重症患者营养支持：时机选择与实施方法

LOGO202X重症患者营养支持时机选择与实施方法演讲人2025-12-02目录壹贰叁肆伍陆柒择重础重营营营特营与症症养养养殊养实患患支支支患支施者者持持持者持方营营的的的的的法养养时实监营终支支机施测养止持持选方与支时的择法评持机时生估策机理略选基01重症患者营养支持时机选择与实施方法重症患者营养支持时机选择与实施方法引言重症监护病房（ICU）收治的患者往往处于高代谢、应激状态，常伴随营养不良、免疫功能下降、伤口愈合延迟及多器官功能障碍等问题因此，科学合理的营养支持是改善重症患者预后、降低病死率的关键措施之一然而，营养支持的时机选择、实施方法及个体化评估需严格遵循循证医学原则，避免盲目补充或延误治疗本文将从营养支持的生理基础、时机选择、实施方法、监测评估及常见并发症等方面展开系统阐述，以期为临床实践提供参考---02重症患者营养支持的生理基础重症状态下的代谢变化-微量元素紊乱锌、铜、硒等5微量元素需求量增加，但吸收能力下降重症患者（如脓毒症、多发伤、1大手术后患者）常处于应激状态，其代谢特征表现为-脂肪动员加速脂肪分解增加，4但氧化利用效率降低；-高分解代谢应激激素（如皮质醇、胰高血糖素）分泌增加，2导致蛋白质分解加速、肌肉萎-胰岛素抵抗胰岛素敏感性下缩；3降，葡萄糖利用减少，易发生高血糖；营养不良的危害12若不及时进行营养支持，重症患者可能发生-免疫抑制淋巴细胞减少、细胞因子失衡；34-肠道屏障功能破坏肠通透性增高，易引发肠-伤口愈合延迟创面感染风险增加；源性感染；因此，营养支持不仅是为了维持能量平衡，更56-多器官功能障碍肝、肾功能恶化风险上升是改善患者整体代谢状态、促进康复的重要手段7---03营养支持的时机选择营养风险筛查在启动营养支持前，需评估患者是否存在营养-NRS2002（营养风险1不良风险，常用筛查工筛查2002版）适用具包括2于住院患者，评分≥3分即建议营养支持；-主观全面营养评估-MUST（营养不良通（SNA）结合患者病用筛查工具）适用于43史、体征及实验室检查ICU患者，评分≥5分进行综合判断提示营养不良风险；营养支持的启动时机根据患者临床状况，营养支持时机可分为以下几种情况营养支持的启动时机早期营养支持（入院24-72小时内）适用于1-预计住院5天的重症2患者（如脓毒症、多发伤）；-高分解代谢状态（如D-二聚体3500ng/mL）；-已发生营养不良（BMI

18.5kg/m²，4早期营养支持可减少应或近期体重下降激性溃疡、感染等并发510%）症风险营养支持的启动时机延迟营养支持（入院3-5天后）STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5适用于-急性生理及慢性-肠功能基本正常-预计短期（5延迟营养支持可健康评估（如肠鸣音存在、天）可恢复经口避免不必要的肠（APACHE）评无腹胀）；进食的患者内营养并发症分低（15分）且无急性代谢紊乱的患者；营养支持的启动时机肠外营养（TPN）的指征010203当肠内营养不可行或不-肠梗阻；-短肠综合征；足时，需考虑肠外营养0405-严重胰腺炎（伴肠麻-长期禁食（7天）痹）；动态调整营养支持策略营养支持需根据患者临床进展动态调整，1-病情好转时逐步例如2减少肠外营养，过渡至肠内营养；-代谢紊乱时调整糖脂比例（如增加脂3肪供能比例）；-感染控制后增加4蛋白质供给（如

0.8----

51.2g/kg/d）04营养支持的实施方法肠内营养（EN）肠内营养是首选的喂养方式，可通过鼻胃管、鼻肠管或胃造口/空肠造口实施肠内营养（EN）喂养途径的选择-短期（1周）首选-长期（4周）考虑鼻胃管；胃/空肠造口-胃排空障碍（如糖尿病、老年人）改用鼻肠管；肠内营养（EN）喂养方案的制定-初始阶段低浓度（如5%葡萄糖+10%氨基酸）01缓慢滴注（如20kcal/h）；-逐渐加量每2-4小时增加10-20kcal/h，直02至目标喂养量（如

