老年急危重症患者的营养支持与代谢管理

老年急危重症患者的营养支持与代谢管理演讲人2025-12-02目录壹贰叁肆伍陆柒持老引估老持老测老并老总与年言年策年与年发年结代急急略急管急症急与谢危危危理危防危展管重重重重治重望理症症症症症患患患患患者者者者者的的的的营营营营代养养养养谢支支评支监持01老年急危重症患者的营养支持与代谢管理老年急危重症患者的营养支持与代谢管理摘要老年急危重症患者因其生理功能衰退、合并症多、营养需求特殊，常面临营养不足、代谢紊乱等问题，严重影响预后本文从老年急危重症患者的营养评估、营养支持策略、代谢监测与管理、并发症防治等方面进行系统阐述，旨在为临床提供科学、规范的营养支持方案，改善患者临床结局---02引言引言老年急危重症患者（老年ICU患者）是指年龄≥65岁，因急性疾病或创伤导致生命体征不稳定、器官功能衰竭，需要密切监护和干预的患者这类患者常伴有营养不良、免疫功能低下、代谢紊乱等问题，进一步增加疾病负担和死亡风险因此，合理的营养支持与代谢管理是改善老年危重症患者预后的关键环节近年来，随着人口老龄化加剧，老年危重症患者数量显著增加，其营养支持的需求也日益凸显研究表明，老年危重症患者中约50%-70%存在营养不良，而营养支持不当可能导致感染风险增加、住院时间延长、死亡率上升因此，制定个体化的营养支持方案，并动态监测代谢状态，对于改善患者预后至关重要---03老年急危重症患者的营养评估营养风险筛查营养风险筛查是营养支持的首要步骤，常用的筛查工具包括营养风险筛查NRS2002（营养风险筛查2002）-适用于住院患者，通过评估年龄、体重变化、膳食摄入量、合并症、消耗状态等6项指标，总分≥3分提示存在营养风险-老年患者因基础疾病多，常存在隐性营养不良，需结合临床综合判断营养风险筛查MUST（营养不良通用筛查工具）-适用于社区和住院患者，通过体重丢失、摄入量不足、肌肉减少、合并症等4项指标进行评分，≥3分提示营养不良风险营养风险筛查主观全面营养评估（SGA）-通过患者主观感受、膳食摄入、体格检查、实验室指标等综合评估，适用于老年患者因认知障碍或吞咽困难难以客观评估的情况营养状况评估全面营养评估包括以下方面营养状况评估膳食摄入评估-通过7日膳食回顾、24小时膳食记账或经皮氮流失监测（PNT）评估能量与宏量营养素摄入量-老年患者常因咀嚼、吞咽困难、食欲下降导致摄入不足营养状况评估体格检查-体重指数（BMI）＜20kg/m²、低体重（体重下降＞10%）、肌肉量减少（握力下降、肱三头肌皮褶厚度降低）营养状况评估实验室指标-白蛋白（ALB）＜35g/L、前白蛋白（PA）＜250mg/L、转铁蛋白（TF）＜15mg/L提示营养不良-肌酸激酶（CK）升高提示肌肉分解营养状况评估代谢指标监测-血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）反映蛋白质分解；血糖、乳酸水平反映代谢状态营养状况评估影像学评估-腹部CT或超声评估内脏脂肪、肌肉量；双能X线吸收测定法（DXA）定量肌肉量---04老年急危重症患者的营养支持策略营养支持途径的选择根据患者病情、营养需求、消化功能选择合适的营养支持途径营养支持途径的选择肠内营养（EN）01-优势符合生理需求，并发症少，肠道屏障功能获益-适应症意识清醒、有吞咽功能、胃肠道功能允许的02患者-老年患者特点胃排空延迟、反流风险高，需选择小03容量、高渗透压的肠内营养剂，并逐渐增加喂养速度营养支持途径的选择肠外营养（TPN）-适应症肠梗阻、短肠综合征、严重吸收不良、肠内营养禁忌的患者-老年患者特点肝脏功能衰退，易发生胆汁淤积、脂代谢紊乱，需注意葡萄糖负荷控制，避免高脂高糖配方营养支持途径的选择混合营养支持-对于重症患者，早期肠内营养（≥5天）可降低感染风险，若肠内营养不足则补充肠外营养营养处方制定能量需求计算-常用Harris-Benedict方程或Mifflin-StJeor方程计算基础代谢率（BMR），结合活动系数（卧床为

