗时间约30分钟,减少出血并发症,并获得与桥接治疗相当的功能预后临床意义简化治疗流程,提高救治效率,尤其适用于转运距离较远、溶栓禁忌、或已在取栓中心就诊的患者,为临床决策提供了新选择这项研究成果改变了国际指南,为大血管闭塞性卒中的治疗提供了高级别循证医学证据,显著提升了我国在脑血管病领域的国际影响力取栓前后脑部影像对比分分22190%术前评分术后评分血管再通率NIHSS NIHSS患者神经功能严重受损神经功能几乎完全恢复成功恢复脑部血液供应机械取栓技术可以使约50-70%的大血管闭塞患者实现功能独立,显著改善预后取栓成功的关键在于:快速识别、及时转运、精准操作第三章脑卒中诊断流程:病史采集1详细询问发病时间、症状演变、既往病史、用药史,排除非血管性疾病如肿瘤、炎症等体格检查2全面神经系统查体,评估意识、瞳孔、肢体运动、感觉、共济、语言等功能影像检查3CT平扫鉴别缺血与出血,MRI更敏感发现早期缺血,CTA/MRA评估血管狭窄或闭塞评分NIHSS4标准化评估神经功能损伤程度,分值0-42分,指导治疗决策和预后判断病因分型5使用TOAST分型系统将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型、不明原因型制定方案6根据诊断结果、时间窗、患者情况制定个体化治疗方案缺血性脑卒中诊疗时间窗小时小时0-

4.56-24静脉溶栓黄金时间窗扩展时间窗使用rt-PA静脉溶栓治疗,是最有效的治疗方法时间通过影像学评估CTP或MRI,筛选出仍有缺血半暗带越早效果越好,每提前15分钟治疗可使更多患者获益的患者,可延长取栓时间窗至24小时1234小时不明时间窗0-6机械取栓标准时间窗醒后卒中处理对于大血管闭塞患者,可在6小时内进行机械取栓治疗,对于睡眠中发病、醒后发现症状的患者,使用MRI部分患者可延长至24小时DWI-FLAIR不匹配作为时间窗判断依据后循环卒中基底动脉闭塞由于病情危重、致死率高,时间窗可适当延长,部分病例可在发病24小时后仍可从取栓治疗中获益治疗决策应基于影像学评估和临床判断脑卒中治疗方案概览缺血性卒中治疗出血性卒中治疗支持治疗静脉溶栓保守治疗血压管理rt-PA•

4.5小时内首选•控制血压•缺血性:140/90•

0.9mg/kg剂量•降低颅内压•出血性:140/90•10%静推,90%静滴•止血药物•个体化调整•严密监测出血•预防并发症血糖控制机械取栓手术治疗•目标

7.8-10mmol/L•大血管闭塞适应症•开颅血肿清除术•避免低血糖•支架取栓器•微创穿刺引流体温管理•抽吸导管•去骨瓣减压•控制发热

37.5℃•联合技术•脑室外引流•亚低温治疗抗血小板治疗动脉瘤处理营养支持•阿司匹林•介入栓塞•早期肠内营养•氯吡格雷•开颅夹闭•吞咽评估•双抗治疗•支架辅助•鼻饲管放置第四章脑卒中护理要点:生命体征监测1急性期每15-30分钟监测一次血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度,记录24小时出入量神经功能观察2密切观察意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动度、语言表达,发现变化及时报告医生体位管理3溶栓后24小时内去枕平卧,之后抬高床头15-30度,每2小时翻身一次,保持肢体功能位预防并发症4预防肺炎雾化吸入、翻身拍背、深静脉血栓下肢按摩、弹力袜、早期活动、压疮气垫床、皮肤护理营养护理5吞咽功能评估,鼻饲或静脉营养,保证热量摄入2000-2500kcal/日,蛋白质

