脓毒性休克的早期识别与评估要点

脓毒性休克的早期识别与评估要点演讲人2025-12-0201脓毒性休克的早期识别与评估要点脓毒性休克的早期识别与评估要点概述脓毒性休克（Sepsis-inducedShock）是感染性疾病进展过程中最严重的并发症之一，具有极高的发病率和死亡率作为临床医生，早期识别和及时评估脓毒性休克对于改善患者预后至关重要本文将从脓毒性休克的定义、临床表现、诊断标准、评估方法、治疗原则等方面进行系统阐述，旨在为临床工作者提供科学、实用的指导02脓毒性休克的基本概念与病理生理机制1脓毒性休克的定义脓毒性休克是指由感染引起的组织灌注不足导致的循环功能障碍状态，即使给予足够的液体复苏仍持续存在低血压根据美国感染病学会（IDSA）2016年的定义，脓毒性休克包括以下两个主要特征

①感染引起的疑似或确认感染；

②收缩压低于90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，且需要血管活性药物维持值得注意的是，脓毒性休克强调的是循环功能障碍，而不仅仅是低血压本身2脓毒性休克的病理生理机制脓毒性休克的发生是一个复杂的病理生理过程，涉及炎症反应、免疫失调、凝血紊乱和微循环障碍等多个环节具体机制包括2脓毒性休克的病理生理机制

2.1炎症反应失控在感染初期，机体通过释放炎症介质（如TNF-α、IL-1β等）来清除病原体但在某些情况下，炎症反应会失控，导致过度炎症反应（即细胞因子风暴），引起全身血管扩张、毛细血管渗漏和器官功能损害2脓毒性休克的病理生理机制

2.2微循环障碍脓毒性休克时，血管活性物质失衡导致微循环障碍一方面，血管扩张剂（如NO）过度释放引起外周血管扩张；另一方面，血管收缩剂（如ET-1）释放增加，导致心输出量下降和毛细血管前阻力升高2脓毒性休克的病理生理机制

2.3免疫功能失调脓毒性休克常伴有免疫功能失调，表现为淋巴细胞减少、细胞因子网络失衡和免疫抑制这种免疫失调不仅无法有效清除病原体，反而会加剧组织损伤和休克进程2脓毒性休克的病理生理机制

2.4凝血系统激活脓毒性休克时，凝血系统被激活，导致弥散性血管内凝血（DIC），进一步加剧微循环障碍和器官损伤3脓毒性休克的临床分期根据疾病进展速度，脓毒性休克可分为三个阶段3脓毒性休克的临床分期

3.1脓毒症前期感染发生但尚未出现休克，表现为体温升高、心率加快、呼吸急促等感染征象3脓毒性休克的临床分期

3.2脓毒性休克前期出现组织灌注不足的早期表现，如意识模糊、尿量减少、乳酸升高但血压仍正常3脓毒性休克的临床分期

3.3脓毒性休克明确出现低血压和循环功能障碍，需要血管活性药物维持03脓毒性休克的早期识别要点1临床表现

1.1感染征象

5.静脉导管相关感染穿刺部06位红肿、疼痛、脓液等

4.皮肤感染红肿、热痛、脓05性分泌物等

043.腹腔感染腹痛、发热、恶心、呕吐等

032.泌尿道感染尿频、尿急、尿痛、腰痛等

1.呼吸道感染咳嗽、咳痰、02呼吸困难、血氧饱和度下降等所有脓毒性休克患者均有感染01基础，需注意以下常见感染部位1临床表现

1.2循环功能障碍表现

1.低血压收缩

2.心动过速心

3.意识改变烦

4.组织灌注不足压90mmHg躁不安、意识模率≥90次/分征象或较基础值下降糊、谵妄甚至昏≥40mmHg迷1临床表现-皮肤湿冷、花斑纹-尿量减少（

0.5ml/kg/h）-毛细血管再充盈时间延长（2秒）-乳酸水平升高（2mmol/L）1临床表现

1.3氧合功能障碍

1.低氧血症PaO2/FiO2300mmHg

2.呼吸急促呼吸频率≥20次/分

3.高碳酸血症PaCO245mmHg2实验室检查-白细胞计数升高或降低（提示细菌或病毒感染）-中性粒细胞百分比升高（核左移）-血小板计数减少（提示凝血异常）2实验室检查