1.0-

1.2）调整-老年患者因代谢率降低，需适当减少能量供给（如25-30kcal/kg d），避免过度喂养导致并发症营养处方制定宏量营养素比例-蛋白质

1.2-

1.5g/kg d，以支链氨基酸1（BCAA）为主，减少芳香族氨基酸供给-脂肪占总能量40%-50%，选择中链甘油三酯（MCT）为主的脂肪乳，减少长链脂肪酸摄2入-碳水化合物40%-50%，选择葡萄糖与胰岛3素协同控制血糖，避免高糖负荷营养处方制定电解质与维生素补充-老年患者常存在电解质紊乱（低钾、低钠、低钙），需动态监测血生化指标-维生素D、K、B族维生素缺乏常见，需补充复合维生素制剂营养支持实施要点早期启动-重症患者入院24-48小时内应开始营养支持，避免营养空窗期营养支持实施要点喂养方式-肠内营养初始以缓慢滴注（25-50ml/h）开始，逐渐增加至目标喂养量，避免过快导致腹胀、腹泻营养支持实施要点监测与调整-每日监测体重、出入量、血糖、电解质，每周评估营养状况，动态调整营养处方---05老年急危重症患者的代谢监测与管理高分解代谢状态评估老年危重症患者常处于高分解代谢状态，表现为高分解代谢状态评估蛋白质分解加速-血清肌酐、尿素氮升高，白蛋白下降高分解代谢状态评估脂肪动员增加-游离脂肪酸（FFA）升高，胰岛素抵抗高分解代谢状态评估碳水化合物代谢紊乱-高血糖、高乳酸血症，糖异生增强代谢监测指标动态监测-血糖（每4-6小时监测一次）、乳酸（每6-12小时监测一次）、电解质、血脂代谢监测指标代谢率评估-稳态代谢率（SSMV）计算通过间接calorimetry（呼吸仪）测定静息能量消耗（REE），结合营养摄入评估代谢平衡代谢管理策略血糖控制-目标血糖

6.1-

8.3mmol/L（老年患者可适当放宽至

8.3-

10.0mmol/L）-持续血糖监测（CGM）有助于动态调整胰岛素剂量代谢管理策略脂肪代谢管理-选择MCT脂肪乳，减少长链脂肪酸摄入，降低酮体生成风险代谢管理策略电解质紊乱防治-低钾监测血钾，必要时补充氯化钾；高钾避免高钾食物，必要时使用葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖治疗代谢管理策略炎症代谢调控-使用瘦素、脂联素等代谢调节剂，改善胰岛素敏感性---06老年急危重症患者营养支持并发症防治肠内营养并发症胃肠道并发症-腹胀、腹泻、恶心、呕吐，需调整喂养速度、温度、渗透压肠内营养并发症感染并发症-鼻肠管置入时间过长（＞5天）增加吸入性肺炎风险，需早期经口或经胃造瘘肠外营养并发症代谢性并发症-高血糖、高血脂、胆汁淤积、肝功能损害，需限制葡萄糖输入，使用鱼油脂肪乳肠外营养并发症感染并发症-导管相关血流感染（CRBSI），需严格无菌操作，定期更换导管肠外营养并发症肠外营养相关性胆汁淤积（PNALD）-高脂配方摄入导致胆汁分泌障碍，需减少脂肪乳剂量，补充熊去氧胆酸营养支持并发症的预防措施早期营养筛查与干预-入院48小时内完成营养评估，高危患者立即启动营养支持营养支持并发症的预防措施个体化营养处方-根据患者合并症（如糖尿病、肾病）调整配方，避免盲目高营养支持营养支持并发症的预防措施动态监测与调整-每日评估喂养耐受性，每周复查营养指标，及时调整方案---07总结与展望总结与展望老年急危重症患者的营养支持与代谢管理是一个动态、系统性的过程，涉及营养评估、途径选择、代谢监测、并发症防治等多个环节临床实践中，需结合患者具体情况，制定个体化营养方案，并动态调整以改善临床结局未来研究方向包括新型营养配方-开发针对老年患者的特殊配方，如富含支链氨基酸、中链脂肪酸、益生菌的肠内营养剂代谢调控技术-利用人工智能（AI）优化代谢率计算，精准调控血糖、血脂、电解质多学科协作-营养科、重症医学科、老年科、康复科等多学科协作，提升营养支持质量总而言之，老年急危重症患者的营养支持与代谢管理是改善患者预后的关键，需要临床医师、营养师、护士等团队成员的密切协作，不断优化支持策略，为老年危重症患者提供更科学、精准的治疗方案谢谢。