1.2-

1.5g/kg/日心理护理6评估患者情绪状态,提供情感支持,鼓励表达感受,增强康复信心,必要时心理咨询脑卒中患者护理查房实务全面护理评估意识评估运动功能使用GCS昏迷评分,评估睁眼反应、语言反应、运动反应,判断意识障碍评估肢体肌力0-5级,肌张力,关节活动度,平衡能力,步态分析程度语言功能吞咽功能评估语言理解、表达、命名、复述能力,区分运动性失语与感觉性失语洼田饮水试验,观察饮水呛咳情况,评估误吸风险,决定进食方式日常生活能力认知功能使用Barthel指数评估进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、评估定向力、记忆力、注意力、计算力、判断力,使用MMSE量表床椅转移、行走、上下楼梯能力翻身拍背技术要点:每2小时翻身一次,拍背时手呈空心掌,从下向上、从外向内拍击,每次10-15分钟,促进痰液排出,预防坠积性肺炎护理查房应详细记录患者病情变化,评估护理效果,及时调整护理计划家属教育包括:如何协助翻身、喂食技巧、康复锻炼方法、用药指导、急症识别等脑卒中康复护理早期功能锻炼与神经康复康复治疗应尽早开始,在生命体征平稳、病情不再进展后48小时即可启动早期康复可以促进神经功能重塑,预防并发症,缩短住院时间,改善长期预后床边活动期床上活动期床边坐起训练,坐站转移训练,站立平衡训练,步行器辅助行走良肢位摆放,被动关节活动,床上翻身训练,坐位平衡训练日常生活训练步行训练期进食、穿衣、洗漱、如厕等ADL训练,恢复生活自理能力平地行走训练,上下楼梯训练,户外行走训练,提高耐力和步速针灸理疗辅助康复针灸可以促进神经功能恢复,改善肢体运动和语言功能常用穴位包括:百会、风池、肩髃、曲池、手三里、环跳、阳陵泉、足三里等理疗方法包括:电针、艾灸、推拿按摩、经颅磁刺激TMS、经颅直流电刺激tDCS等康复期心理支持与生活指导同样重要帮助患者建立康复信心,设定合理康复目标,鼓励主动参与训练指导家属掌握护理技能,营造支持性家庭环境,促进社会功能恢复康复训练的力量康复不是奇迹,而是科学的累积每一次练习,每一分努力,都在重塑大脑的神经网络,帮助患者重新获得失去的功能80%65%50%早期康复获益率生活自理改善率回归工作比例发病后2周内开始康复的患者功能恢复更好系统康复训练可使65%患者恢复生活自理能力年轻患者通过康复训练可能重返工作岗位第五章脑卒中预防与健康教育:控制血压控制血糖目标140/90mmHg,高危人群130/80mmHg,糖尿病患者HbA1c7%,餐前血糖

4.4-规律服药,定期监测

7.0mmol/L,预防微血管并发症适度运动控制血脂每周150分钟中等强度运动,如快走、游泳、LDL-C

2.6mmol/L,高危患者

1.8mmol/L,骑车,循序渐进他汀类药物治疗合理饮食戒烟限酒低盐低脂,多吃蔬菜水果,控制体重,避免高热量食完全戒烟,男性每日饮酒25g,女性15g,避免过量物饮酒高危人群筛查与干预是预防的关键建议40岁以上人群每年进行脑卒中风险评估,包括血压、血糖、血脂、心电图、颈动脉超声等检查对于高危人群,应加强健康教育,指导生活方式改变,必要时预防性用药脑卒中复发风险管理药物依从性的重要性脑卒中后二级预防用药包括抗血小板药物、降压药、降脂药、降糖药等规律服药可以降低复发风险50%以上,但实际依从性仅60%左右抗血小板治疗:阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日,部分患者需双抗治疗他汀类药物:阿托伐他汀20-40mg/晚,瑞舒伐他汀10-20mg/晚降压治疗:根据血压水平选择ACEI/ARB、CCB、利尿剂等抗凝治疗:房颤患者使用华法林或新型口服抗凝药定期随访与生活方式调整世界卒中日与公众科普世界卒中日宣传主题每年10月29日是世界卒中日,由世界卒中组织历年主题包括:关注脑卒中,立即行动、战胜WSO于2006年设立,旨在提高公众对脑卒中的卒中、预防脑卒中,从今天开始等,强调早期认识,强调预防、识别和治疗的重要性识别和快速救治科普策略通过媒体宣传、社区讲座、义诊活动、宣传手册、新媒体推广等多种形式,普及FAST识别法和120急救知识社区脑卒中防治活动案例健康讲座:邀请神经科专家讲解脑卒中预防知识,现场演示FAST识别法,发放科普资料免费筛查:测量血压、血糖、血脂,颈动脉超声检查,建立高危人群档案急救培训:培训社区居民和志愿者掌握基本急救技能,提高急救意识康复指导:组织卒中康复患者交流会,分享康复经验,提供心理支持新媒体宣传:制作科普视频、动画、H5互动页面,在社交平台广泛传播公众教育是降低脑卒中发病率和死亡率的重要措施提高公众识别卒中信号的能力,缩短院前延误时间,可以挽救更多生命和大脑案例分享成功救治急性脑卒中患者:岁男性大脑中动脉闭塞介入取栓术47010203发病情况院前急救急诊评估患者47岁,突发左侧肢体无力、言语不清2小时,既往有高家属识别卒中症状,立即拨打120,救护车20分钟到达现场,到院后5分钟完成初步评估,NIHSS评分22分,8分钟完成头血压病史,未规律服药途中通知医院启动绿色通道颅CT检查排除出血,CTA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞0405介入治疗术后恢复距发病