2.2生化检查

1.炎症指标-C反应蛋白（CRP）升高-肿瘤坏死因子-α（TNF-α）升高-白介素-6（IL-6）升高

2.组织灌注指标在右侧编辑区输入内容2实验室检查-血乳酸水平升高在右侧编辑区输入内容-血尿素氮（B UN）和肌酐（C r）升高

3.凝血功能-钠离子水平降低（提示细胞内液外渗）-凝血酶原时间（PT）延长在右侧编辑区输入内容-部分凝血活酶时间（APTT）延长-纤维蛋白原水平降低2实验室检查

2.3微生物学检查

1.血培养需在抗感染治疗前立即采集1血培养标本

2.体液培养根据感染部位采集相应标2本（如尿培养、痰培养、脓液培养等）

33.病原体检测PCR、快速抗原检测等3影像学检查-肺部感染（斑片状阴影、磨玻璃影）-心影增大（提示心功能不全）3影像学检查-腹腔积液-脓肿形成-导管通路异常04脓肿定位和范围--脓肿定位和范围-肾脏灌注评估-肺水肿评估05脓毒性休克的早期评估方法1SOFA评分系统SOFA（SequentialOrganFailureAssessment）评分是评估多器官功能障碍综合征（MODS）的重要工具，每个器官系统评分0-4分，总分0-24分脓毒性休克患者常伴有多个器官功能障碍，SOFA评分≥10分提示预后不良1SOFA评分系统

1.1SOFA评分具体标准

1.呼吸系统根据PaO2/FiO2比值评01分（0-4分）

2.心血管系统根据血压和需要血管活02性药物情况评分（0-4分）

3.肝功能根据胆红素水平评分（0-403分）

4.肾功能根据肌酐水平或尿量评分04（0-4分）

5.中枢神经系统根据格拉斯哥昏迷评05分（GCS）评分（0-4分）2qSOFA评分系统qSOFA（QuickSOFA）是SOFA评分的简化版，适用于床旁快速评估脓毒性患者病情严重程度，三个指标阳性即可提示高风险（1分/项）

1.意识状态GCS评分≤13分

2.呼吸频率≥22次/分

3.收缩压≤100mmHg3液体复苏评估

3.1液体复苏原则

1.早期液体复苏入院

2.液体剂量初始阶段

3.持续液体输注根据给予快速液体负荷（如后小时内给予液体复苏血压和尿量调整液体输20ml/kg生理盐水或乳入速度酸林格液）3液体复苏评估

3.2液体复苏反应评估

1.血压改善收缩压≥90mmHg且维持

2.尿量增加

0.5ml/kg/h

3.毛细血管再充盈时间缩短2秒

4.乳酸水平下降50%4心脏功能评估-心率增快-T波倒置-Q波异常（心肌损伤）-心功能评估（射血分数）-心室收缩功能-室间隔运动异常-舒张功能评估5微循环评估

5.1毛细血管再充盈时间正常2秒，延长提示组织灌注不足5微循环评估

5.2肢体温度差异足背动脉温度与股动脉温度差异2℃提示外周循环障碍-肢体血流评估-动脉搏动评估6免疫功能评估

6.1血清免疫球蛋白水平-IgG、IgA、IgM水平-补体成分C

3、C4水平6免疫功能评估

6.2淋巴细胞亚群分析-NK细胞计数-CD8+T细胞计数C-CD4+T细胞计数BA06脓毒性休克的治疗原则1感染控制

1.1病原学诊断

0102031.血培养需在抗感

2.体液培养根据感

3.分子生物学检测染治疗前立即采集染部位选择采样PCR、基因测序等1感染控制

1.2抗感染治疗

1.经验性治疗根据最常见的病01原体选择广谱抗生素

2.目标导向治疗获得培养结果02后调整抗生素

3.疗程通常7-14天，根据感染03部位和严重程度调整2液体复苏治疗

2.1初始液体复苏-快速静脉输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）-剂量20-30ml/kg2液体复苏治疗