1.5-

2.0kcal/kg/d）；-肠内添加剂可加入谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、03益生元等，改善肠道功能肠内营养（EN）并发症预防与处理010203-误吸风险抬高床头-腹泻减少渗透压-肠梗阻监测腹部症30，避免经鼻胃管喂（如使用水解蛋白配状，必要时暂停喂养食；方）；肠外营养（TPN）当肠内营养不可行时，需通过中心静脉或周围静脉实施TPN肠外营养（TPN）营养液组成-非蛋白质热量（NPC）糖-氨基酸按

0.8-

1.2g/kg/dA B脂比6:4或7:3，避免高糖（易计算，可添加支链氨基酸诱发高血糖）；（BCAA）；-脂肪乳剂中长链脂肪乳-电解质与维生素根据血生C D（C8-C10）优先，减少代谢化结果补充负担；肠外营养（TPN）静脉通路选择-短期（2周）外周静脉（上臂或前臂）；-长期（2周）中心静脉（颈内静脉或股静脉）肠外营养（TPN）并发症监测01-代谢性并发症高血糖（胰岛素调整）、高脂血症（减少脂肪乳）；02-感染性并发症中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）预防（消毒、敷料更换）；03-肝功能损害避免过量维生素K补充营养支持团队协作A CE-医生评估营养风险、-护士执行喂养操作、开具处方；观察并发症；---营养支持需多学科合-营养师制定个体化-康复科指导早期活作，包括方案、监测营养指标；动，促进肠道功能恢复FB D05营养支持的监测与评估临床指标-体重变化每周测量，增加

01010.5kg/d为理想；-白蛋白水平动态监测（如0202入院后每周复查）；-淋巴细胞计数反映免疫功0303能实验室指标0103-氮平衡计算每-血糖波动肠内日摄入氮量与尿氮02营养者每4小时监排泄量差值；测，TPN者每日监-前白蛋白反映测短期营养状况（3-5天周转率）；肠功能评估A C-粪便潜血监测肠道出血风险；-肠鸣音肠内营-腹部超声排除养前需确认存在；肠梗阻或腹腔积液B并发症管理-导管相关感染及时更换导管、使用抗生素预防-代谢性酸中毒调整糖脂比例，补充碳酸氢钠；-胆汁淤积减---少脂肪乳剂量或改用MCT；06特殊患者的营养支持策略脓毒症患者01-早期目标喂养入院24小时内开始（避免过度喂养）；-免疫营养增加谷氨酰胺（

0.3-

0.5g/kg/d）、ω-3脂肪02酸；03-血糖控制强化胰岛素治疗（目标180mg/dL）围手术期患者11-择期手术术前7-10天开始营养评估；-急诊手术术中补充葡萄糖（如6-28mg/kg/min）维持血糖；2-术后恢复肠内营养优先，逐步过渡3至口服3老年患者-低蛋白需求

0.6--易消化配方

0.8g/kg/d，减少纤维含量，避免肌肉过度避免腹胀；分解；-补充钙与维生素D预防骨---质疏松07营养支持的终止时机营养支持的终止时机营养支持应遵循“能肠内不肠外，能口服不鼻饲”原则，终止指征包括-患者恢复经口进食；-肠功能永久性丧失（需永久性肠造口）；-不可逆营养不良（如终末期肾病）---结语重症患者营养支持是一个动态、个体化的过程，需结合患者代谢状态、器官功能及临床进展进行综合决策科学合理的营养支持不仅能改善短期预后，还能降低长期并发症风险，促进患者康复未来，随着代谢组学、肠菌群研究的深入，营养支持将更加精准化、个体化，为重症患者带来更多获益营养支持的终止时机核心思想概括重症患者营养支持需把握“时机精准、方法个体、监测动态、团队协作”原则，以改善代谢紊乱、增强免疫功能、促进早日康复为目标，避免盲目补充或延误治疗，从而提升患者生存质量LOGO谢谢。