2.5小时启动介入手术,全麻下经股动脉穿刺,使用支架取栓器成功取出血栓,血管术后即刻NIHSS评分降至5分,24小时后降至1分,左侧肢体肌力恢复至5级,言语清晰,7天完全再通,手术用时45分钟后康复出院小时天

2.522→17发病到再通评分住院时间NIHSS远低于平均6小时,为最佳预后奠定基础从重度残疾恢复至几乎正常快速康复,减轻医疗负担这个案例的成功关键在于:家属识别及时、绿色通道顺畅、多学科协作高效、技术操作精准体现了时间就是大脑的理念,也证明了标准化流程的重要性脑卒中中心建设与多学科合作急诊科绿色通道,快速评估,影像检查院前急救120系统培训,快速识别转运,院前通知专科治疗溶栓取栓,手术治疗,重症监护随访管理定期复查,二级预防,健康教育康复科早期康复,功能训练,生活指导国家示范防治卒中中心标准硬件要求软件要求•独立卒中单元•多学科团队24小时待命•DSA介入手术室•标准化诊疗流程•神经重症监护室•DNT60分钟,DPT90分钟•24小时影像检查•年静脉溶栓量50例•24小时检验服务•年取栓量30例•持续质量改进体系脑卒中急救知识普及普通公众应知的急救步骤识别症状1使用FAST法快速识别:面部歪斜、手臂无力、言语不清,任何一项突然出现都要警惕立即呼救2第一时间拨打120急救电话,说清地址、症状、发病时间,不要犹豫不要等待保持安静3让患者平躺,头部偏向一侧防止呕吐物误吸,松开衣领,保持呼吸道通畅避免错误4不要给患者喝水或进食,不要随意搬动,不要自行用药,不要针刺放血等待救护5记录发病时间,准备好患者病历资料,陪同等待救护车,配合医护人员转运家庭成员应对突发卒中注意事项:保持冷静,不要慌乱;记录发病时间,这对治疗决策至关重要;不要试图自行开车送医,救护车配备专业设备和人员;提前通知医院可以节省宝贵时间;随身携带患者医保卡、病历等资料社区急救资源了解附近有卒中救治能力的医院,记录急救电话,参加社区急救培训,学习心肺复苏等基本技能有条件的社区可配置AED自动体外除颤器,培训志愿者急救队脑卒中护理中的常见问题与解决方案意识障碍吞咽困难挑战:患者昏迷或嗜睡,无法配合治疗和护理挑战:饮水进食呛咳,误吸风险高策略:保持呼吸道通畅,定时翻身拍背,预防坠积性肺炎和压疮;密切监测生命体征和瞳孔变化;使用策略:饮水试验评估吞咽功能;调整食物性状糊状、半流质;采用正确进食体位30-90度坐位;小口慢GCS评分动态评估意识水平;与患者说话刺激意识恢复咽,充分咀嚼;必要时鼻饲或静脉营养;吞咽功能训练大小便失禁抑郁焦虑挑战:括约肌功能障碍,影响患者尊严挑战:患者情绪低落,拒绝配合康复策略:定时排便训练;使用纸尿裤或留置尿管;保持皮肤清洁干燥;膀胱功能训练;盆底肌锻炼;心理支持,策略:倾听患者感受,提供情感支持;设定合理康复目标,看到进步;鼓励家属陪伴;必要时心理咨询或药维护患者尊严物治疗;组织病友交流活动肩手综合征认知障碍挑战:偏瘫侧肩关节疼痛、手肿胀挑战:记忆力下降,定向力障碍策略:良肢位摆放,避免患侧拖拉;被动关节活动,预防关节挛缩;局部理疗、按摩;必要时药物镇痛;早期策略:认知训练记忆、注意力、执行功能;使用提示卡、日历、时钟;建立规律作息;家属协助;药物改康复训练善认知必要时案例讨论与经验分享是提高护理水平的重要途径定期组织护理查房,分析疑难病例,总结成功经验,改进护理方案建立护理质量持续改进机制,不断提升护理质量脑卒中患者心理护理识别心理问题心理疏导方法脑卒中后抑郁PSD发生率高达30-50%,严重影响康复效果和生活质量常见心理问题包括:建立信任关系抑郁:情绪低落、兴趣减退、食欲下降、睡眠障碍、自责自罪、甚至有自杀念头真诚倾听,尊重患者感受,不评判不指责焦虑:过度担心病情和预后、紧张不安、坐立不安、心悸出汗提供情感支持愤怒:对疾病和残疾感到愤怒、易激惹、责怪他人否认:拒绝承认疾病、不配合治疗、过度乐观或悲观陪伴、鼓励、肯定进步,给予希望依赖:过度依赖他人、不愿尝试独立活动、害怕失败健康教育使用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表进行筛查,早期识别,及时干预讲解疾病知识,消除恐惧和误解目标设定制定合理康复目标,分步实现,增强信心家庭支持指导家属提供支持,营造温暖家庭氛围社会支持病友互助小组,分享经验,相互鼓励专业治疗必要时心理咨询或精神科药物治疗增强患者及家属信心,促进康复心理康复与躯体康复同等重要,积极乐观的心态是康复成功的关键给患者希望,陪伴他们走过最艰难的时刻脑卒中相关法律法规与伦理患者知情同意隐私保护溶栓和取栓治疗前,必须向患者或家属详细说明治疗的必要性、预期效果、可能风严格保护患者病情、诊疗信息,未经患者同意不得泄露病历资料妥善保管,防止险出血、血管损伤等、替代方案,获得书面知情同意急危重症情况下,可先抢救信息泄露在教学、科研、病例讨论中使用患者信息时,应隐去身份识别信息,或后补签,但需记录详细尊重患者自主决定权,不得强迫治疗获得患者同意医疗责任风险管理严格按照诊疗规范和操作流程进行治疗,做好医疗文书记录出现医疗差错或纠纷建立医疗风险预警机制,识别高风险环节溶栓出血、手术并发症等,制定应急预时,及时报告,妥善处理,配合调查购买医疗责任保险,降低风险案加强医患沟通,充分告知风险,获得理解和配合建立完善的不良事件报告和分析系统伦理困境与处理原则超时间窗溶栓:患者发病超过