2.2持续液体管理-根据血压、心率、尿量和中心静脉压调整输液速度-监测肺水肿和脑水肿风险-考虑胶体液使用（如白蛋白）3血管活性药物使用

3.1选择性药物

2.多巴胺低剂量

1.去甲肾上腺素

3.肾上腺素心（首选药物，选择脏骤停或对去甲5μg/kg/min）性激动α1受体肾上腺素反应不主要用于心脏支佳时使用持3血管活性药物使用

3.2剂量调整-监测心律和肾功能-避免过高剂量导致组织灌注不足C-根据血压和心率调整剂量BA4机械通气支持

4.1通气策略

3.PEEP设置根据

1.低潮气量6-氧合需求和肺损伤8ml/kg理想体重程度调整

0103022.高平台压30cmH2O4机械通气支持

4.2呼吸模式选择

1.ARDS患者ARDS网络指南推荐肺保护性通气

2.无ARDS患者支持性通气5体外生命支持-治疗难治性休克和急性肾损伤-常用模式CVVH、CVVHD-剂量根据患者情况调整-严重呼吸衰竭-顽固性休克-心脏骤停后支持6免疫调节治疗

6.1抗炎治疗

1.抗TNF-α抗体如英夫利西单抗（仅特定情况使用）

2.IL-1抑制剂如IL-1受体拮抗剂（研究阶段）6免疫调节治疗

6.2免疫激活治疗

1.免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白

2.胸腺肽增强细胞免疫功能7肾脏替代治疗-急性肾损伤（AKI）-持续低血压-电解质紊乱7肾脏替代治疗

7.2治疗模式

1.间歇性血液透析每日或隔日一次

2.连续性血液净化适用于危重患者8营养支持

8.1营养评估-BMI、血红蛋白、白蛋白-营养风险筛查（NRS2002）8营养支持

8.2营养途径

1.肠内营养首选，早期开始

2.肠外营养肠道功能障碍时使用9并发症防治-使用低分子肝素-肢体活动9并发症防治-肠道营养支持-定期翻身07抗生素调整--抗生素调整-感染源控制08脓毒性休克的预防与管理1感染预防

1.1院内感染防控

0102031.手卫生接触患者

2.隔离措施根据感

3.导管相关感染预防前后严格洗手染类型采取接触隔离、飞沫隔离等1感染预防-严格无菌操作-导管维护-定期拔管1感染预防

1.2社区感染预防

1.疫苗接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等

012.个人防护勤洗手、避免接触感染源

023.慢性病管理控制糖尿病、高血压等基础03疾病2早期识别与干预-免疫抑制者A BC-慢性-老年-婴幼病患者人儿2早期识别与干预

2.2早期预警指标

123451.体温异常

2.心率异常

3.呼吸异常

4.意识改变

5.白细胞异38℃或90次/分20次/分或常升高或36℃12次/分降低3多学科协作管理

3.1团队组成-重症医学科（ICU）医生3多学科协作管理-感染科医生-呼吸科医-肾内科医-营养科医-康复科医生生生生3多学科协作管理

3.2治疗流程

1.快速评估接诊

2.液体复苏初始

3.抗感染治疗经后小时内完成评估阶段快速液体负荷验性+目标导向

4.器官功能支持

5.感染源控制及根据需要提供呼吸、时清除感染灶循环、肾脏等支持4长期随访管理-定期复查-药物调整-康复指导09残疾评估-10心理支持--心理支持-再入院风险监测总结脓毒性休克是感染性疾病最严重的并发症之一，具有极高的死亡率和发病率早期识别和及时评估是改善患者预后的关键临床医生应熟悉脓毒性休克的定义、临床表现、诊断标准和评估方法，掌握科学的治疗原则和干预措施通过多学科协作、早期液体复苏、抗感染治疗、器官功能支持和感染源控制，可以显著改善脓毒性休克患者的预后同时，加强感染预防和长期随访管理，对于降低脓毒性休克的发病率和改善患者生活质量具有重要意义11脓毒性休克的中心思想重现与精炼概括脓毒性休克的中心思想重现与精炼概括脓毒性休克的核心在于感染引发的循环功能障碍，其本质是机体在感染应激下出现的一系列病理生理紊乱，包括炎症失控、微循环障碍、免疫功能失调和凝血系统激活早期识别的关键在于关注感染基础和循环功能障碍的早期征象，如低血压、心动过速、意识改变和组织灌注不足表现评估方法包括SOFA评分、qSOFA评分、液体复苏反应评估、心脏功能评估和微循环评估治疗原则涵盖感染控制、液体复苏、血管活性药物使用、机械通气支持、体外生命支持、免疫调节治疗、肾脏替代治疗和营养支持预防与管理方面，重点在于感染防控、早期识别与干预、多学科协作和长期随访通过系统性的早期识别、全面评估和规范治疗，可以显著改善脓毒性休克患者的预后，降低死亡率和并发症发生率谢谢。