4.5小时但强烈要求溶栓,需权衡利弊,充分告知风险,尊重患者选择,或通过影像学评估扩展时间窗放弃治疗:重度卒中患者预后差,家属要求放弃治疗,需评估患者真实意愿,提供姑息治疗,减轻痛苦,维护尊严资源分配:多个患者同时需要有限的介入手术资源,按照病情轻重缓急、获益可能性、先来后到等原则合理分配临床试验:邀请患者参加临床试验时,必须充分告知目的、方法、风险、权益保障,尊重自愿原则,不得强制或诱导遵循伦理原则:尊重患者自主权、有利无害、公正公平遇到伦理困境时,可咨询医院伦理委员会,集体讨论决策培训总结与未来展望人工智能辅助诊断AI快速识别影像学早期缺血征象,自动计算ASPECTS评分,预测预后,辅助医生决策机器人辅助手术介入机器人提高手术精准度,减少辐射暴露,远程手术支持基层医院干细胞治疗神经干细胞移植、间充质干细胞治疗,促进神经再生,改善功能预后精准医疗基因检测识别高危人群,个体化治疗方案,靶向药物研发远程医疗远程影像会诊,远程溶栓指导,提升基层救治能力,实现优质医疗资源下沉持续教育与团队能力建设脑卒中救治技术不断进步,新的指南和共识不断更新,医护人员需要持续学习,与时俱进建议:•定期参加专业培训和学术会议•建立质量持续改进体系•阅读最新文献和指南更新•分析救治数据,发现问题•开展多学科病例讨论•分享经验,互相学习•模拟演练提高应急能力•培养年轻人才,传承技术共同努力降低卒中负担,让更多患者得到及时有效的救治,减少致残和死亡,提高生活质量,为健康中国建设贡献力量!互动环节知识测验与答疑:快速抢答脑卒中识别与急救要点-问题问题12FAST识别法中的F代表什么如何检查静脉溶栓的黄金时间窗是多长最佳药物是什么问题问题34脑卒中绿色通道中,DNT时间应控制在多少分钟内列举三个脑卒中的可控危险因素问题问题56脑卒中患者康复训练应该何时开始患者突发脑卒中,家属可以做哪些事情哪些事情不能做现场答疑环节欢迎提出工作中遇到的实际问题和困惑,我们将一起讨论,共同寻找解决方案例如:•如何处理溶栓后出血并发症•偏瘫患者的康复训练具体怎么做•如何与患者家属进行有效沟通•基层医院如何建立卒中救治流程通过互动交流,巩固所学知识,提高实践能力,共同进步!谢谢聆听!让我们携手守护大脑健康争分夺秒挽救生命时间就是大脑,每一秒都关乎生命和预后用专业知识和精湛技术,让更多患者转危为安重塑未来通过康复和预防,帮助患者重拾健康,回归家庭和社会医者仁心,守护健康;知识赋能,技术领先;团队协作,患者至上让我们共同努力,降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率,为建设健康中国贡献力量!感谢各位的参与和聆听!希望通过本次培训,大家对脑卒中的识别、急救、诊疗、护理和预防有了更全面深入的了解让我们将所学知识应用到临床实践中,不断提高救治水平,为患者带来希望和健康!。